外科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

外科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案(一)醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)(二)監(jiān)測(cè)目標(biāo)1.法定傳染病報(bào)告率100%。3.完成政府指令性任務(wù)比例100%。4.入出院診斷符合率≥95%。5.手術(shù)前后診斷符合率≥90%。7.CT檢查陽性率≥60%。8.MRI檢查陽性率≥70%。13.急救物品完好率100%。16開展成分輸血比例≥85%。20.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年。27.住院病歷3日回收率100%。(二)建立外科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度2)每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過4)制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不3)有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品4)有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合三級(jí)醫(yī)院數(shù)量5)有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”,專人管理，有應(yīng)急預(yù)2)有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”,患者診療方案的制定3)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增4)建立“危重患者管理制度”,科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀5)建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”;3)治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治4)檢查與處理的適應(yīng)性(適應(yīng)癥、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等),醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目(CT,MRI,彩超等)與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作(介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等)項(xiàng)目與疾忌癥、配伍禁忌等),重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等),抗6)處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患2)死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或3)疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主員，在24小時(shí)內(nèi)完成。4)晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知(一)院級(jí)反饋(二)科級(jí)反饋科級(jí)質(zhì)控小組按照質(zhì)控辦要求的科室自查內(nèi)容對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)外科管理和醫(yī)療工作制度7.探視家屬必須遵守醫(yī)護(hù)人員的規(guī)定，不得隨意亂動(dòng)，注意保持室1.工作時(shí)間禁止會(huì)客(與醫(yī)療相關(guān)的事物除外),禁止在病房內(nèi)大聲放性出血(止血帶、加壓包扎);同時(shí)進(jìn)行一級(jí)監(jiān)測(cè)(CVP,(2)手術(shù)指征不甚明確，同樣應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室會(huì)診，同(1)病變損害太嚴(yán)重，難以逆轉(zhuǎn)。(2)病變相對(duì)較輕，逐漸穩(wěn)定。四、請(qǐng)示報(bào)告制度(一)接診病人的程序(二)外科日常工作程序(2)主任和護(hù)士長對(duì)上一班的治療和護(hù)理進(jìn)行簡單評(píng)述，安排下一(2)特殊檢查、治療、病情有變化時(shí)或醫(yī)囑有改動(dòng)時(shí)病程記錄要有(3)護(hù)理記錄要按要求詳細(xì)、連續(xù)、及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄，不允許更2.早會(huì)時(shí)間：每天早8.00---8.30;(1)夜班護(hù)士、醫(yī)生向白班工作人員交代前24小時(shí)病人的病情變化(5)學(xué)習(xí)上級(jí)有關(guān)文件；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑及特殊檢查，檢查病人的飲食情況，主動(dòng)征(一)醫(yī)生交班(1)對(duì)危重病人簡要會(huì)診討論；(3)責(zé)任醫(yī)生仔細(xì)查閱病例。(二)查房內(nèi)容(1)病人神志、瞳孔、生命體征血氧飽和度、精神、飲食、睡(2)各種管道護(hù)理情況：是否通暢、24小時(shí)引流量、顏色和性(3)護(hù)理方面存在的問題；(5)護(hù)理查房嚴(yán)格按相關(guān)制度進(jìn)行(不包括在早查房內(nèi)容中)。(1)對(duì)新入院病人在聽取交班后，對(duì)病人必須進(jìn)行必要的全身(2)對(duì)舊病人簡要檢查重點(diǎn)病變部位；(3)對(duì)舊病人在醫(yī)療、護(hù)理上存在的問題，提出整改意見，必(4)對(duì)查房結(jié)果進(jìn)行分析，明確診斷，制定治療方案及對(duì)預(yù)后(1)醫(yī)生介紹患者病情及治療方案，提出護(hù)理上需要注意的治(2)護(hù)士匯報(bào)每日監(jiān)測(cè)指標(biāo)及管道情況變化，提出護(hù)理上存在(3)醫(yī)護(hù)進(jìn)行討論，積極配合，協(xié)調(diào)、對(duì)存在的問題及時(shí)加以(2)護(hù)士向病人及家屬交代護(hù)理方案，護(hù)理上需要配合的問題，(3)醫(yī)護(hù)人員必須履行告知義務(wù)，尊重病人與家屬的知情權(quán)和人生權(quán)等合法權(quán)益，爭(zhēng)取病人及其家屬主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員積極配(4)對(duì)昏迷病人，開展按與清醒病人同等對(duì)待的人性化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員與家屬積極配合，進(jìn)行“喚醒療法”促使病2、醫(yī)生交班包括前24小時(shí)患者的病情變化(心血管、呼吸、理狀態(tài)的治療參數(shù)(機(jī)械的、生理的),下一步治療的建議與的醫(yī)療物品與病人的物品，目前病人的用藥情況(濃度、劑量、速度、給藥方法、途徑、禁忌)各種監(jiān)護(hù)與治療管路的注意事項(xiàng)、病人目前治療的各種參數(shù)(機(jī)械的、生理的)病(一)科內(nèi)會(huì)診制度(二)科間會(huì)診制度(三)院內(nèi)會(huì)診制度(1)經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及治療經(jīng)過。(3)參加會(huì)診的醫(yī)師發(fā)言。(四)院外會(huì)診制度行和每天至少1-2次向病人家屬解釋患者病情變化、診療方案調(diào)3.負(fù)責(zé)上班期間自己所管病人病情變化、處理，注意各項(xiàng)檢查結(jié)果夜班醫(yī)生崗位職責(zé)1.提前三十分鐘到達(dá)科室進(jìn)行床邊接班，掌握全病區(qū)病人的基本病2.負(fù)責(zé)夜班期間全病區(qū)病人的癥狀、體征、病情變化的觀察，作出相應(yīng)處理，注意各項(xiàng)檢查結(jié)果及時(shí)追蹤，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。并3.按照首診負(fù)責(zé)制度負(fù)責(zé)夜班期間病人的收治、搶救工作，根據(jù)病情需要和ICU危重病人會(huì)診制度要求及時(shí)完成會(huì)診、請(qǐng)示二線、上級(jí)醫(yī)師，按照會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師意見制定出搶救治療方4.負(fù)責(zé)夜班期間向病人家屬的病情解釋工作。5.作好次日晨交班的各項(xiàng)資料準(zhǔn)備工作，將夜間新收病人、原有病6.認(rèn)真完成值班記錄的書寫，對(duì)特殊病人應(yīng)寫交班記錄進(jìn)行交班。2、疑難病例討論：凡遇疑難病例(入院一周以上仍診斷不明或療3.根據(jù)藥品種類與性質(zhì)(如針劑，內(nèi)服，外用，劇毒藥等)分別放5.病人個(gè)人的貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)與姓名，單獨(dú)存放，核對(duì)后見醫(yī)6.毒麻藥品管理：(2)專醫(yī)生開醫(yī)囑、麻醉處方后，方可給患者使用，使用后保留空7.凡打碎損壞藥品均自費(fèi)賠償。5、一次性吸痰管用后放入1:1000含氯消毒液中浸泡，送焚燒爐膜換藥7天換藥一次，紗布換藥2天一次，如果輔料潮濕、移(4)每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液(1:1000含氯消毒液)浸泡，清洗后晾干。(5)病床每日清潔整理一次。1、由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主管護(hù)士協(xié)助管理，醫(yī)護(hù)人員均須按2、住院期間病人的醫(yī)療文件，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不4、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，主管醫(yī)師放在指(一)一般管理制度2.在護(hù)士長指導(dǎo)下，各類物資制定專人分工管理，每周核對(duì)，每日(二)器材管理制度1、支氣管鏡：具有總住院醫(yī)師以上資格的本科醫(yī)師可單獨(dú)操作；具有獨(dú)立值班資格的一線醫(yī)師，必須在上述醫(yī)師指導(dǎo)下，才能2、氣管插管和心導(dǎo)管：具有獨(dú)立值班資格的一線醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)3、深靜脈插管及其他有創(chuàng)操作：必須由具有獨(dú)立值班資格的一線二十五、醫(yī)療糾紛或事故處理程序的同時(shí)，及時(shí)向科主任和護(hù)士長匯報(bào)，爭(zhēng)取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效情醫(yī)療糾紛或事故處理途徑(3條):2、無效時(shí)，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請(qǐng)上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定；4)基本計(jì)算機(jī)知識(shí)13)傳染病法及傳染病申報(bào)手續(xù)2)氧輸送理論功能)4)循環(huán)衰竭機(jī)理(循環(huán)生理、血流動(dòng)力學(xué)、休克原理及分類、心衰原理及分類)6)心律紊亂原理11)感染、宿主與致病菌相互作用的理論12)免疫機(jī)制3.基本技能2)交流能力8)經(jīng)口氣管插管10)用麻醉機(jī)及呼吸氣囊作IPPB12)各種常規(guī)吸氧技術(shù)13)各種霧化吸入技術(shù)14)環(huán)甲膜穿刺15)解讀EKG16)電除顫、電轉(zhuǎn)復(fù)、經(jīng)皮起博17)中心靜脈置管19)用輸液泵和注射器泵21)作血?dú)?、血?2)導(dǎo)尿26)動(dòng)靜脈溶栓27)會(huì)解讀各種呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)波形和數(shù)據(jù)33)血液濾過，血液灌流34)人工降溫和冬眠6、實(shí)習(xí)人員必須積極參加政治學(xué)習(xí)和科室規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(包括小講課),無特殊情況未獲得科室主任或組長同意不得遲到7、實(shí)習(xí)人員在實(shí)習(xí)期間無重要原因一概不準(zhǔn)請(qǐng)假、如因事因病請(qǐng)假在2天以內(nèi)者，須經(jīng)實(shí)習(xí)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；在2天以上18、出科考核：出科前進(jìn)行理論和操作考試，及時(shí)完成實(shí)習(xí)鑒定，患者10大安全目標(biāo)的主要措施【目的】【主要措施】(一)健全與完善各科室(部門)患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采1.臨床科室2.手術(shù)室3.藥房4.血庫5.臨床實(shí)驗(yàn)室6.病理科7.醫(yī)學(xué)影像科8.理療科及針灸室9.供應(yīng)室10.特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查)11.其他科室等科室(部門)(二)實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家屬)溝通：在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家(三)完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施：2.手術(shù)(麻醉)與病房、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具(四)建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度“腕帶”,作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一【適用范圍】衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以有創(chuàng)(身體侵入)治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、【目的】【主要措施】1.高濃度電解質(zhì)制劑(包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉(五)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍(八)藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)(二)只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查(尤其是在超常規(guī)用藥情況下),事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。(三)在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)(包括醫(yī)技科室其它檢查)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄【適用范圍】【目的】【主要措施】(二)“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員(最佳設(shè)置“臨床檢驗(yàn)醫(yī)師”)能為臨床提供咨詢服務(wù)。(三)“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)(四)“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有(五)對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該患者的手術(shù)前討論(二)建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)示”,并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)成，所需必要的文件資料與物品(如：病歷、影像資料、術(shù)中藥等)均已備妥；【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理(二)操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌(三)器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械(器具、耗材)。(四)環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。(二)認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。(三)護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配比合理(開放床位與出勤護(hù)士比為1:0.4)?！具m用范圍】【目的】【主要措施】(一)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序(二)認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施(三)有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施【適用范圍】九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件【目的】【主要措施】(一)積極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)承辦的(二)醫(yī)院要積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事(三)醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非【適用范圍】【目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與【主要措施】(一)針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者(家屬)提供相關(guān)(二)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)(或有創(chuàng)性操作)前和藥物治療時(shí)。(三)教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告(四)公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途【適用范圍】體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械(材料/設(shè)備)不良事件報(bào)告制度二、報(bào)告并召回(如有必要)1、不良事件的報(bào)告程序(圖1)與要求工作日內(nèi)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》,報(bào)市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心。其中，死亡事件應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，同時(shí)通知生4)在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)采取措2、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況1)過生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限(有效質(zhì)保期)或重復(fù)使用一次2)療器械生產(chǎn)廠在技術(shù)文件中已標(biāo)明的可能產(chǎn)生的副作用或有3)用錯(cuò)誤造成的不良事件。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方誤使用。對(duì)于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無證產(chǎn)品用于臨床，也認(rèn)為是4)由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進(jìn)行的活動(dòng)造成一、及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》,按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用二、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明；其產(chǎn)生地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示三、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物不得取出。存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。六、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密；包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染七、醫(yī)院各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須先按類收集。2、血庫(檢驗(yàn)科)負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，確保3、血庫(檢驗(yàn)科)負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)存血液以及臨4、血庫(檢驗(yàn)科)對(duì)驗(yàn)收合格的血液，認(rèn)真做好入庫、登記、患者或家屬自行(包括異地)聯(lián)系血液及其他血液制品。特輸血申請(qǐng)單》,由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字蓋章后(夜間等情況除外)7、決定輸血治療前，經(jīng)治(值班)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家告血治療同意書》,《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。無家屬簽假日、休息等非工作時(shí)間報(bào)告總值)備案并記入病歷。8、輸血前應(yīng)按規(guī)定檢查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治(值班)醫(yī)師事前應(yīng)向患者和或家9、值班護(hù)士按醫(yī)囑嚴(yán)格查對(duì)后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽并注明科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)等后送交血庫。10、不允許護(hù)理工或患者及家屬等非醫(yī)護(hù)人員送檢血樣及取夜間搶救如科室人員不足可請(qǐng)總值班人員協(xié)助12、擇期手術(shù)應(yīng)至少提前一天，并于上午十點(diǎn)之前提交《臨床輸血申請(qǐng)單》及血樣，以便血庫備足所需血液及血液制品。13、擇期手術(shù)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)正確估算用血量，備足血源，防止血庫14、不允許將血樣及《臨床輸血申請(qǐng)單》暫交與患者家屬、待15、認(rèn)真執(zhí)行血液領(lǐng)發(fā)核對(duì)制度、輸血前后查對(duì)制度，并將輸16、出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告，在積極搶救的同時(shí)，做好包括核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄、受供者血型、血袋臨床主任醫(yī)師職責(zé)二、定期檢查并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理外科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案(一)醫(yī)療質(zhì)量安全目標(biāo)(二)監(jiān)測(cè)目標(biāo)1.法定傳染病報(bào)告率100%。3.完成政府指令性任務(wù)比例100%。4.入出院診斷符合率≥95%。5.手術(shù)前后診斷符合率≥90%。7.CT檢查陽性率≥60%。8.MRI檢查陽性率≥70%。13.急救物品完好率100%。16開展成分輸血比例≥85%。20.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年。27.住院病歷3日回收率100%。28.加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高患者的滿意度。(二)建立外科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度5)科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持6)每月召開1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過8)制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不8)有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品9)有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合三級(jí)醫(yī)院數(shù)量3、醫(yī)療安全7)醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范8)有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”,患者診療方案的制定9)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的10)建立“危重患者管理制度”,科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀度”;8)收治患者的適宜性。制定患者入、出室制度并得到落實(shí)，有實(shí)施9)治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治針對(duì)性等),醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目(CT,MRI,彩超等)與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作(介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等)項(xiàng)目與疾忌癥、配伍禁忌等),重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等),抗6)死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或員，在24小時(shí)內(nèi)完成。8)晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知(一)院級(jí)反饋(二)科級(jí)反饋科級(jí)質(zhì)控小組按照質(zhì)控辦要求的科室自查內(nèi)容對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)外科管理和醫(yī)療工作制度9.外科一切搶救藥品、物品及設(shè)備應(yīng)放置在固定位置，并有明顯標(biāo)14.探視家屬必須遵守醫(yī)護(hù)人員的規(guī)定，不得隨意亂動(dòng)，注意保持室1.工作時(shí)間禁止會(huì)客(與醫(yī)療相關(guān)的事物除外),禁止在病房內(nèi)大聲放性出血(止血帶、加壓包扎);同時(shí)進(jìn)行一級(jí)監(jiān)測(cè)(CVP,(5)手術(shù)指征不甚明確，同樣應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室會(huì)診，同(1)病變損害太嚴(yán)重，難以逆轉(zhuǎn)。(2)病變相對(duì)較輕，逐漸穩(wěn)定。五、請(qǐng)示報(bào)告制度(一)接診病人的程序(二)外科日常工作程序(2)主任和護(hù)士長對(duì)上一班的治療和護(hù)理進(jìn)行簡單評(píng)述，安排下一(2)特殊檢查、治療、病情有變化時(shí)或醫(yī)囑有改動(dòng)時(shí)病程記錄要有(3)護(hù)理記錄要按要求詳細(xì)、連續(xù)、及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄，不允許更7.早會(huì)時(shí)間：每天早8.00---8.30;8.參加人員：全科醫(yī)護(hù)人員(1)夜班護(hù)士、醫(yī)生向白班工作人員交代前24小時(shí)病人的病情變化(5)學(xué)習(xí)上級(jí)有關(guān)文件；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑及特殊檢查，檢查病人的飲食情況，主動(dòng)征(一)醫(yī)生交班(1)對(duì)危重病人簡要會(huì)診討論；(3)責(zé)任醫(yī)生仔細(xì)查閱病例。(二)查房內(nèi)容(1)病人神志、瞳孔、生命體征血氧飽和度、精神、飲食、睡(2)各種管道護(hù)理情況：是否通暢、24小時(shí)引流量、顏色和性(3)護(hù)理方面存在的問題；(5)護(hù)理查房嚴(yán)格按相關(guān)制度進(jìn)行(不包括在早查房內(nèi)容中)。(1)對(duì)新入院病人在聽取交班后，對(duì)病人必須進(jìn)行必要的全身(2)對(duì)舊病人簡要檢查重點(diǎn)病變部位；(3)對(duì)舊病人在醫(yī)療、護(hù)理上存在的問題，提出整改意見，必(4)對(duì)查房結(jié)果進(jìn)行分析，明確診斷，制定治療方案及對(duì)預(yù)后(1)醫(yī)生介紹患者病情及治療方案，提出護(hù)理上需要注意的治(2)護(hù)士匯報(bào)每日監(jiān)測(cè)指標(biāo)及管道情況變化，提出護(hù)理上存在(3)醫(yī)護(hù)進(jìn)行討論，積極配合，協(xié)調(diào)、對(duì)存在的問題及時(shí)加以(2)護(hù)士向病人及家屬交代護(hù)理方案，護(hù)理上需要配合的問題，(3)醫(yī)護(hù)人員必須履行告知義務(wù)，尊重病人與家屬的知情權(quán)和人生權(quán)等合法權(quán)益，爭(zhēng)取病人及其家屬主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員積極配(4)對(duì)昏迷病人，開展按與清醒病人同等對(duì)待的人性化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員與家屬積極配合，進(jìn)行“喚醒療法”促使病9、醫(yī)生交班包括前24小時(shí)患者的病情變化(心血管、呼吸、理狀態(tài)的治療參數(shù)(機(jī)械的、生理的),下一步治療的建議與的醫(yī)療物品與病人的物品，目前病人的用藥情況(濃度、劑量、速度、給藥方法、途徑、禁忌)各種監(jiān)護(hù)與治療管路的注意事項(xiàng)、病人目前治療的各種參數(shù)(機(jī)械的、生理的)病8.護(hù)士接病人后，應(yīng)向病人及家屬介紹本科環(huán)境的特殊性及陪伴和(一)科內(nèi)會(huì)診制度7、原則上科內(nèi)患者應(yīng)該請(qǐng)主治以上級(jí)別的醫(yī)師和搶救小組成員會(huì)8、住院病人病情出現(xiàn)變化或疑難病例主管醫(yī)師不能解決的，應(yīng)及9、涉及某些?？频牟∏椋舯究苾?nèi)有該?？漆t(yī)師，應(yīng)請(qǐng)?jiān)搶？频?0、按查房規(guī)范要求，每天早晨交班時(shí)對(duì)科內(nèi)危重病人進(jìn)行簡要會(huì)11、對(duì)三天內(nèi)不能確診或病情復(fù)雜、疑難、搶救上存在困難的病人12、申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真做好各項(xiàng)準(zhǔn)備指導(dǎo)意見；被邀請(qǐng)科內(nèi)會(huì)診的醫(yī)師必須及時(shí)到場(chǎng)并提出相關(guān)診療(二)科間會(huì)診制度9、住院病人病情涉及他科，本科不能檢查處置者，經(jīng)科內(nèi)搶救小組會(huì)診討論和科主任查房認(rèn)為本科不能解決的疑難病例或需要他10、請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師必須認(rèn)真填寫會(huì)診申請(qǐng)單，會(huì)診要求、目的及病(三)院內(nèi)會(huì)診制度(5)經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史及治療經(jīng)過。(7)參加會(huì)診的醫(yī)師發(fā)言。(四)院外會(huì)診制度行和每天至少1-2次向病人家屬解釋患者病情變化、診療方案調(diào)9.負(fù)責(zé)上班期間自己所管病人病情變化、處理，注意各項(xiàng)檢查結(jié)果夜班醫(yī)生崗位職責(zé)7.提前三十分鐘到達(dá)科室進(jìn)行床邊接班，掌握全病區(qū)病人的基本病情、診斷、主要治療方案和病人存在的主要問題，了解各病人需8.負(fù)責(zé)夜班期間全病區(qū)病人的癥狀、體征、病情變化的觀察，作出9.按照首診負(fù)責(zé)制度負(fù)責(zé)夜班期間病人的收治、搶救工作，根據(jù)病情需要和ICU危重病人會(huì)診制度要求及時(shí)完成會(huì)診、請(qǐng)示二線、上級(jí)醫(yī)師，按照會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師意見制定出搶救治療方11.作好次日晨交班的各項(xiàng)資料準(zhǔn)備工作，將夜間新收病人、原有病6、疑難病例討論：凡遇疑難病例(入院一周以上仍診斷不明或療 12.根據(jù)藥品種類與性質(zhì)(如針劑，內(nèi)服，外用，劇毒藥等)分別放(2)專醫(yī)生開醫(yī)囑、麻醉處方后，方可給患者使用，使用后保留空15、工作人員進(jìn)入病房后按規(guī)定掛牌上崗，衣帽整齊，離開病房時(shí)19、一次性吸痰管用后放入1:1000含氯消毒液中浸泡，送焚燒爐膜換藥7天換藥一次，紗布換藥2天一次，如果輔料潮濕、移(2)治療室每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，報(bào)告存檔。(4)每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液(1:1000含氯消毒液)浸泡，清洗后晾干。(5)病床每日清潔整理一次。5、由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主管護(hù)士協(xié)助管理，醫(yī)護(hù)人員均須按6、住院期間病人的醫(yī)療文件，病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不8、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，主管醫(yī)師放在指(一)一般管理制度(二)器材管理制度19、對(duì)擬開展的新技術(shù)新方法，一定要按有關(guān)程序報(bào)批并獲得患者20、對(duì)死因不明或死因有爭(zhēng)議的患者，值班人員必須及時(shí)、主動(dòng)依法定程序報(bào)告，依法動(dòng)員患者家屬進(jìn)行尸體解剖，必要時(shí)進(jìn)行4、支氣管鏡：具有總住院醫(yī)師以上資格的本科醫(yī)師可單獨(dú)操作；具有獨(dú)立值班資格的一線醫(yī)師，必須在上述醫(yī)師指導(dǎo)下，才能5、氣管插管和心導(dǎo)管：具有獨(dú)立值班資格的一線醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)6、深靜脈插管及其他有創(chuàng)操作：必須由具有獨(dú)立值班資格的一線二十五、醫(yī)療糾紛或事故處理程序的同時(shí)，及時(shí)向科主任和護(hù)士長匯報(bào)，爭(zhēng)取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效情醫(yī)療糾紛或事故處理途徑(3條):5、無效時(shí)，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請(qǐng)上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定；19)基本計(jì)算機(jī)知識(shí)20)猝死22)介質(zhì)23)抗原抗體、免疫反應(yīng)16)氧輸送理論17)呼衰機(jī)理(含呼吸中樞、肺力學(xué)、氣體交換、肺循環(huán)、肺代謝功能)18)循環(huán)衰竭機(jī)理(循環(huán)生理、血流動(dòng)力學(xué)、休克原理及分類、心衰原理及分類)26)免疫機(jī)制3.基本技能35)正確采病史和病歷記錄36)交流能力38)熟練閱讀英文專業(yè)書籍與期刊41)應(yīng)用床邊及中心監(jiān)護(hù)儀42)經(jīng)口氣管插管43)用呼吸機(jī)44)用麻醉機(jī)及呼吸氣囊作IPPB45)應(yīng)用導(dǎo)氣管和咽喉部、氣管內(nèi)吸痰46)各種常規(guī)吸氧技術(shù)47)各種霧化吸入技術(shù)48)環(huán)甲膜穿刺49)解讀EKG50)電除顫、電轉(zhuǎn)復(fù)、經(jīng)皮起博51)中心靜脈置管53)用輸液泵和注射器泵55)作血?dú)?、血?6)導(dǎo)尿60)動(dòng)靜脈溶栓61)會(huì)解讀各種呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)波形和數(shù)據(jù)67)血液濾過，血液灌流68)人工降溫和冬眠14、實(shí)習(xí)人員必須積極參加政治學(xué)習(xí)和科室規(guī)定的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)(包括小講課),無特殊情況未獲得科室主任或組長同意不得遲到15、實(shí)習(xí)人員在實(shí)習(xí)期間無重要原因一概不準(zhǔn)請(qǐng)假、如因事因病請(qǐng)假在2天以內(nèi)者，須經(jīng)實(shí)習(xí)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；在2天以上1患者10大安全目標(biāo)的主要措施【目的】【主要措施】(一)健全與完善各科室(部門)患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采1.臨床科室2.手術(shù)室3.藥房4.血庫5.臨床實(shí)驗(yàn)室6.病理科7.醫(yī)學(xué)影像科8.理療科及針灸室9.供應(yīng)室10.特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等電生理檢查)11.其他科室等科室(部門)(二)實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家屬)溝通：在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家(三)完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施：2.手術(shù)(麻醉)與病房、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具(四)建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度“腕帶”,作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一【適用范圍】衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以有創(chuàng)(身體侵入)治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、【目的】【主要措施】1.高濃度電解質(zhì)制劑(包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉(五)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍(八)藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)(二)只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查(尤其是在超常規(guī)用藥情況下),事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。(三)在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)(包括醫(yī)技科室其它檢查)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄【適用范圍】【目的】【主要措施】(二)“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員(最佳設(shè)置“臨床檢驗(yàn)醫(yī)師”)能為臨床提供咨詢服務(wù)。(三)“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)(四)“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有(五)對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該患者的手術(shù)前討論(二)建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)示”,并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)成，所需必要的文件資料與物品(如：病歷、影像資料、術(shù)中藥等)均已備妥；【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理(二)操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌(三)器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械(器具、耗材)。(四)環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。(二)認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。(三)護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配比合理(開放床位與出勤護(hù)士比為1:0.4)。【適用范圍】【目的】【主要措施】(一)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序(二)認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施(三)有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施【適用范圍】九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件【目的】【主要措施】(一)積極參加由衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)承辦的(二)醫(yī)院要積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告不良事(三)醫(yī)院有建立良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非【適用范圍】【目的】醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方共同的責(zé)任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與【主要措施】(一)針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者(家屬)提供相關(guān)(二)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)(或有創(chuàng)性操作)前和藥物治療時(shí)。(三)教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情、真實(shí)信息，并告(四)公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途【適用范圍】體格檢查、老年護(hù)理院等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械(材料/設(shè)備)不良事件報(bào)告制度二、報(bào)告并召回(如有必要)1、不良事件的報(bào)告程序(圖1)與要求工作日內(nèi)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》,報(bào)市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心。其中，死亡事件應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心和國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，同時(shí)通知生4)在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)采取措2、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況1)過生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限(有效質(zhì)保期)或重復(fù)使用一次2)療器械生產(chǎn)廠在技術(shù)文件中已標(biāo)明的可能產(chǎn)生的副作用或有3)用錯(cuò)誤造成的不良事件。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方誤使用。對(duì)于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無證產(chǎn)品用于臨床，也認(rèn)為是4)由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進(jìn)行的活動(dòng)造成一、及時(shí)收集本單位產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，并根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》,按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用二、醫(yī)療廢物專用包裝物、容器應(yīng)當(dāng)有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明；其產(chǎn)生地點(diǎn)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療廢物分類收集方法的示三、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。四、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物不得取出。存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。六、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密；包裝物或容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染七、醫(yī)院各科室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須先按類收集。2、血庫(檢驗(yàn)科)負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，確保3、血庫(檢驗(yàn)科)負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、儲(chǔ)存血液以及臨4、血庫(檢驗(yàn)科)對(duì)驗(yàn)收合格的血液，認(rèn)真做好入庫、登記、患者或家屬自行(包括異地)聯(lián)系血液及其他血液制品。特輸血申請(qǐng)單》,由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字蓋章后(夜間等情況除外)7、決定輸血治療前，經(jīng)治(值班)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家告血治療同意書》,《輸血治療同意書》隨病歷歸檔。無家屬簽假日、休息等非工作時(shí)間報(bào)告總值)備案并記入病歷。8、輸血前應(yīng)按規(guī)定檢查受血者的肝功、梅毒、艾滋病等如患者及家屬拒絕檢查，應(yīng)有簽署知情拒絕檢查的文字記錄隨住院病歷歸檔或門診病歷，經(jīng)治(值班)醫(yī)師事前應(yīng)向患者和或家9、值班護(hù)士按醫(yī)囑嚴(yán)格查對(duì)后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽并注明科室、姓名、床號(hào)、住院號(hào)等后送交血庫。10、不允許護(hù)理工或患者及家屬等非醫(yī)護(hù)人員送檢血樣及取夜間搶救如科室人員不足可請(qǐng)總值班人員協(xié)助12、擇期手術(shù)應(yīng)至少提前一天，并于上午十點(diǎn)之前提交《臨床輸血申請(qǐng)單》及血樣，以便血庫備足所需血液及血液制品。13、擇期手術(shù)時(shí)，醫(yī)生應(yīng)正確估算用血量，備足血源，防止血庫14、不允許將血樣及《臨床輸血申請(qǐng)單》暫交與患者家屬、待15、認(rèn)真執(zhí)行血液領(lǐng)發(fā)核對(duì)制度、輸血前后查對(duì)制度，并將輸16、出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告，在積極搶救的同時(shí)，做好包括核對(duì)輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄、受供者血型、血袋臨床主任醫(yī)師職責(zé)二、定期檢查并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案1、衛(wèi)生部1992年3月7日《醫(yī)院工作制度的補(bǔ)充規(guī)定》2、衛(wèi)生部發(fā)布2000年11月30日《醫(yī)院感染管理規(guī)范》(試行)4、衛(wèi)生部令第27號(hào)發(fā)布2002年3月28日衛(wèi)生部《消毒管理辦法》5、中華人民共和國主席令[2004]第17號(hào)《中華人民共和國傳染病6、國家主席令第5號(hào)公布1998年6月26日《中華人民共和國執(zhí)業(yè)8、1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》10、中華人民共和國國務(wù)院令第376號(hào)，2003年5月7日公布《突13、衛(wèi)生部2011年5月頒發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕123號(hào)公布《新生兒病室建設(shè)與管理指南15、中華人民共和國主席令第93號(hào)，1997年12月29日公布，18、中華人民共和國衛(wèi)生部令第48號(hào)，2006年6月15日發(fā)布《醫(yī)19、中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，2009年4月1日發(fā)布《醫(yī)院隔22、衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]15號(hào)，2010年1月25日發(fā)布《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操23、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局2002年8月2號(hào)公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病24、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]50號(hào)，2009年5月25號(hào)公布《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》25、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)，2009年3月2號(hào)公布《醫(yī)療技26、國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕6號(hào)，2009年3月16號(hào)公布《綜合醫(yī)院中27、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2009年12月30日聯(lián)合印發(fā)《國家28、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部，2004年10月9日聯(lián)29、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號(hào)，2010年1月22日《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理規(guī)范》35、國家主席令第5號(hào)公布1998年6月26日《中華人民共和國執(zhí)業(yè)37、衛(wèi)生部公布的2011年《患者十大安全目標(biāo)》39、衛(wèi)生部112種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)四、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)：五、醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立(一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)長是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。質(zhì)管(控)科作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)(院級(jí)層面)(2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審2、質(zhì)管(控)科職責(zé)(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，擬定干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)(二)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)(科室層面)(4)參加質(zhì)管科的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提(三)醫(yī)務(wù)人員自我管理(個(gè)人層面)(三)醫(yī)療質(zhì)量控制的實(shí)施2.3部門檢查：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥事部、資金資產(chǎn)部(設(shè)備科)2.4分組督查：質(zhì)管科組織質(zhì)量督查組(分醫(yī)療組、醫(yī)技組、護(hù)(四)質(zhì)量控制方法1、上級(jí)醫(yī)(護(hù))師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行檢查和控制。(五)效果評(píng)價(jià)與信息反饋門負(fù)責(zé)制訂)為評(píng)分依據(jù)，逐項(xiàng)打分，總分100分，考核成績90分(六)考評(píng)獎(jiǎng)懲(七)醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理1、門診部(郭部長已考慮)如：門診日志登記：登記率100%,登記合格率>95%門診病歷書寫合格率>95%各種檢查單書寫合格率>98%處方合格率>92%等等，可由門診部具體制定。危重病人搶救成功率：>80%三日確診率：>95%入出院診斷符合率：>95%手術(shù)前后診斷符合率：>95%臨床與病理診斷符合率：>90%治愈好轉(zhuǎn)率：>95%處方書寫合格率：>98%會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率：100%抗生素使用率≤50%各種檢查單書寫合格率>98%傳染病登記與報(bào)告：三日內(nèi)報(bào)告率>98%,報(bào)告合格率>95%,漏報(bào)率：0,醫(yī)師不治療肺結(jié)核率100%疑難、死亡病例討論率：>95%分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率：>100%基礎(chǔ)護(hù)理合格率：≥90%危重癥護(hù)理合格率≥90%護(hù)理文書書寫合格率：>95%住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%,成分輸血使用率≥85%,手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后查對(duì)簽字執(zhí)行率100%搶救藥品、器械按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%,器械正常運(yùn)行100%,醫(yī)患溝通率：100%溝通記錄率>98%醫(yī)療事故與糾紛：各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%,一、開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，科室提交安全性和可行性論證報(bào)告100%,并病人綜合滿意度：≥95%繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：合格率>98%,院科學(xué)習(xí)參學(xué)率>95%,三基訓(xùn)練合格率>98%,補(bǔ)考合格率100%急救電話登記率：100%五分鐘急救出車率：>98%急救車狀況與故障(50公里行程油):出車過程無障礙>98%,50公里行程不加油：100%急救病人登記率：100%,登記合格率>95%八、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(討論)檢查標(biāo)準(zhǔn)1:實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)檢查標(biāo)準(zhǔn)2:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范檢查標(biāo)準(zhǔn)3:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)5:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，檢查標(biāo)準(zhǔn)6:按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。(二)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)討論、醫(yī)患溝通(談話)、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制完成)檢查標(biāo)準(zhǔn)1:急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的1%,固定人員按核定床位的1%(3)根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診(4)每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及檢查標(biāo)準(zhǔn)2:急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo)，不斷提高(2)值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級(jí)查房檢查標(biāo)準(zhǔn)3:急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)考核方法：實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥(1)急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維(2)醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全(車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%)(3)每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提檢查標(biāo)準(zhǔn)4:加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”,科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重(3)急診科每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來的急危重病人搶救成功率≥80%。(4)建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成5分鐘內(nèi)搶間≤10分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)(1)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)每24小時(shí)不少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄；24小時(shí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6:急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整?？剖?，診斷要寫清晰，無漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品(包括液體);處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7:落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患(1)加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通(3)在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊(4)要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果(潛在的好(五)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與(1)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和(2)重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維(3)每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及(1)完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度(重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師(2)定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及檢查標(biāo)準(zhǔn)4:嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生檢查標(biāo)準(zhǔn)6:加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位(2)加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及(3)定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講(六)感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格(2)嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相(3)每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及檢查標(biāo)準(zhǔn)2:嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、(1)建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及(2)根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔(3)工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋，檢查、治療、護(hù)(4)檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消(5)檢查可疑烈性傳染病患者后,更換隔離衣和床單。用密閉運(yùn)輸焚燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄物，可用被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。(6)室內(nèi)桌、椅、門把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能浸泡消毒者，用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。(9)凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處檢查標(biāo)準(zhǔn)3:有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按(1)加強(qiáng)《傳染病疫情報(bào)告制度》和《指南》中“感染性疾病(2)每季度對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能的培訓(xùn)(1)成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥(2)認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行(3)不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP,要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。(4)藥學(xué)部(科)主任具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上(5)每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的檢查標(biāo)準(zhǔn)2:藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?1)門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊(如傷、殘)病人(2)門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供(4)調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥95%。(5)不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。(6)做好周密安排，保障藥房24小時(shí)服務(wù)。(7)進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸檢查標(biāo)準(zhǔn)3:建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。(1)建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行相(2)醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”保證藥品供檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展看控制措施(制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等);查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；(1)制定控制措施(制度，考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參(2)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范位醫(yī)師(治療組)公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。(3)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提(5)進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)(6)配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符檢查標(biāo)準(zhǔn)5:建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用(1)建立并落實(shí)臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師3~5名，爭(zhēng)取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。臨床(2)進(jìn)一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措(4)定期編印臨床藥物信息(紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年6(5)臨床藥師提供合理用藥咨詢，積極推廣個(gè)體化用藥(6)定期組織醫(yī)護(hù)人員用藥安全意識(shí)培訓(xùn)，做好宣傳，使醫(yī)護(hù)(1)要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并(2)根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥95%(3)根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點(diǎn)評(píng)價(jià)抗菌檢查標(biāo)準(zhǔn)7:加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、(2)成立特殊藥品管理小組，每月定