醫(yī)學(xué)課件心律失常20

myocardialinfarctionofanteriorHR=53bpmP-P=2.8secondsP-P=2.1secondsAtrialtachycardiaAtrialfibrillationPrematureBeatVentricularArrestventricularFlutterVentricularFibrillationTdp(torsadedepointes)

心律失常

CardiacArrhythmia心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖竇房結(jié)房室結(jié)結(jié)間束希氏束左束右支浦肯野纖維網(wǎng)概念

是指心臟起博和傳導(dǎo)功能紊亂而發(fā)生的心臟節(jié)律、頻率或激動(dòng)順序異常。心律失常的分類(lèi)1．快速性心律失常

(Tachyarrhythmias)竇性異位

期前收縮

心動(dòng)過(guò)速房性交界性室性

撲動(dòng)和顫動(dòng)房性室性房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征2．緩慢性心律失常

(Bradyarrhythmias)竇性竇緩、竇停、竇房阻滯傳導(dǎo)阻滯房室--Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度心室內(nèi)---左、右束支阻滯逸搏與逸搏心律發(fā)生機(jī)制1、沖動(dòng)形成異常正常自律性異常自律性：病理狀況

無(wú)自律性的心肌細(xì)胞

異常自律性觸發(fā)激動(dòng)EAD（earlyafter-depolarization）

DAD（delayedafter-depolarization)EADPrematurebeat2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)途徑異常---房室旁道傳導(dǎo)延遲或阻滯---生理性，病理性傳導(dǎo)阻滯折返激動(dòng)（reentrantactivity)傳導(dǎo)不均一性單向阻滯通道傳導(dǎo)緩慢通道形成環(huán)路PSVTPVTNOQRScomplex形成環(huán)路單向阻滯通道(傳導(dǎo)不均一性傳導(dǎo)緩慢通道)心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速維持心律失常的診斷(Diagnosis)1.病史2.體格檢查3.心臟電生理檢查

心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖食道電生理心腔電生理動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)了解癥狀與心律失常的關(guān)系心律失常與日?；顒?dòng)關(guān)系及晝夜分布特點(diǎn)評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效評(píng)價(jià)心臟起搏器功能食管調(diào)搏（食管電生理）

Transesophagealelectrophysiologic

了解室上速發(fā)生機(jī)制鑒別室上速和室速確定病竇診斷終止室上速RAVHRACSsuperiorvenacavainferiorvenacavasubclavianvein心律失常的治療(Therapy)

1.

治療原則治療誘因與病因控制心率與恢復(fù)節(jié)律預(yù)防復(fù)發(fā)（藥物與非藥物）治療方法藥物治療

非藥物治療抗心律失常藥物分類(lèi)

類(lèi)別I類(lèi)II類(lèi)III類(lèi)IV類(lèi)

作用膜抑制作用,阻滯β受體阻斷鉀通道阻斷慢

方式阻斷快鈉通道鈣通道

動(dòng)作IaIbIc

電位延長(zhǎng)縮短不變不變延長(zhǎng)縮短主要心房希浦系統(tǒng)竇房結(jié)心房,房室結(jié)房室結(jié)

作用心室心室心室房室結(jié)希浦系統(tǒng),心室

部位旁路旁路

代表奎尼利多普羅普萘洛爾胺碘酮維拉帕

藥物丁卡因帕酮索他洛爾米決奈達(dá)隆心律失常抑制試驗(yàn)

CardiacArrythmiaSuppressionTrial—————————————————氟(英)卡胺安慰劑(n=730）(n=725)__________________________________

平均治療天293300心律失常死亡33(4.5%)9(1.2%)

總死亡56(7.7%)22(3.0%)_____________________________Dr.Wyse

陳舊性心肌梗死+頻發(fā)室搏(

30次/h)NEnglJMed1991;324:781

V類(lèi)VI類(lèi)

洋地黃類(lèi)其它減低心房肌的動(dòng)作電位

ATP減慢心房肌細(xì)胞開(kāi)放IK

0相上升速度縮短旁路ERP增快其傳導(dǎo)阻滯Na/K泵

毛花甙丙

抗緩慢心律失常

β1腎上腺素能受體興奮劑

異丙腎抗膽堿藥(阻斷M膽堿)

阿托品

2.

非藥物治療

刺激迷走神經(jīng)的方法-----治療室上速食道調(diào)搏----治療室上速

電復(fù)律----治療快速心律失常

射頻消融術(shù)----治療快速心律失常

人工心臟起搏器----治療緩慢及快速心律失常常見(jiàn)心律失常的

診斷與治療

Diagnosisandtreatmentofarrhythmia正常竇性心律

NormalsinusrhythmSinusarrhythmiaSinustachycardiaSinusbradycardia病態(tài)竇房結(jié)綜合征

SickSinusSyndrome

病因老年性退行性病變冠心病心肌炎心肌病

臨床表現(xiàn)

黑朦、乏力、暈厥(syncope)。合并心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)心悸、心絞痛。心電圖嚴(yán)重竇緩；竇性停搏(Sinusarrest)；竇房阻滯；心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征(Tachycardia-bradycardiasyndrome)其他檢查阿托品試驗(yàn)食管調(diào)搏治療

控制病因藥物阿托品、異丙腎上腺素心寶人工心臟起搏器TemporarypacingPermanentpacing脈沖發(fā)生器導(dǎo)線(xiàn)電極-心臟接觸面起搏系統(tǒng)

永久心臟起搏器植入術(shù)房性期前收縮

prematureatrialbeatPAB心房顫動(dòng)病因風(fēng)濕心臟病冠心病高血壓性心臟病甲亢心肌病縮窄性心包炎慢性肺部疾病孤立性房顫房顫分類(lèi)根據(jù)持續(xù)時(shí)間分類(lèi)：“三P”分類(lèi)1.陣發(fā)性（paroxysmal）：＜2-7天多＜24h可自行復(fù)律2.持續(xù)性（persistent）：＞48h多需藥物及電復(fù)律治療＜半年3.永久性（permanent）：多＞半年，長(zhǎng)期存在，無(wú)復(fù)律適應(yīng)癥，不能轉(zhuǎn)復(fù)急性和慢性AF房顫分類(lèi)----五型論

初診的房顫（FirstdiagnosisofAF)陣發(fā)性AF≤48h持續(xù)性AF>7d或需CV長(zhǎng)程持續(xù)性AF>1年永久性AF不再節(jié)律控制定義：為房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年，擬采用節(jié)律控制策略，即接受導(dǎo)管消融治療

ESC2010心房顫動(dòng)治療指南臨床表現(xiàn)

癥狀與心率相關(guān)

心悸、心絞痛、心力衰竭。體循環(huán)栓塞的表現(xiàn)。聽(tīng)診第一心音強(qiáng)弱不等、快慢不一、脈搏短絀治療策略抗凝治療率律控制上游治療房顫ESC2010心房顫動(dòng)治療指南1.抗凝策略2010ESC房顫指南抗栓治療原則

危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥2.急性期心室率控制目標(biāo)心率：80～100次/分病情比較穩(wěn)定者：口服β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)的鈣通道拮抗劑病情嚴(yán)重者：需要靜脈應(yīng)用維拉帕米或者美托洛爾來(lái)延緩房室結(jié)的傳導(dǎo)嚴(yán)重的左室功能減低者：應(yīng)用胺碘酮藥物選擇建議迅速控制心室率，可選用經(jīng)靜脈應(yīng)用維拉帕米，地爾硫卓或。當(dāng)房顫患者伴有充血性心力衰竭時(shí)，洋地黃可作為一線(xiàn)藥物有些患者可能需β受體阻滯劑，鈣拮抗劑和洋地黃類(lèi)聯(lián)合用藥。預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的房顫或任何引起血壓下降的房顫，立即施行電復(fù)律無(wú)電復(fù)律條件者可靜脈應(yīng)用胺碘酮NEnglJMed2010;362:1363-73室率控制無(wú)癥狀或輕微癥EHRA1-2級(jí)寬松室率控制癥狀明顯EHRA3-4級(jí)嚴(yán)格室率控制靜息<110次/分靜息60－80次/分中等量運(yùn)動(dòng)90－115次/分室率控制的目標(biāo)的更新2011年ACCF/AHA/HRS長(zhǎng)期心率控制藥物β受體阻滯劑非二氫吡啶類(lèi)藥物（維拉帕米或地爾硫卓）地高辛胺碘酮決奈達(dá)隆根據(jù)生活方式及潛在疾病情況選擇藥物房顫不活躍的生活方式活躍的生活方式相關(guān)疾病心功能不全無(wú)或有高血壓COPD洋地黃β受體阻滯劑維拉帕米地爾硫卓洋地黃β受體阻滯劑洋地黃維拉帕米地爾硫卓洋地黃選擇性β阻滯劑3.房顫轉(zhuǎn)復(fù)治療新發(fā)房顫（＜48小時(shí)）

是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病是否靜脈應(yīng)用胺碘酮靜脈應(yīng)用普羅帕酮RAO45°射頻消融術(shù)消融線(xiàn)路4.上游治療作為房顫一級(jí)預(yù)防的建議ACEI及ARB適用