醫(yī)療機構校驗申請書

1、醫(yī)療機構校驗申請書 （ 門診部以 下）醫(yī)療機構校驗申請書申請醫(yī)療機構名稱（章）法 定 代 表 人（章）（主要負責人）登 記 號 （醫(yī)療機構代碼 ）申請日期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗時專 用，請用 A4 紙認真填寫。2、醫(yī)療機構代碼請區(qū)衛(wèi)生局核實。3、表 -1 隸屬關系；在后面的括號填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、表-1 所有制形式； 在后面的括號中填寫應選項目的號碼， 只能一個5、表 -1 服務對象；填寫要求同 4。6、表 -1 法定代表人；醫(yī)療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人 的姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫

2、具有法人地位的主管單位的法定代 表人姓名及本醫(yī)療機構主要負責人情況。7、表 -2 診療科目須填寫代碼及科目名稱。8、表 -2 只開展?？撇≡\療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并 在注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并注明“頸椎病專科”9、表 -3 在每行中填寫各個執(zhí)業(yè)人員相應項目。執(zhí)業(yè)類別填寫醫(yī)師資格 證中的執(zhí)業(yè)類別；執(zhí)業(yè)范圍填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中的執(zhí)業(yè)范圍；執(zhí)業(yè)科目填寫執(zhí) 業(yè)人員所在科室。10、表 -4 普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。醫(yī)療機構名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號 （醫(yī)療機構代碼 ） 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ） 隸屬 中央屬

3、 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄 關系市、地區(qū) （盟）屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣 （旗）屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng) （鎮(zhèn) ）屬 村屬 其它主管單位名稱服務對象 社會內部境外人員社會 + 境外人員 （ ）醫(yī)療機構地址電話 傳真郵政編碼 法定 代表 人姓名性別 男女主 要 負 責 人姓名性別 男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務用房面積資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 出診 其他觀察床位數(shù) 牙科診椅數(shù)備注表 -2 醫(yī)療機構診療科目申報表代 碼 診 療 科 目 代碼 診療科目職工總數(shù)其中衛(wèi)

4、生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生數(shù)護士數(shù)醫(yī)技人員數(shù)姓名職稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)科目執(zhí)業(yè)證號備注注：每位人員須填寫基本情況表，并提交相關證件的原件及復印件（原件審驗后退回）名稱數(shù)量名稱數(shù)量表 -5提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見申請校 驗登記 提交文 件、證件1、醫(yī)療機構校驗申請書 （） 2、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本 （）3、醫(yī)療機構評審合格證明（）醫(yī)療機 構申請校驗 意見法定代理人（負責人）年 月 日上級主 管部門簽署 意見年月 日縣（市）、 區(qū) 衛(wèi)生局 意見月日審查（調 查核實） 人員意 見簽字： 年 月 日表 - 6校驗結論登記事項校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃）： 合

5、格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、不符合醫(yī)療機構基本標準2、評審不合格3、未參加評審4、為內部職工服務的醫(yī)療機構未經批準擅自對 社會開放5、發(fā)布非法醫(yī)療廣告6、使用未經核準的名稱7、限期改正期間8、違反條例、細則和衛(wèi)生部實施醫(yī)療 機構管理條例辦法其他條款：校驗機關（章）經辦人（簽名）校驗處室意 見：簽字：年月日主管領導意 見：簽字： 年 月 日備注：表 - 7 核 準 校 驗 事 項執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構代碼）：醫(yī)療機構類別：名稱：地址： 郵編：法定代理人（主要負責人）：所有制形式：牙椅數(shù)：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積： 平方米建筑面積： 平方米診療科目：其它項目：核準藥品種類：醫(yī)療機構校驗歸檔、公告情況校驗校