休克與血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持進(jìn)展

休克與血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持進(jìn)展早期復(fù)蘇

1患者確診感染性休克后第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)得早期目標(biāo)復(fù)蘇

2嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過(guò)程中,盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)但對(duì)應(yīng)得SCVO2與SVO2未到達(dá)70--65%時(shí),可輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積大于等于30%,同時(shí)或輸入多巴酚丁胺(最大劑量20微克/kg、Min)來(lái)達(dá)到目標(biāo)2應(yīng)用抗生素前進(jìn)行血培養(yǎng)

推薦在確認(rèn)膿毒性休克或者嚴(yán)重膿毒性癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)在一小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療推薦療程一般在7----10天,對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢,感染病灶沒有完全清除或者免疫系統(tǒng)缺陷患者,應(yīng)設(shè)當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間3液體療法推薦用天然/人工膠體或者晶體液體進(jìn)行液體復(fù)蘇對(duì)疑有血容量不足得患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始30分鐘內(nèi)至少要1000ml晶體液或者300---500膠體液,對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足得患者,須給與更快速度更大劑量得液體治療4血管加壓類藥物將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選得血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后盡快給藥)(ic)推薦不適用低劑量多巴胺作為腎保護(hù)藥物5糖皮質(zhì)激素對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可得松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感得患者6重組人類活化蛋白C(rhAPC)對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全,經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)得成年患者,如果沒有禁忌癥,建議接受rhAPC治療7血液制品使用推薦血紅蛋白低于7、0g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7、0---9、0g/dL8嚴(yán)重膿毒癥支持治療:機(jī)械通氣:1對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/ARDS患者,推薦將機(jī)械通氣VT設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg。2推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者得吸氣平臺(tái)壓,將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置<=30cmH2O3為盡可能降低平臺(tái)壓和VT,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(允許性高碳酸血癥)4保持半臥位(床頭抬高30--45度)95僅對(duì)符合下述條件得少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:

輕度呼衰血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定較舒適且易喚醒能自主咳痰和保護(hù)氣道主觀期望早日康復(fù)10血糖控制建議使用有效方案調(diào)整RI劑量,使血糖控制在150mg/dl以下1112大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流碳酸氫鹽治療對(duì)于低灌注致高乳酸血癥,PH>=7、15得患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用13預(yù)防深靜脈血栓形成1對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素,每日2--3次或每日低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓2對(duì)有肝素禁忌癥,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)14預(yù)防應(yīng)激性潰瘍推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致得消化道出血,但也要考慮胃內(nèi)PH值升高可能增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。15休克復(fù)蘇終點(diǎn)以往得觀點(diǎn)

血壓正常

心率下降

尿量恢復(fù)

四肢溫暖目前觀點(diǎn)

糾正組織缺氧

消除氧債16休克得治療改善心功能改善肺功能改善組織灌注(即組織得氧合功能)組織灌流得監(jiān)測(cè)17組織灌流得監(jiān)測(cè)血氧(DO2)氧消耗(VO2)動(dòng)脈血乳酸胃腸粘膜得PH值(phi)目前被認(rèn)為就是了解局部組識(shí)缺氧狀況得一種有效方法18氧和監(jiān)測(cè)就是血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)重要組成部分組織間液PO2取決于氧釋放DO2和氧消耗(VO2)之間平衡19氧釋放(Do2)指單位時(shí)間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送得氧量CO,SaO2和Hb就是DO2得三大影響因素。正常值為1000ml/min20氧消耗(VO2)就是指單位時(shí)間全身組織從循環(huán)系統(tǒng)中提取得氧量正常值為250ml/min正常情況下氧釋放(DO2)遠(yuǎn)大于VO2以滿足組織代謝需要21血乳酸正常值<1、5mmoL/L嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)組織缺氧讓乳酸生成增加22血乳酸升高得原因高血乳酸>2、0MMOL/L>5、0MMOL/L時(shí)常伴代酸原因

1乳酸生成過(guò)多

2乳酸清除不足23高乳酸時(shí)間(Lactime)乳酸大于2mmol/L得持續(xù)時(shí)間。積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸濃度就是更好得監(jiān)測(cè)指標(biāo)感染性休克血乳酸>4mmoL/L,死亡率達(dá)到80%乳酸可以作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后得指標(biāo)之一24血乳酸升高得危害性主要就是酸中毒得危害25肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)得血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)混合靜脈得血氧飽和度(SVO2)

就是反映組織攝取氧得良好指標(biāo)

正常值68---77%

不僅反映呼吸功能,氧和狀態(tài),也反映循環(huán)變化和組織得氧耗,就是組織氧利用得一個(gè)綜合標(biāo)志,與CO,SAO2,VO2和HB共四個(gè)因素有關(guān)26

為什么測(cè)定SVO2

就是組織氧合受到威脅得一個(gè)有代表性得早期指標(biāo)27SVO2<60%原因氧運(yùn)輸下降血紅蛋白降低動(dòng)脈氧飽和度降低心排量降低氧消耗增加28導(dǎo)致高SVO2得最常見原因膿毒血癥得組織灌注障礙29如何測(cè)定SVO2(混合靜脈得血氧飽和度)1經(jīng)血?dú)夥治鰞x2、用分光光度直接測(cè)定SVO23經(jīng)反射性分光光度測(cè)定法連續(xù)監(jiān)測(cè)30在以下情況時(shí)可能發(fā)生得重要改變SVO2超出60---80%得范圍SVO2在3到5分鐘內(nèi)變化幅度在10%31中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)SCVO2就是感染性休克復(fù)蘇得重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。反應(yīng)組織器官攝取氧得狀態(tài)SVO2和SCVO2有較好得相關(guān)性更加具有可操作性嚴(yán)重感染和感染性休克者,SVO2<70%提示病死率明顯增加32血管外肺水測(cè)定及臨床應(yīng)用血管外肺水(EVLW)EVLW簡(jiǎn)稱肺水正常3---7ml/kg>7ml/kg或>10ml/kg,提示EVLW升高33CVP/PAWP:不能反映肺水腫血管外廢水含量得指標(biāo)變化(EVLW)與胸腔內(nèi)血容量指數(shù)變化(ITBVI)有較好得相關(guān)性與CVP和pawp得變化無(wú)明顯相關(guān)預(yù)后指標(biāo)EVLW顯示與ARDS嚴(yán)重程度,機(jī)械通氣天數(shù),住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)34感染性休克得液體管理復(fù)蘇體液得選擇原則時(shí)刻考慮使用液體得目得就是缺什么補(bǔ)什么,按需補(bǔ)充通常要兼顧晶體及膠體得需求及比例羥乙基淀粉就是臨床常用得膠體之一,原有得羥乙基淀粉存在對(duì)凝血及腎功能得影響,限制了其在臨床復(fù)蘇得使用,隨著羥乙基淀粉得改進(jìn),HES130/0、4在容量復(fù)蘇中得使用價(jià)值顯著提高血漿絕不能作為容量復(fù)蘇得膠體選擇,其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子35晶體還就是膠體復(fù)蘇得目得就是為了保證循環(huán)必須得有效容量白蛋白不應(yīng)作為擴(kuò)容劑得首選HES:就是維持膠體滲透壓時(shí)間最長(zhǎng)得人工膠體36早期液體復(fù)蘇盡快積極體液復(fù)蘇,6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):

1

中心靜壓(CVP)8---12mmHg2

平均脈動(dòng)壓>65mmHg3

尿量>0、5ml/kg/h4

中心靜脈氧飽和度SCVO2>70%37若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)到8--