老年人骨質(zhì)疏松癥

老年人骨質(zhì)疏松癥骨骼構(gòu)造簡介成份:鈣及磷兩種礦物質(zhì)構(gòu)造:外層為皮質(zhì)骨中間為海綿枝狀骨細(xì)胞:造骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞骨質(zhì)中含鈣量30歲為最高峰2024/9/622024/9/63骨質(zhì)疏松癥定義1993年世界衛(wèi)生組織(WHO)定義：一種全身骨骼疾病，特征：骨量減少、骨組織的顯微結(jié)構(gòu)變差，造成骨骼脆弱，骨折危險性增高2000年美國國家衛(wèi)生研究院定義：一種骨骼疾病，特征:骨強度變差、骨折風(fēng)險增高；骨強度由骨密度和骨質(zhì)量決定2024/9/64臨床診斷50歲以下男性及停經(jīng)前女性不能單純以骨密度來診斷骨松骨密度T值＝(骨密度測量值–年輕女性的骨密度平均值)／標(biāo)準(zhǔn)骨松診斷以骨密度T值最低值為準(zhǔn)檢查部位：全髖部、股骨頸、腰椎(以上部位未能適用時，可測量橈骨遠(yuǎn)程三分之一部位)2024/9/65臨床診斷骨密度測量結(jié)果骨質(zhì)疏松程度T值>=-1正常-2.5<T值<-1骨質(zhì)缺乏(osteopenia)低骨量(lowbonemass)T值<=-2.5骨質(zhì)疏松癥T值<=25,且骨折嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥2024/9/66病理生理學(xué)骨再塑過程包括造骨細(xì)胞的骨形成作用與破骨細(xì)胞的骨吸收作用，兩者間息息相關(guān)且互相調(diào)節(jié)，造骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞相輔相成的功能，共同維持骨組織的動態(tài)平衡，一旦骨吸收超過骨形成，即會導(dǎo)致骨流失，最后引起骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥原發(fā)型停經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥續(xù)發(fā)型2024/9/67原發(fā)型骨質(zhì)疏松癥停經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(第一型骨質(zhì)疏松癥)老年性骨質(zhì)疏松癥(第二型骨質(zhì)疏松癥)時期停經(jīng)后15–20年間70歲以上女性、80歲以上男性，女性約為男性的2倍機制停經(jīng)后體內(nèi)雌性素量急遽減少，破骨細(xì)胞活性增強而吸收骨小梁，使骨小梁變細(xì)、斷折、數(shù)目減少、不連續(xù)，減弱骨強度造骨細(xì)胞功能衰退、鈣和維生素D攝取量不足、腸道吸收功能變差，導(dǎo)致骨合成減少，使骨皮質(zhì)與骨小梁同時受犯，致骨皮質(zhì)變粗松大孔，骨小梁消失，骨強度明顯減低癥狀停經(jīng)后骨量流失快速副甲狀腺功能降低尿液鈣排出增高副甲狀腺功能增進(jìn)尿液鈣量正常經(jīng)常骨折部位骨小梁含量較多部位的骨折(脊椎壓迫性骨折、腕部及髖部股骨轉(zhuǎn)子間骨折)多發(fā)性脊椎楔形骨折肱骨、脛骨、髖部的股骨頸骨折2024/9/68續(xù)發(fā)型骨質(zhì)疏松癥系由其他疾病引致骨流失所致服用類固醇、副甲狀腺機能亢進(jìn)、甲狀腺疾病、性腺機能低下、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病、肝臟疾病、糖尿病、吸煙、酗酒、臟器移植、骨折、腸道吸收不良等狀況所引起。類固醇最常引起骨質(zhì)疏松癥會減少腸道對鈣和磷的吸收，阻礙腎小管對鈣的再吸收，造成高鈣尿癥，加速骨流失，導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡并引發(fā)相關(guān)代償機制，增高副甲狀腺素分泌量，活化破骨細(xì)胞而增加骨吸收作用會抑制造骨細(xì)胞功能，阻礙骨合成；類固醇會降低雌性素和抑鈣素的作用，促進(jìn)骨吸收，最后引起骨質(zhì)疏松癥，并常引發(fā)脊椎、肋骨和髖部骨折。2024/9/69流行病學(xué)臺灣停經(jīng)后的婦女骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率約為25%，隨年紀(jì)增加機率也更增加!臺灣婦女骨質(zhì)疏松癥:--40-49歲:8%--60-69歲:12%~21%--80歲以上:25%~46%大約三分之一的臺灣婦女，在一生之中會發(fā)生一次脊柱體、髖關(guān)節(jié)或者腕關(guān)節(jié)的骨折，男性也有五分之一的風(fēng)險。2024/9/610流行病學(xué)臺灣65歲以上的婦女人口發(fā)生脊椎壓迫性骨折率約有20％(男性12.5%)大腿骨上端的骨折，活到八十歲的女性約十至十五％有過此處的骨折，男性則大約六至十％。因為骨質(zhì)疏松癥引起的髖部骨折:100~500,per100,000，第一年死亡率約15-22％，約等于乳癌3,4期的死亡率。一年之后的死亡率約為30％，死因大多是因為長期臥床而導(dǎo)致之感染（肺炎、尿道炎、皮膚感染等）。2024/9/611骨質(zhì)疏松癥之測量方法亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我評量表定量超音波(Quantitativeultrasound,QUS)雙能量X光吸收儀(Dualenergyx-rayabsorptiometry,DXA)2024/9/612亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我評量表2024/9/613骨質(zhì)疏松癥之測量方法-QUS及DXA定量超音波(QUS)雙能量X光吸收儀(DXA)測量部位足跟骨(calcanes含8090%海綿骨)、脛骨(tibia)腰椎、髖骨原理利用超音波來量測聲波在骨骼中傳遞之波速及波衰減已被提出作為一種非侵入式技術(shù)來評估骨質(zhì)疏松癥，超音波的量測可以測出骨質(zhì)的彈性和強度以兩種不同能量之X光為掃描受原理測部位，依背側(cè)骨骼和軟組織吸收的量及照射到的面積換算出骨密度值(g/cm2bonemineral

density,BMD)(輻射暴露劑量僅胸部X光的1/10)應(yīng)用1.一般篩檢用2.評估停經(jīng)女性或老年男性骨松性骨折的風(fēng)險1.預(yù)測骨折風(fēng)險2.評估治療反應(yīng)及效果3.診斷骨質(zhì)疏松癥的黃金標(biāo)準(zhǔn)2024/9/614雙能量X光吸收儀(DXA)2024/9/615危險因子種族：白人及亞洲人較黑人有較低之骨質(zhì)密度。生活型態(tài)：包括抽煙、酗酒、咖啡因過量、缺少運動、營養(yǎng)不良、攝取維生素Ｄ不足或低鈣高鹽飲食及蛋白質(zhì)不足或過量者。性別、年齡及體質(zhì)：女性因骨質(zhì)密度較男性低，又因停經(jīng)后骨質(zhì)大量流失，加上平均壽命較長，故女性患骨質(zhì)疏松癥為男性之６至８倍。此外年齡愈大、體型愈瘦小者，危險性也愈高。2024/9/616危險因子性腺功能不足：如早發(fā)性停經(jīng)者。遺傳體質(zhì)：有家族病史者。藥物：如利尿劑、抗癲癇藥、類固醇、甲狀腺素、四環(huán)素、肝素、化學(xué)療法。

2024/9/617預(yù)防骨質(zhì)疏松的十個建議多做載重，荷重的運動攝取適量鈣及維他命D避免過度節(jié)食不食用太咸含磷、蛋白質(zhì)、咖啡因過量的食物避免賀爾蒙不足避免會增加骨鈣吸收的藥物飲酒不過量不抽煙多運動以增加柔軟度及肌肉力量保持正確知識，改善身體的平衡度2024/9/618鈣及乳制品鈣質(zhì)是構(gòu)成骨骼的主要成分之一,可說是一種骨本,在年輕時就要開始貯存骨本,年老時要注意如何保本.鈣質(zhì)的攝取最好著重于天然食品補充,若飲食攝取不足,可考慮服用鈣片.飲食中鈣質(zhì)攝取量與骨礦物量/骨密度、減少骨質(zhì)流失具有正相關(guān)性飲食中較高的鈣質(zhì)攝取與較低的骨折危險性有關(guān)2024/9/619每天鈣質(zhì)建議攝取量2024/9/620食物的含鈣量2024/9/621鈣含量食物＜50麥、小米、玉米、稻米、面食、菜豆、馬鈴薯、苦瓜、茄仔、筍、蘿卜、辣椒、芋、胡瓜、甘薯、豆?jié){、牛肉、鴨肉、雞肉、蟹、豬肉、內(nèi)臟、鯉魚、魚丸、白帶魚、虱目魚、吳郭魚、蛙、九孔、柑、蘋果、葡萄、香蕉、楊桃、香瓜、梨、菠蘿、文旦、西瓜50-100紅豆、碗豆、蠶豆、花生米、瓜子、魚肉松、豆腐、蛋類、烏賊、蝦、蚵、魚翅100-200營養(yǎng)米(加鈣米)，杏仁、皇帝豆、芥藍(lán)菜、刀豆、毛豆、脫脂花生粉、豆干、臭豆腐、油豆腐、蛋黃、鮮奶、咸河蟹、鮑魚、香菇、刈菜、橄欖200-300黑豆、黃豆、豆皮、豆腐乳、豆豉、咸海蟹、蚵干、蛤蜊、莧菜、高麗菜干、木耳、紅茶、包種茶、健素300-400海藻、勿仔魚、九層塔、金針、黑糖＞400頭發(fā)菜、芝麻、豆枝、紫菜、田螺、小魚干、蝦米、干蝦仁、小魚、咸菜干2024/9/622除增加鈣質(zhì)攝取還需注意什么？均衡飲食避免過高蛋白質(zhì)減少鹽分?jǐn)z取充足維生素D及日照避免過量煙、酒適當(dāng)運動女性更年期補充賀爾蒙2024/9/623維生素D與鈣片一般鈣片的選擇:碳酸鈣,乳酸鈣,磷酸鈣檸檬酸鈣:價廉味美，不需胃酸活化吸收不會如碳酸鈣產(chǎn)生CO2引起胃脹，血中溶解度比產(chǎn)生結(jié)石的草酸塩高（也可能降低結(jié)石的機會）維生素D:足量維生素D攝取(每日至少800國際單位)優(yōu)點:幫助小腸對鈣的吸收缺點:避免過量一般人的維生素D是足夠的,除非有進(jìn)食不佳,胃口不好,少曬太陽或腎功能較差等問題2024/9/624防治骨松及骨折的藥物抗破骨或抗流失類藥物(抑制骨質(zhì)被吸收)包括鈣劑、維他命D、抑鈣素、雙磷酸鹽、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、性激素類、破骨細(xì)胞酵素抑制劑、RANKL單株抗體等促造骨或促骨生成類藥物(增加骨質(zhì)合成)副甲腺素混合型鍶鹽2024/9/625雙磷酸鹽類Alendronate(口服10mg一天一次、或70mg一周一次)Risedronate(口服5mg一天一次、35mg一周一次、或150mg每月一次)2019年循證醫(yī)學(xué)提到，對于停經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥合并有骨松癥骨折患者(續(xù)發(fā)性預(yù)防)，可有效預(yù)防及降低后續(xù)發(fā)生脊椎骨折、非脊椎骨折、髖骨骨折與腕骨骨折之風(fēng)險2024/9/626FOSAMAX借著抑制破骨細(xì)胞的活性，降低骨質(zhì)被吸收的量當(dāng)新骨質(zhì)形成的平均總量，大于被吸收的骨質(zhì)總量時……….…….只要持續(xù)以FOSAMAX治療，便能達(dá)到增加骨質(zhì)總量至正常值的效果FOSAMAX會選擇性的附著在骨質(zhì)吸收的部位雙磷酸鹽類（FOSAMAX，福善美）作用機轉(zhuǎn)

2024/9/627雙磷酸鹽類Zoledronicacid(5mg一年一次針劑型)Ibandronate(有口服2.5mg每日一次、口服150mg每月一次、針劑3mg每三個月一次)Etidronate(口服400mg一天一次，周期性的每三個月使用14天)2024/9/628雙磷酸鹽類類固醇引起的骨質(zhì)疏松癥(steroidinducedosteoporosis)：類固醇使用每天超過7.5mg劑量會增加臨床上骨松癥的風(fēng)險在2019年循證醫(yī)學(xué)中提到，雙磷酸鹽藥物能有效減低類固醇導(dǎo)致的骨質(zhì)流失，若與使用對照組的病人比較，雙磷酸鹽藥物能增加腰椎4.3%、股骨頸2.1%的骨密度2024/9/629荷爾蒙治療作用機轉(zhuǎn)：停經(jīng)后婦女因雌激素的缺乏導(dǎo)致骨密度快速的流失，通常在停經(jīng)后的5-7年，骨密度約減少15~30%因雌激素的缺乏導(dǎo)致蝕骨細(xì)胞活性的增加，且成骨細(xì)胞的活性減低，導(dǎo)致骨質(zhì)的吸收增加，雌激素可以抑制前驅(qū)蝕骨細(xì)胞分化成成熟的蝕骨細(xì)胞，以抑制骨質(zhì)的加速吸收對更年期婦女以雌激素及黃體素荷爾蒙治療可以有效預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥的第一線藥物以WHI大型雙盲臨床試驗分析可以證實以雌激素及黃體素療法經(jīng)過5.6年可以有效減少33%之髖關(guān)節(jié)骨折機會2024/9/630荷爾蒙治療最佳療效劑量為每日0.625mg的雌激素(Conjugatedestrogen，Premarin)或１至２mg的二氫基雌激素(17β-estradiol)或其他同效量之經(jīng)皮膚或經(jīng)陰道途徑使用之雌激素。同時并用黃體素(例如medroxyprogesteroneacetate，Provera每天2.5至5mg)2024/9/631荷爾蒙治療60歲以下HRT為減少脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折之發(fā)生風(fēng)險;60歲以上則不建議為第一線治療。荷爾蒙補充療法禁忌情況包含具子宮內(nèi)膜癌、乳癌、血栓癥等危險因子之更年期婦女。使用荷爾蒙療法超過5年其發(fā)生乳癌危險性會開始升高，對于較高齡之停經(jīng)婦女(＞65歲以上)心血管疾病之風(fēng)險亦會增加2024/9/632選擇性組織動情素活性調(diào)節(jié)劑(Tibolone)作用機轉(zhuǎn):是一合成類固醇荷爾蒙，其作用是在經(jīng)過肝臟與腸道代謝后，在不同酵素作用下產(chǎn)生之代謝產(chǎn)物在不同組織產(chǎn)生具雌激素類似體、雌激素擷抗劑與黃體素之作用在骨頭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及陰道具雌激素作用在乳房及子宮內(nèi)膜因雌激素作用被抑制及類黃體素的作用而無雌激素刺激作用因具有雌激素的效應(yīng)，對于骨密度有促進(jìn)增加的效果每天2.5mgTibolone可以減少脊椎骨折發(fā)生率，但會增加發(fā)生心血管疾病機會2024/9/633選擇性雌激素受體調(diào)控劑(Raloxifene)作用機轉(zhuǎn):：選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑是一非雌激素的藥物，但卻可和細(xì)胞內(nèi)的雌激素調(diào)節(jié)劑結(jié)合，而產(chǎn)生類雌激素或抗類雌激素的效果；大多數(shù)的選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑之所以能在不同組織產(chǎn)生類雌激素或抗類雌激素的效果每天使用一顆(60毫克)，可與飲食、維他命D和鈣片同時服用2024/9/634副甲狀腺素

(Parathyroidhormone)在人體的作用是調(diào)節(jié)鈣質(zhì)平衡，促進(jìn)骨代謝，增加腎臟對鈣的再吸收，并促進(jìn)小腸對鈣的吸收。副甲狀腺素對骨骼的作用，在于持續(xù)或間歇性作用模式。臨床上持續(xù)副甲狀腺素增加的情形，常見于副甲狀腺功能亢進(jìn)患者，會導(dǎo)致破骨細(xì)胞活力增加，加速骨質(zhì)疏松但間歇性每天給藥一次時，卻是造骨作用高于破骨作用，使骨生成代謝指標(biāo)上升，刺激小梁骨與皮質(zhì)骨形成新骨，改善骨骼顯微結(jié)構(gòu)、骨量及骨骼強度，因而降低骨折風(fēng)險。2024/9/635副甲狀腺素

(Parathyroidhormone)副甲狀腺素1-34;Teriparatide每日皮下注射，一次20μg是利用基因工程合成的人體副甲狀腺荷爾蒙美國與歐洲各國核準(zhǔn)用于治療更年期婦女及男性骨質(zhì)疏松癥高劑量長期使用teriparatide會增加骨肉瘤產(chǎn)生機會，不可用于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤或有惡性骨腫瘤病史的病患副甲狀腺素使用建議期限不超過24個月2024/9/636鍶(Strontiumranelate)鍶是同時具有抑制骨質(zhì)流失及增加骨質(zhì)生成的藥物。能夠增加骨質(zhì)生成的原因主要是刺激鈣離子感受器(Calciumsensingreceptor;CaSR)，活化前驅(qū)造骨細(xì)胞(Pre-osteoblast)生成更多的造骨細(xì)胞來增加骨質(zhì)生成另外在抑制骨質(zhì)流失的部分，主要是能增加蝕骨細(xì)胞抑制分子(Osteoprotegerin;OPG)的生成，進(jìn)而抑制破骨細(xì)胞的生成及其活性2024/9/637鍶(Strontiumranelate)每日一次，每次服用一包2g，加水成懸液劑后口服使用。必須與鈣、制酸劑、tetracycline、quinolone等抗生素或食物間隔2小時以上，以避免影響吸收在副作用方面發(fā)生腹瀉、惡心、頭痛、皮膚炎的不良反應(yīng)。應(yīng)避免使用于苯丙酮尿癥者、靜脈血栓性栓塞(VenousThromboembolism,VTE)之高危險群病人2024/9/638抑鈣激素(Calcitonin)鮭魚抑鈣激素，比人體本身的抑鈣激素強50倍，且容易被人體吸收，在治療骨質(zhì)疏松癥造成的骨折、疼痛時，具有療效與獨特的止痛效果目前有注射及鼻噴劑劑型，適應(yīng)癥為骨質(zhì)疏松癥、惡性疾病引起之高血鈣癥及變形性骨炎(Paget′sDisease)作用機轉(zhuǎn)：抑鈣激素藉由與蝕骨細(xì)胞表面的抑鈣激素受體結(jié)合，可逆性地抑制破骨細(xì)胞的活性，降低骨吸收作用，增加骨密度，同時藉由改善小梁骨的微結(jié)構(gòu)，降低骨松骨折風(fēng)險。此外，藉由鮭魚抑鈣激素于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑鈣激素受體結(jié)合，而達(dá)到止痛的作用2024/9/639細(xì)胞核kB受體活化因子配體抑制劑(RANKLInhibitor)骨再塑的細(xì)胞分化過程，細(xì)胞核kB受體活化因子(Rece