醫(yī)學(xué)課件心內(nèi)科值班

心內(nèi)科值班體征血壓脈搏心率心音雜音呼吸呼吸音啰音頸靜脈雙下肢浮腫常用的檢查心電圖心肌酶譜、cTn、D－dimer、電解質(zhì)、肝腎功能心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，對于心肌梗塞患者需行18導(dǎo)聯(lián)；心律失常最好有長導(dǎo)聯(lián)（II、V1）注意比較（例如胸痛時與正常時比較）注意動態(tài)隨訪（例如胸痛時，胸痛緩解后）標記時間心肌酶譜Mb：1－2h升高cTn：特異性較高，心肌損傷后2－4h才會升高，持續(xù)時間長

發(fā)熱/缺氧/腦血管意外/膽囊炎/腎功能不全/栓塞不能單純用cTnT升高診斷心肌梗塞CK-MB：2-4小時后升高，3天后恢復(fù)正常，在判斷再發(fā)心肌損傷意義大CK/CK-MB升高而cTnT正常，見于肌肉損傷、肝功損傷最好二者結(jié)合起來，注意動態(tài)隨訪

BNPBNP前體分解為BNP和NT-proBNP協(xié)助判斷心源性呼吸困難的生化指標

BNP＜100ug/ml心源性呼吸困難可能性小BNP＞400ug/ml有助診斷心源性呼吸困難半衰期短（22min）NT-proBNP缺陷比較多，通過腎臟代謝，受年齡影響比較大，還沒有明確的判斷范圍

D-二聚體鑒別急性胸痛D-二聚體小于0.5mg/l，基本可以排除肺栓塞在主動脈夾層中也有一定的意義，95%的主動脈夾層伴有D-二聚體的升高其他電解質(zhì)，尤其是血鉀，對于利尿劑的使用，心律失常的原因，及西地蘭和可達龍等抗心律失常藥物的應(yīng)用有意義

低血鉀是電復(fù)律的禁忌，慎用可達龍及西地蘭肝腎功能：心功能不全的患者，關(guān)系到利尿劑、ACEI、ARB和地高辛的使用冠狀動脈造影及PCI術(shù)前需了解糞OB、腎功能及凝血功能一般穿刺右側(cè)橈動脈或股動脈穿股動脈時，單純冠脈造影患者不留鞘管回病房，如果進行過介入治療或者血管內(nèi)超聲檢查的如果不放置閉合器留鞘回病房，術(shù)后觀察傷口、足背動脈6小時后拔鞘管，低分子肝素在拔鞘管后使用，拔鞘管后制動24小時冠脈造影及PCI后胸痛：癥狀、體征、心電圖

心電圖有ST段壓低、T波改變：遠端栓塞，給予靜脈使用硝酸酯類擴血管、加強抗血小板、加強抗凝，嗎啡鎮(zhèn)痛心電圖有ST段弓背抬高：支架內(nèi)血栓形成？考慮再次進導(dǎo)管室行造影心電圖沒有改變：注意行床旁心超排除心包積液冠脈造影及PCI后迷走反射：出汗、惡心、胸悶伴心率減慢、血壓下降建立靜脈通路，補液，給予阿托品靜推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超過2mg；迷走反射往往為一過性，在給予補液和使用阿托品后多數(shù)能緩解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表現(xiàn)為心率減慢

冠脈造影及PCI后腹痛：多數(shù)由于繃帶包扎導(dǎo)致脹氣，注意有無急腹癥體征（必要時三大常規(guī)/B超/腹部平片、CT）

注意想到有腹膜后血腫、臟器損傷、急性下壁心肌梗死可能血常規(guī)可以了解有無出血、炎癥；尿常規(guī)可以了解有無血尿（腎動脈栓塞／夾層）；糞ＯＢ了解有無腸道出血冠脈造影及PCI后休克：心源性休克／失血性休克，表現(xiàn)煩躁不安，惡心嘔吐，心率加快，四肢濕冷，脈搏細弱建立靜脈通路，補液（晶體液），多巴胺升壓觀察傷口有無出血（馬上壓迫），及時床旁心超了解有無心包填塞心源性休克原因：心包填塞／急性支架內(nèi)血栓形成，一定要行心電圖

永久起搏器植入術(shù)術(shù)前若非必需，暫時停用抗血小板藥物一般臥床48小時，沙袋壓迫，滲血明顯，給予換藥注意胸痛時鑒別有無氣胸（聽診/床旁片）術(shù)后復(fù)查胸片，一周拆線胸痛問診/體征/心電圖/必要時相關(guān)生化檢查心絞痛/心肌梗塞/肺動脈栓塞/主動脈夾層/消化系統(tǒng)呼吸困難鑒別非心源性呼吸困難：哮喘/肺氣腫/肺栓塞/氣胸慢性心功能不全急性失代償／還是急性心功能不全體征：１血壓：是否有低血壓；２頸靜脈是否怒張；３肺部是否有干、濕羅音；３心率、心律、有無奔馬律、有無雜音；４下肢是否水腫，臥床注意腰骶部馬上囑護士給予吸氧，建立靜脈通路，化驗血常規(guī)、腎功能電解質(zhì)、心肌酶譜、Ｄ-二聚體心電圖床旁胸片、心超急性左心衰處理吸氧體位利尿：速尿20-80mg/丁脲胺1-2mg/托拉塞米10-40mg；注意血鉀/血壓西地蘭：對于伴有快房顫效果好，未使用洋地黃類藥物，可予0.4mg加入NS20ml中靜推，平時服用洋地黃類藥物，可予0.2mg

低血鉀、腎功能不全慎用/10-30min起效嗎啡：3mg慢推，必要時15min再重復(fù)一次（呼吸性哮喘禁用/肺氣腫、高齡患者慎用）；血管擴張及正性肌力藥物：硝酸甘油/多巴胺/多巴酚丁胺洋地黃的使用未使用過的第一次可以給予NS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推，平時服用洋地黃類藥物的可予0.2mg一般24小時總量不超過1.2mg高齡、腎功能不全的患者減量低鉀慎用洋地黃類藥物使用的禁忌癥（HCM、AVB、AFandWPW）硝酸甘油小劑量擴張靜脈，大劑量擴張動脈，2-5min起效，持續(xù)5-10min從10ug/min開始，一般不超過200ug/min可以引起頭痛，老年人尤其合并使用利尿劑可出現(xiàn)暈厥，可以反射性心率加快禁忌：嚴重貧血，顱內(nèi)壓過高，二尖瓣/主動脈瓣狹窄引起的心功能不全，肥厚梗阻性心肌病心肌橋患者使用硝酸酯可加重缺血癥狀多巴胺/多巴酚丁胺多巴胺：＞10ug/kg/min收縮周圍動脈，心率加快明顯；在心功能不全一般使用中小劑量（0.5-5ug/kg/min）；主要用于血壓降低的患者（60-120mg）多巴酚丁胺：一般2.5-10ug/kg/min，會加快心率（80-160mg）其他用藥喘定/激素：伴有哮鳴音注意血氣分析，必要時面罩輔助通氣糾正缺氧，糾正酸中毒心悸心電圖快早搏：注意電解質(zhì)，無器質(zhì)性心臟病可不處理陣發(fā)性室上速房顫/房撲/房速寬QRS波心動過速慢竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯其他：高血壓/心肌肥厚早搏一般情況下，房早/室早無需特殊處理，注意電解質(zhì)及有無急性病因（心肌炎/心肌損傷/藥物因素）頻發(fā)室早、多源性室早：無器質(zhì)性心臟病可用利多卡因，有器質(zhì)性心臟病可用可達龍陣發(fā)性室上速注意有無血流動力學(xué)異常/心動過緩/電解質(zhì)可先予刺激迷走反射藥物：NS20ml+心律平70mg；NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；后兩者不能用于旁道引起的室上速；亦可使用可達龍電復(fù)律快心室率房顫注意有無血流動力學(xué)異常/心動過緩/電解質(zhì)陣發(fā)性還是持續(xù)性明確的初次發(fā)作陣發(fā)性房顫予藥物轉(zhuǎn)復(fù)：NS20ml+心律平70mg；可達龍治療

房顫持續(xù)48小時不轉(zhuǎn)復(fù)，改為控制心室率

其他的一線用藥是主張控制心室率：NS20ml+西地蘭0.4mg；NS20ml+異搏定5mg；心律平的使用按教科書上講是不維持的一般是NS20ml+心律平70mg靜推，注意心率及心律必要時20min后可重復(fù)一次；有明顯的減慢心率減慢傳導(dǎo)的作用心臟器質(zhì)性疾病尤其是心功能不全時不主張使用可達龍靜脈使用低血鉀、QT間期延長慎用可以用于器質(zhì)性心臟病，起效慢，注意致心律失常副作用及心外副作用NS20ml+可達龍150mg靜脈推，然后1mg/min維持6小時，以后0.5mg/min，復(fù)發(fā)者追加150mg（250ml+450mg30ml/h，然后500ml+450mg30ml/h）第一天可達1000－1500mg，之后每日維持量不超過700mg，一般3－4天使用期間注意隨訪心電圖（QT間期）快心室率房撲注意有無血流動力學(xué)異常/心動過緩/電解質(zhì)轉(zhuǎn)律：心律平/可達龍控制心室率：西地蘭/異搏定/beta受體阻滯劑（洋地黃類控制房撲心室率效果差）持續(xù)超過48小時，給予控制心室率寬QRS波心動過速比較竇律時的心電圖在無法鑒別是室性還是室上性的情況下，按照室性心動過速處理可使用：利多卡因/心律平/可達龍靜脈使用利多卡因?qū)Ω]房結(jié)／房室結(jié)影響小用于無明顯器