肱骨髁上骨折-郭振業(yè)

肱骨髁上骨折

(肱骨遠(yuǎn)端骨折)

山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科郭振業(yè)無論技術(shù)與內(nèi)植物多先進(jìn)，肱骨遠(yuǎn)端骨折仍舊面臨著挑戰(zhàn)。損傷常常包括關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，且很多發(fā)生在有骨質(zhì)疏松的老年患者身上。關(guān)節(jié)功能常常因?yàn)榻┲薄⑻弁春蜔o力而減弱。這種骨折愈合后很少有“正?！钡闹怅P(guān)節(jié)。

概述

肱骨髁上骨折

多見于兒童，男多于女、左多于右

骨折部位的形態(tài)結(jié)構(gòu)：力學(xué)上弱點(diǎn)

肱骨髁上的前傾角、攜帶角的臨床意義

認(rèn)識肘部的神經(jīng)血管關(guān)于骨折的預(yù)后肱骨髁上

肱骨髁上骨折

是骨密質(zhì)與骨松質(zhì)交界處是應(yīng)力弱點(diǎn)

形態(tài)上：由圓柱形轉(zhuǎn)變成三棱扁平形肱骨髁上骨折系指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方的骨折，以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30％-40％，好發(fā)年齡為5-12歲。肱骨髁上系指肱骨下端內(nèi)外兩髁之上2厘米松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨交界處。該處前后扁薄而內(nèi)外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長軸成25-40度的前傾角，這也與該處易發(fā)生斷裂有密切關(guān)系。松質(zhì)骨皮質(zhì)骨力學(xué)上的薄弱點(diǎn)

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折前傾角測量骨折整復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，影響屈肘的角度肱骨下端參與肘關(guān)節(jié)構(gòu)造，有兩個生理角度：a.與肱骨縱軸形成向前的前傾角：30度-50度。b.與前臂縱軸呈10度-15度的攜帶角。骨折移位可使此角改變而呈肘內(nèi)翻或肘外翻畸形。攜帶角男5~10o女10~15o

肱骨髁上骨折攜帶角攜帶角X線測量

肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻畸形攜帶角男5~10o女10~15o攜帶角骨折近端易損傷AV

肱骨髁上骨折肱動脈和正中神經(jīng)從肱二頭肌肌腱膜下通過，橈神經(jīng)通過肘窩前外方并分成深、淺兩支進(jìn)入前臂，故肱骨髁上骨折易受擠壓或被刺傷而合并血管、神經(jīng)損傷。病因病機(jī)多因間接暴力所致，如爬高墻、攀樹跌下等。分型1.伸直型骨折（90%）2.屈曲型骨折3.粉碎型骨折1.伸直型骨折在伸肘或微屈位跌倒，手掌先觸地，暴力自地面向上經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨髁部，將肱骨髁推向后上方，由上而下的重力將肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨質(zhì)薄弱處發(fā)生骨折，骨折線由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而遠(yuǎn)端向后上方移位，骨折處形成向前或成角畸形。根據(jù)骨折遠(yuǎn)端側(cè)方移位的方向，又分為尺偏型和側(cè)偏型。

易導(dǎo)致缺血性肌攣縮，損傷橈神經(jīng)及尺神經(jīng)。

肱骨髁上骨折病理分型（1）伸直型骨折將肱骨髁上推向后方伸直型移位機(jī)理尺偏移位橈偏移位骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位尺偏型

肱骨髁上骨折橈偏型骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位易出現(xiàn)肘內(nèi)翻2.屈曲型骨折若在屈肘位跌仆，肘后側(cè)先觸地，暴力從肘后側(cè)經(jīng)過尺骨鷹嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，則造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折線由后下方斜向前上方，骨折遠(yuǎn)端向前向上移位，骨折處向后成角。很少并發(fā)血管神經(jīng)損傷，根據(jù)移位可分為尺偏型和橈偏型。

肱骨髁上骨折病理分型（2）屈曲型骨折重力肘部先著地將肱骨髁上推向前方屈曲型移位機(jī)理3.粉碎型骨折因肱骨下端受到壓縮性的暴力所致。尺骨半月切跡向肱骨下端劈裂而分為內(nèi)、外髁兩片骨，故又稱為肱骨髁間骨折。

肱骨髁上骨折病理分型（3）粉碎型骨折垂直壓縮性暴力肱骨髁間T型骨折臨床表現(xiàn)無移位骨折者，肘部可有腫脹、疼痛，肱骨髁上處有環(huán)形壓痛，肘關(guān)節(jié)活動功能障礙。有移位骨折，肘部疼痛、腫脹較明顯，甚至出現(xiàn)張力性水皰，肱骨髁上處有骨擦音、異?；顒雍突?。伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形樣畸形，但肘后肱骨內(nèi)、外髁和尺骨鷹嘴三點(diǎn)關(guān)系仍保持正常，這一點(diǎn)與肘關(guān)節(jié)脫位相鑒別。

肱骨髁上骨折診斷要點(diǎn)

受傷史X線照片：肘部正側(cè)位

5P征

一般癥狀及局部骨折征

特殊體征：“靴狀”畸形

并發(fā)癥：神經(jīng)損傷（正中及橈神經(jīng)）、血管損傷（橈動脈）、肘內(nèi)翻（多見）PainPulselessPallorParesthesiaParalysis劇烈疼痛橈動脈搏動消失皮膚蒼白感覺異常肌肉麻痹“5P征”靴狀畸形

肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)脫位區(qū)別伸肘屈肘正常的肘后三角

肱骨髁上骨折

神經(jīng)損傷并發(fā)癥橈神經(jīng)損傷垂腕手指感覺障礙區(qū)爪狀手正中神經(jīng)損傷

肱骨髁上骨折

血管損傷并發(fā)癥

Volkmann缺血性肌肉攣縮：

由于供血不足引起肌肉變性，形成疤痕攣縮從而影響手部功能。多見肱骨髁上骨折、橈尺雙骨折復(fù)位不當(dāng)，包扎過緊、肢體嚴(yán)重受擠壓。表現(xiàn)：早期----劇痛，橈動脈搏動消失，手指屈曲狀態(tài)，被動伸直手指疼痛加重，肢端腫、涼、紺、感覺遲鈍。晚期----“爪狀手”、“鏟狀手”畸形，前臂變細(xì)，旋前位，腕及手指屈曲固定狀態(tài)。Volkmann缺血性肌肉攣縮的治療：

處理方法：一旦診斷明確，應(yīng)緊急處理。早期：應(yīng)爭取時間改善患肢血運(yùn)，盡早去除外固定物或敷料，適當(dāng)伸直屈曲的關(guān)節(jié)，毫不顧惜骨折對位。如仍不能改善血運(yùn)時，則應(yīng)即刻行減壓及探查手術(shù)(應(yīng)力爭在本癥發(fā)生6～8小時內(nèi)施行)。術(shù)中敞開傷口不縫合。等肢體消腫后，再作上課二期或延期縫合。全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，注意壞死物質(zhì)吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎衰竭，給予相應(yīng)的治療。嚴(yán)禁抬高患肢和熱敷。晚期：以手術(shù)治療為主。應(yīng)根據(jù)損害時間、范圍和程度而定。6個月以前攣縮畸形尚未穩(wěn)定，此時可作功能鍛煉和功能支架固定。待畸形穩(wěn)定后(至少半年～1年后)，可行矯形及功能重建手術(shù)。酌情選擇：尺橈骨短縮、腕關(guān)節(jié)固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起點(diǎn)下移、瘢痕切除及肌腱延長和肌腱轉(zhuǎn)位等。還有神經(jīng)松解，如正中神經(jīng)和尺神經(jīng)同時無功能存在，可用尺神經(jīng)修復(fù)正中神經(jīng)。

肱骨髁上骨折并發(fā)癥肘內(nèi)翻畸形

肱骨髁上骨折肘內(nèi)翻：是常見的髁上骨折晚期畸形，發(fā)生率達(dá)30%，對肘內(nèi)翻發(fā)生的原因，有許多不同的解釋：如骨折時肱骨內(nèi)髁骺線發(fā)育不均衡;骨折遠(yuǎn)折段旋轉(zhuǎn)未矯正;或在復(fù)位后由于前臂的自然旋前位及與上臂形成一向內(nèi)側(cè)的夾角，又導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)移位;尺偏型骨折未能矯正，因尺偏發(fā)生率高，故要求對尺偏型骨折應(yīng)準(zhǔn)確復(fù)位或矯枉過正，使之輕度橈偏，在整復(fù)骨折復(fù)位后1周，拍X線正位片，根據(jù)骨痂在骨折端內(nèi)、外分布情況預(yù)測肘內(nèi)翻發(fā)生與否，若預(yù)知有肘內(nèi)翻發(fā)生，在充分麻醉下手法輕揉折骨矯正于伸直位固定，肘內(nèi)翻畸形并不影響肘關(guān)節(jié)的伸屈活動，但影響外觀及患者心理，畸形超過20°以上，傷后1～2年畸形穩(wěn)定則可行肱骨髁上外側(cè)楔形截骨術(shù)矯正。并發(fā)癥肘外翻：肘外翻很少發(fā)生，可見于肱骨外髁骨折復(fù)位不良病例，嚴(yán)重時引起尺神經(jīng)炎，應(yīng)及早行神經(jīng)前移或截骨矯正術(shù)。神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷較多見，橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷少見，主要因局部壓迫，牽扯或挫傷，斷裂者少見，隨著骨折整復(fù)大多數(shù)于傷后數(shù)周內(nèi)可自行恢復(fù)，若傷后8周仍無恢復(fù)，可考慮手術(shù)探查并作適當(dāng)處理。肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎：在功能恢復(fù)期，強(qiáng)力被動伸屈肘關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)大量骨化塊，致使關(guān)節(jié)又腫脹，主動屈伸活動逐漸減少，遇此種情況，應(yīng)立即停止被動牽拉關(guān)節(jié)，并應(yīng)制動數(shù)周，以后再重新開始主動練習(xí)關(guān)節(jié)屈伸活動，在兒童很少有手術(shù)切除增生骨性組織的必要。并發(fā)癥

肱骨髁上骨折治療方法

手法整復(fù)夾板外固定（臨床常用）

介紹伸直型整復(fù)病例

對粉碎性T或Y型骨折、腫脹（水泡）宜先骨牽引，消腫或穩(wěn)定后再作手法保守治療手術(shù)治療鋼板加螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定

肱骨髁上骨折張力性水泡

肱骨髁上骨折尺骨膺嘴骨牽引

肱骨髁上骨折手法整復(fù)過程

肱骨髁上骨折手法整復(fù)糾正重疊移位對抗?fàn)恳颊哐雠P，兩助手分別握住其上臂和前臂，做順勢拔伸牽引，糾正重疊移位。若遠(yuǎn)段旋前（或旋后），應(yīng)首先糾正旋轉(zhuǎn)移位，使前臂旋后（或旋前）。

肱骨髁上骨折手法整復(fù)糾正重疊、旋轉(zhuǎn)移位對抗?fàn)恳缓笮g(shù)者兩手分別握住骨折遠(yuǎn)近端，相對擠壓矯正側(cè)方移位。糾正側(cè)方移位要點(diǎn)：

牽引下用雙拇指推擠

肱骨髁上骨折手法整復(fù)糾正前后移位

要點(diǎn)：環(huán)抱近端，拇指頂壓遠(yuǎn)端，除除屈肘糾正上述移位后若整復(fù)伸直型骨折，則以兩拇指從肘后推按遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后提拉，并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，?？筛械焦钦蹚?fù)位的骨擦音。固定方法伸直型骨折復(fù)位后固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°——110°位置3周。夾板長度應(yīng)上達(dá)三角肌中部水平，內(nèi)外側(cè)夾板下達(dá)（或超過）肘關(guān)節(jié)，前側(cè)板下至肘橫紋，后側(cè)板遠(yuǎn)端呈向前弧形彎曲，并嵌有鋁釘，使最下一條布帶斜跨肘關(guān)節(jié)縛扎而不致滑脫；采用杉樹皮夾板固定時，最下一條布帶不能斜跨肘關(guān)節(jié)，而在肘下僅扎內(nèi)外側(cè)夾板。為防止骨折遠(yuǎn)端后移，可在尺骨鷹嘴后方加一梯形墊；為防止內(nèi)翻，可在骨折近端外側(cè)及遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)分別加塔形墊。夾縛后用頸腕帶懸吊。

肱骨髁上骨折固定伸直型固定后壓墊放置示意圖

肱骨髁上骨折固定四夾板固定

屈曲型骨折應(yīng)固定肘關(guān)節(jié)于屈曲40—60°位置1——2周，前后固定墊放置與伸直型骨折相反，以后逐漸屈曲至90°位置固定1---2周。如外固定后患肢出現(xiàn)血循環(huán)障礙，應(yīng)立即松解全部外固定，置肘關(guān)節(jié)于屈曲45°位置進(jìn)行觀察。手術(shù)治療1.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定2.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方法適應(yīng)癥1.手法復(fù)位失敗2.開放傷口，有污染可能3.神經(jīng)血管損傷4.骨不連，骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴(yán)重者，可行截骨術(shù)矯正。練功活動

固定期間多做握拳，腕關(guān)節(jié)屈伸等活動粉碎骨折于傷后一周在固定牽引下屈伸肘關(guān)節(jié)其它類型骨折在解除固定后進(jìn)行鍛煉預(yù)后伸直型骨折，早期換藥、調(diào)整夾板松緊度或護(hù)送患者拍x線片都不可使患肘伸直，避免再移位。屈曲型骨折，早期不可隨意做屈肘運(yùn)動。骨折固定后，密切關(guān)注末梢循環(huán)。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定出院指導(dǎo)：定期門診復(fù)查，堅(jiān)持功能鍛煉。不做劇烈活動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患者自主活動肘關(guān)節(jié)，但切忌家人用手給其強(qiáng)力扳拉活動，以防再損傷，使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)不佳。

肱骨