糖尿病的診斷與治療2

糖尿病的診斷與治療內(nèi)容什么是糖尿??？糖尿病的發(fā)病機(jī)制是什么？如何對糖尿病進(jìn)行診斷？糖尿病教育徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上?？萍汲霭嫔?2010年5月:12.

是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病

慢性高血糖導(dǎo)致各種臟器，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長期損害、功能不全和衰竭糖尿病的定義臨床分型1型糖尿病(5%)疾病特點或類型β細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏2型糖尿病(>90%)胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷妊娠糖尿病是在妊娠期間被診斷的糖尿病特異型糖尿病胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學(xué)品所致糖尿病感染所致不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征中國2型糖尿病防治指南（2010年版）多數(shù)患者常無臨床自覺癥狀典型為“三多一少”不典型有：中國2型糖尿病防治指南(科普版）2009年陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學(xué)(第七版).人民衛(wèi)生出版社.搔癢視物不清饑餓疲倦皮膚干燥多尿多飲多食體重下降糖尿病的臨床表現(xiàn)：因高血糖所致的代謝紊亂癥候群糖尿病的危害：高血糖危象和低血糖昏迷所致的急性并發(fā)癥中國2型糖尿病防治指南2010年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）高血糖危象

糖尿病酮癥酸中毒

高血糖高滲綜合征低血糖糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L立即、快速測定血糖糖尿病的危害：慢性高血糖所致的各類慢性并發(fā)癥微血管視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變大血管心腦血管病變、下肢血管病變糖尿病足中國2型糖尿病防治指南2010年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因4中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2～4倍2糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).

2.KannelWB,etal.AmHeartJ.1990;120.3.GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.

4.MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).5.MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl1).眼心臟，冠脈循環(huán)腎腦和腦循環(huán)外周神經(jīng)系統(tǒng)下肢（外周血管疾?。┨悄虿∽懵圆l(fā)癥致死致殘率高YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.中國2型糖尿病防治指南2010年版我國糖尿病現(xiàn)狀：高患病率，低診斷率60.7%的糖尿病患者

未被診斷基層是防治糖尿病的主戰(zhàn)場政府指導(dǎo)：《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》部門協(xié)調(diào)、專家培訓(xùn)指導(dǎo)、媒體宣傳教育社區(qū)具體實施：糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化診治流程、建檔、管理和隨訪，提高血糖及心血管危險因素控制水平基層醫(yī)生是糖尿病防治的主力軍內(nèi)容什么是糖尿病？糖尿病的發(fā)病機(jī)制是什么？如何對糖尿病進(jìn)行診斷？糖尿病教育糖尿病的發(fā)病機(jī)制

遺傳與環(huán)境因素基因突變：多基因、單基因病毒感染、化學(xué)毒品；多食、少動，不健康生活方式胰島素絕對/相對缺乏肥胖……胰島β細(xì)胞破壞/功能缺陷免疫介導(dǎo)破壞胰島β細(xì)胞

β細(xì)胞數(shù)量、低出生體重、胰島淀粉樣變性、糖毒性、

脂毒性、腸促胰素（如GLP-1）分泌不足等葡萄糖攝取減少肝糖產(chǎn)生增加胰島素抵抗代謝異常阻礙胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)TNF-α、瘦素、抵抗素等細(xì)胞因子徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版).上海科學(xué)技術(shù)出版社,2010年5月;67-85,87-104.胰島素分泌缺陷和/或作用障礙以高血糖為特征王海燕主編.內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)出版社;1108.查錫良主編.生物化學(xué)(第7版);87-9.食物進(jìn)入口中，胃腸道吸收入血糖原合成（肌肉、肝臟）轉(zhuǎn)變成脂肪、非必須氨基酸等由尿液排出（血糖濃度＞180mg/dl時）轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)和其它單糖有氧氧化功能肝糖原分解進(jìn)入血液糖異生血糖的來源血糖的去路人體血糖的來龍去脈陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011年8月;1062-5.正常人胰島素與血糖的關(guān)系促進(jìn)脂肪酸合成血糖升高血糖下降始終保持血糖的動態(tài)平衡胰島素血糖促進(jìn)肝和肌糖原合成促進(jìn)葡萄糖氧化和代謝胰島素分泌減少胰島β細(xì)胞的胰島素分泌增加胰島素由胰島β細(xì)胞分泌胰腺許曼音主編.享受健康人生：糖尿病細(xì)說與圖解.上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2010年8月:2.胰島結(jié)構(gòu)胰島中的β細(xì)胞—

糖異生血糖下降糖原蛋白質(zhì)脂

肪

葡

萄

糖氨

基

酸游離脂肪酸（FFA）氧化分解—合成潘長玉主譯。Joslin糖尿病學(xué)(第14版),人民衛(wèi)生出版社.2007年5月:150.胰島素的生理作用胰島素是體內(nèi)唯一直接降低血糖的激素胰島素（mu/L）802508162408864時鐘時間（小時）進(jìn)餐葡萄糖(mmol/L)餐時胰島素葡萄糖基礎(chǔ)胰島素DuckworthWC.EndocrineRev1988;9:319-45.生理性的胰島素分泌模式糖負(fù)荷后胰島素分泌的雙時相許曼音主編.糖尿病學(xué)(第一版),上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004;64-5.第一時相：快速分泌相

細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右0204060801000306090第一時相第二時相時間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌早相（第一時相）胰島素分泌的生理意義晚相（第二時相）胰島素分泌意義持續(xù)高糖負(fù)荷下出現(xiàn)的第2個分泌高峰晚相分泌依賴于血糖水平升降潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社,2007年5月;114-48.↓餐后血糖升高幅度↓血糖升高持續(xù)時間(—)后期高胰島素血癥·減少肝糖輸出·激活外周組織攝取葡萄糖抑制胰高血糖素分泌減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放雙時相胰島素分泌的生理意義PolonskyKS,etal.NEnglJMed.1996;334:777-83.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am時間餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素

健康對照2型糖尿病患者胰島素分泌速率(pmol/min)糖尿病患者的胰島素分泌存在缺陷蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡肝臟葡萄糖利用障礙外周組織葡萄糖利用障礙高血糖與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系血糖滲透性利尿脂肪分解多尿，繼而口渴多飲乏力消瘦易饑多食胰島素分泌缺陷和/或作用障礙陸再英,鐘南山主編.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2007年10月:774.皮膚瘙癢、干燥內(nèi)容什么是糖尿病？糖尿病的發(fā)病機(jī)制是什么？如何對糖尿病進(jìn)行診斷？糖尿病教育#糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考WHO(1999)標(biāo)準(zhǔn)；血糖值為靜脈血漿葡萄糖值*高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)注：兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致高血糖是診斷糖尿病的重要依據(jù)中國2型糖尿病防治指南2010年版①隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L

+糖尿病癥狀*

②空腹血糖≥7.0mmol/L

③葡萄糖負(fù)荷后2h血糖

≥11.1mmol/L滿足一條，即可診斷糖尿病#若無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查明確診斷高血糖的檢測指標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）隨機(jī)血糖：一天中任何時間的血糖值空腹血糖：至少禁食過夜8h所測葡萄糖負(fù)荷后2h血糖：OGTT負(fù)荷后2h所測提供診斷依據(jù)空腹血糖餐后2h血糖：從吃第一口飯開始計時，2h后所測糖化血紅蛋白(HbA1C)：檢測時間無限定提供治療依據(jù)高血糖的檢測方法中國2型糖尿病防治指南2010年版中國2型糖尿病防治指南(基層版討論稿）1.血漿血糖是診斷糖尿病的依據(jù)，而尿糖檢測不能作為診斷依據(jù)2.指血血糖可監(jiān)測患者的血糖水平3.OGTT用于糖尿病和糖尿病前期的診斷OGTT,口服葡萄糖耐量試驗糖代謝分類

靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖負(fù)荷*后2h血糖(2hPPG)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受損(IFG)6.1～＜7.0＜7.8糖耐量減低(IGT）＜7.07.8～＜11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）中國2型糖尿病防治指南2010年版OGTT是診斷糖尿病及前期的重要方法糖代謝狀態(tài)的分類(WHO1999)*糖負(fù)荷指OGTT試驗中國2型糖尿病防治指南2010年版常用兩點法空腹8～10小時于晨7～9點間口服溶于300ml的75克無水葡萄糖粉，5分鐘內(nèi)飲完，在前臂的采血時間如下：時間(min)03060120OGTT試驗的方法注意事項血標(biāo)本盡早送檢前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7天試驗中不喝茶、咖啡，不吸煙，不劇烈運動OGTT,口服葡萄糖耐量試驗180無法測血糖時可采用進(jìn)行自我監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助控制目標(biāo)：陰性腎糖閾增高(如老年人)或降低(妊娠)時，沒有意義尿糖僅作為檢測血糖的補充中國2型糖尿病防治指南2010年版中國2型糖尿病防治指南2010年版

長期血糖控制最重要的評估指標(biāo)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一反映近2~3月體內(nèi)的平均血糖水平正常值4～6%，達(dá)標(biāo)值＜7%治療之初至少每3個月一次；治療達(dá)標(biāo)后可每6個月一次多數(shù)通過靜脈血糖測得，檢測時間無限定HbA1C的檢測和意義中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2011年版SMBG和CGMS的臨床意義血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險時；需調(diào)整下一餐胰島素劑量時餐前血糖空腹血糖已達(dá)標(biāo)，但HbA1C仍不達(dá)標(biāo)；需了解飲食和運動對血糖的影響時餐后2h血糖SMBG,自我血糖監(jiān)測;CGMS,動態(tài)血糖監(jiān)測懷疑夜間低血糖或清晨空腹高血糖時睡前和夜間（凌晨3點）血糖血糖波動大，低血糖頻發(fā)，需了解血糖波動幅度和漂移情況進(jìn)行CGMS，以指導(dǎo)臨床治療降糖治療路徑二甲雙胍是最強(qiáng)效的口服降糖藥2013年中國2型糖尿病防治指南（去安慰劑效應(yīng)后）降低HbA1c體重改變低血糖二甲雙胍1.0-1.5%降低無磺脲類1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加無格列奈類0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制劑0.5%降低無GLP-1受體激動劑0.8%降低無DPP-4抑制劑0.4-0.9%中性無傳統(tǒng)降糖藥新型降糖藥新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預(yù)混胰島素每日1-2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑內(nèi)容什么是糖尿?。刻悄虿〉陌l(fā)病機(jī)制是什么？如何對糖尿病進(jìn)行診斷？糖尿病教育中國居民膳食指南（2011年版）多樣化選擇，保證膳食平衡糖尿病飲食口訣牢記:先菜后飯,血糖減半,先飯后菜,血糖翻番;飯前喝湯,苗條健康,飯后喝湯,越喝越胖!食物交換份法凡能產(chǎn)生90千卡熱量的食物就稱作一個“食品交換份”谷薯類大米燒餅25g35g菜果類500g大白菜400g白蘿卜肉蛋類50g瘦豬肉80g對蝦油脂類10g花生油15g芝麻醬表1食品交換四大類（八小類）內(nèi)容和營養(yǎng)價值組別類別每份重量（克）熱量（千卡）蛋白質(zhì)（克）脂肪（克）碳水化合物（克）主要營養(yǎng)素一、谷薯組1.谷薯類25902.0-20.0碳水化合物膳食纖維二、菜果組2.蔬菜類3.水果類50020090905.01.0--17.021.0無機(jī)鹽維生素膳食纖維三、肉蛋組4.大豆類5.奶類6.肉蛋類25160509090909.05.09.04.05.06.04.06.0蛋白質(zhì)四、油脂組7.硬果類8.油脂類151090904.0-7.010.02.0-脂肪表2等值谷薯類食品交換表

每份谷薯類供蛋白質(zhì)2克，碳水化合物20克，熱量90千卡食品重量（克）食品重量（克）大米、小米、糯米、薏米25綠豆、紅豆、蕓豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉條、干蓮子25面粉、米粉、玉米面25油條、油餅、蘇打餅干25混合面25燒餅、烙餅、饅頭35燕麥片、莜麥面25咸面包、窩頭35蕎麥面、苦蕎面25生面條、魔芋生面條100各種掛面、龍須面25濕粉皮150通心粉25鮮玉米（1中個帶棒心）200表3等值蔬菜類食品交換表

每份蔬菜類供蛋白質(zhì)5克，碳水化合物17克，熱量90千卡食品重量(克)食品重量(克)大白菜、圓白菜、菠菜、油菜500白蘿卜、青椒、茭白、冬筍400韭菜、茴香、茼蒿500倭瓜、南瓜、菜花350芹菜、苤藍(lán)、萵苣筍、油菜苔500鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗250西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜500胡蘿卜200黃瓜、茄子、絲瓜500山藥、荸薺、藕、涼薯150芥藍(lán)菜、瓢兒菜、塌棵菜500茨菇、芋頭、百合100蕹菜、莧菜、龍須菜500毛豆、鮮豌豆70綠豆芽、鮮蘑、水浸海帶500表4等值肉蛋類食品交換表

每份肉蛋類供蛋白質(zhì)9克，脂肪6克，熱量90千卡食品重量(克)食品重量(克)熟火腿*、香腸*20雞蛋粉15肥瘦豬肉25雞蛋（1大個帶殼）60熟叉燒肉（無糖）*、午餐肉*35鴨蛋、松花（1大個帶殼）60熟醬牛肉*、熟醬鴨*、大肉腸35鵪鶉蛋（6個帶殼）60瘦豬、牛、羊肉50雞蛋清150帶骨排骨70帶魚80鴨肉、雞肉50草魚、鯉魚、甲魚、比目魚、大黃魚、鱔魚、黑鰱、鯽魚、對蝦、青蝦、鮮貝80鵝肉50蟹肉、水浸魷魚100兔肉100水浸海參350*熟肉制品的重量約為生肉的一半

表5等值大豆類食品交換表

每份大豆類供蛋白質(zhì)9克，脂肪4克，碳水化合物4克食品重量(克)食品重量(克)腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐（嫩豆腐）150大豆粉25豆?jié){（黃豆重量1份加水重量8份磨漿）400豆腐絲、豆腐干50油豆腐30表6等值奶類食品交換表

每份奶類供蛋白質(zhì)5克，脂肪5克，碳水化合物6克，熱量90千卡食品重量（克）食品重量（克）奶粉20

牛奶160脫脂奶粉25羊奶160乳酪（企司）