膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

1/1膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)【關(guān)鍵詞】Roux-en-Y；膽腸吻合；吻合方式；并發(fā)癥Roux-en-Y吻合術(shù)自問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)過(guò)歷代學(xué)者不斷的改良和完善現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于肝膽、胰腺、胃腸等手術(shù)。

然而對(duì)膽腸吻合方式的選擇，防止反流及其他并發(fā)癥的方法還存在一定的爭(zhēng)議。

對(duì)其進(jìn)一步探討有助于選擇更恰當(dāng)?shù)哪懩c吻合方式及更好的預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥的方法。

1膽管空腸吻合術(shù)的發(fā)展膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的發(fā)展。

空腸Roux-en-Y手術(shù)是將空腸切斷，遠(yuǎn)側(cè)上提，與需引流的器官（胃、肝、膽等）吻合。

近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)空腸吻合，恢復(fù)消化道連續(xù)性。

該術(shù)式由瑞士外科醫(yī)師CesarRoux在1893年報(bào)道［1］，用Roux-en-Y胃空腸吻合防止胃空腸吻合后膽汁反流及嘔吐，Y指空腸吻合術(shù)后兩腸袢所成形態(tài)［2］。

1907年Roux用Roux-en-Y腸袢做遠(yuǎn)離的食管間置術(shù)以治療食管梗阻。

美國(guó)Allen于20世紀(jì)40年代首先采用Roux-en-Y空腸吻合術(shù)式重建膽道功能。

此后該術(shù)式被廣泛應(yīng)用于肝膽、胰腺、胃腸等手術(shù)［3］。

2適應(yīng)證膽管空腸Roux-en-Y吻合口上方應(yīng)無(wú)膽管梗阻，否則效果不佳。

若吻合口上方仍有梗阻，應(yīng)將膽腸吻合口近側(cè)空腸袢留置較長(zhǎng)并置于皮下，膽管空腸吻合術(shù)只能作為一通道，以便接近阻塞部位（如肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后膽道鏡處理）。

膽腸吻合適應(yīng)證包括：

肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管狹窄畸形，如膽管狹窄、閉鎖和先天性膽囊性擴(kuò)張切除術(shù)后的重建、腫瘤切除后肝外膽道重建、不能切除的膽管下端腫瘤的膽汁內(nèi)引流術(shù)、醫(yī)源性膽管損傷、肝移植術(shù)的膽管重建等。

3手術(shù)方式及要點(diǎn)3.1基本特點(diǎn)該術(shù)式利用了空腸的一些基本的解剖生理特點(diǎn)［4］，空腸不斷蠕動(dòng)將其內(nèi)容物向下排送，能經(jīng)常保持在排空狀態(tài)。

Roux-en-Y腸段為順蠕動(dòng)方向，當(dāng)達(dá)到一定長(zhǎng)度（gt;40cm）時(shí)，可以起到一定的反流作用。

空腸有足夠的長(zhǎng)度及完整的邊緣血管弓，游離后腸管所能達(dá)到的長(zhǎng)度超過(guò)其系膜的長(zhǎng)度的限制。

Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)包括Roux-en-Y腸袢的處理、膽管-空腸吻合和空腸-空腸吻合。

3.2Roux-en-Y腸袢的處理Roux-en-Y膽管空腸吻合的目的是重建膽道并盡可能防止腸內(nèi)容物反流至膽道。

近側(cè)空腸與曠置腸袢吻合后的形態(tài)和曠置腸袢的長(zhǎng)度是影響內(nèi)容物反流的主要因素［5］。

因而有學(xué)者認(rèn)為曠置腸袢越長(zhǎng)抗反流能力越強(qiáng)，其長(zhǎng)度也被從最初的20～30cm延長(zhǎng)到70cm［6］。

然而腸袢過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致腸管扭曲、折疊和下垂，明顯地影響小腸的吸收功能。

系膜的長(zhǎng)度一般短于腸管的長(zhǎng)度，Roux-en-Y腸袢的末端呈彎曲狀態(tài)，若用其斷端吻合，可造成其系膜的張力。

一般縫閉斷端，用下方的腸管側(cè)壁作吻合。

Roux-en-Y空腸吻合時(shí)，應(yīng)注意避免發(fā)生系膜的過(guò)分牽拉，血管受壓。

肝下區(qū)的空腸袢應(yīng)避免發(fā)生過(guò)長(zhǎng)盤(pán)曲。

腸管的粘連、屈曲、停滯亦可使膽汁引流不暢，導(dǎo)致膽管感染，甚至在空腸內(nèi)形成結(jié)石，阻塞吻合口。

腸袢一般自橫結(jié)腸后方上提，應(yīng)關(guān)閉腸袢與橫結(jié)腸系膜間空隙，避免發(fā)生內(nèi)疝。

膽管內(nèi)的引流管可經(jīng)空腸袢從右腹部引出，或經(jīng)空腸的盲端從上腹部引出，注意縫合造瘺周?chē)哪c壁。

用較粗的引流管放置的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，可能形成腸外瘺。

3.3膽管空腸吻合3.3.1膽管處理肝外膽管主要是膽汁的排泄管道，屬于纖維彈性管道，黏膜下為一層比較堅(jiān)實(shí)的纖維組織層，彈力纖維層靠近黏膜下，較薄，膠原纖維在外方，較厚，呈環(huán)狀平行。

肝內(nèi)膽管無(wú)平滑肌組織，自肝總管以下，平滑肌細(xì)胞逐步增多，只膽總管下端，形成膽總管下端括約肌。

肝外膽管缺乏發(fā)達(dá)的肌層，故膽總管無(wú)自身的收縮和擴(kuò)張的蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

膽管壁纖維化時(shí)，縮窄傾向明顯，因而膽腸吻合時(shí)，膽管開(kāi)口應(yīng)盡可能大。

膽總管的血供呈階段性，若膽總管斷端游離過(guò)長(zhǎng)，可能發(fā)生斷端的組織缺血及斷端的纖維化狹窄。

膽管切緣上的活動(dòng)性出血，皆應(yīng)用3-0線(xiàn)注意縫合結(jié)扎，以避免術(shù)后出血。

3.3.2膽管空腸吻合口膽管空腸吻合口的大小、是否通暢是影響整個(gè)手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

吻合口常有晚期狹窄的趨勢(shì)，特別是在慢性膽管炎膽管壁明顯纖維化增厚的情況下，晚期狹窄更明顯，因而吻合口應(yīng)夠大并且做到黏膜-黏膜吻合。

3.3.3膽管空腸吻合空腸Roux-en-Y腸袢斷端縫合關(guān)閉后，經(jīng)橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)、在十二指腸的前方拉至肝門(mén)。

空腸袢的系膜應(yīng)無(wú)張力、血液循環(huán)良好。

一般選擇距離盲端3～4cm腸管游離緣做吻合。

盲袢留置的長(zhǎng)短，應(yīng)視手術(shù)的方式而定。

對(duì)于有些患者，盲袢可保留略長(zhǎng)一些，置于腹壁皮下，以便術(shù)后經(jīng)盲袢進(jìn)一步處理膽道病變。

大部分學(xué)者主張行膽管與空腸吻合時(shí)，做一層縫合，應(yīng)做到黏膜與黏膜縫合，針距要均勻，線(xiàn)結(jié)在外［7］。

雙層縫合也有報(bào)道，外層僅將空腸漿膜與肝組織縫合，內(nèi)層也要求黏膜與黏膜縫合。

術(shù)后早期Roux-en-Y空腸袢生理作用未恢復(fù)，吻合口的炎癥水腫，及晚期術(shù)后吻合口狹窄均可引起膽汁排空受阻。

因此，一般均應(yīng)放置T形管或其他支架管［8］。

4膽管空腸吻合方式的選擇膽總管與空腸的吻合方式主要有3種，端-端、端-側(cè)和側(cè)-側(cè)吻合。

由于端-端吻合時(shí)膽、腸斷端口徑不容易匹配且術(shù)后易導(dǎo)致狹窄，故較少使用。

目前臨床上常用的主要是端-側(cè)和側(cè)-側(cè)吻合。

端-側(cè)和側(cè)-側(cè)這兩種吻合方式其合理性，具體還需根據(jù)患者的具體情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣決定。

在肝外膽管損傷或手術(shù)需將膽總管連續(xù)性打斷時(shí)，端-側(cè)吻合較合理。

4.1端-側(cè)吻合當(dāng)膽管具有明確斷端且口徑較大，或口徑雖然較小但可經(jīng)整形擴(kuò)大時(shí)可選用端側(cè)吻合。

膽管上開(kāi)口的大小受膽管的橫斷面限制，特別是膽總管擴(kuò)張不明顯而膽管壁增厚時(shí)，吻合口處形成環(huán)形的瘢痕性狹窄較為明顯。

還有學(xué)者認(rèn)為，需做膽腸內(nèi)引流的患者，膽管直徑一般較大，即使lt;2cm，也可以通過(guò)在近端膽管做成形切開(kāi)，解決吻合口過(guò)小的問(wèn)題［9］。

橫端膽總管行端-側(cè)吻合，可避免術(shù)后發(fā)生漏斗綜合征。

而側(cè)-側(cè)吻合時(shí)，由于肝膽結(jié)石常伴有Oddi括約肌損傷和舒張功能障礙，即使吻合口大，也無(wú)法完全避免漏斗綜合征的發(fā)生。

在慢性膽管炎或曾多次膽管手術(shù)的病例，膽管壁厚與周?chē)M織密切的粘連及豐富的血液循環(huán)，有時(shí)橫斷膽管時(shí)分離困難、出血較多。

此外，若膽總管斷端游離過(guò)長(zhǎng)可發(fā)生斷端的組織缺血及日后斷端的纖維化狹窄［4］。

4.2側(cè)-側(cè)吻合主張側(cè)-側(cè)吻合者認(rèn)為，膽腸吻合中保證吻合口通暢最為重要，利用膽管的側(cè)壁作吻合時(shí)，則可以獲得最大的吻合口而不過(guò)分地受膽管管腔的限制。

這樣足夠大的切口可以最大限度地保證吻合口的通暢，有利于膽汁和膽石的排除。

利用膽管側(cè)壁作膽腸吻合，可以得到最大吻合口，減少再狹窄的機(jī)會(huì)。

為了獲得最長(zhǎng)的側(cè)壁吻合口徑，需要顯露十二指腸以上肝外膽管的全長(zhǎng)。

膽管上的切口可在左、右肝管匯合處及以下至十二指腸的后方的任何部位，必要時(shí)亦可向上剪開(kāi)左肝管的橫部。

此術(shù)式不需分離膽管的后側(cè)。

膽管空腸側(cè)-側(cè)吻合時(shí)，因?yàn)橛赡懝荛]合后有盲端存在，膽管下端易存留結(jié)石或沉淀，形成所謂的漏斗綜合征［4］。

有學(xué)者認(rèn)為只要吻合口足夠大，位置足夠低，即可減小其發(fā)生。

5空腸-空腸吻合經(jīng)典的Roux-en-Y空腸吻合是將近端空腸的斷端吻合于輸出空腸袢的腸系膜對(duì)側(cè)緣，由曠置空腸袢的長(zhǎng)度來(lái)控制腸液反流，一般行端側(cè)吻合。

空腸的斷端也可與遠(yuǎn)端空腸橫行切開(kāi)半圈后行端側(cè)吻合。

此種吻合又稱(chēng)騎跨式吻合。

事實(shí)上，典型的Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)后，腸液反流仍是相當(dāng)常見(jiàn)的。

原因可能為在吻合后的形態(tài)上不是呈理想的Y形，而是T形，因?yàn)槌手苯菚r(shí)強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)能將腸內(nèi)容物推向膽道側(cè)，造成逆流［10］。

近年來(lái)，出現(xiàn)了一些改良的空腸-空腸吻合手術(shù)方法，以減少腸內(nèi)容物反流。

6并發(fā)癥隨著Roux-en-Y吻合術(shù)的廣泛應(yīng)用，對(duì)其術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥的研究觀(guān)察也日益深入。

常見(jiàn)的并發(fā)癥如下。

6.1膽腸吻合口狹窄常見(jiàn)的后期并發(fā)癥，可見(jiàn)于任何的吻合方式，但多見(jiàn)于端側(cè)吻合。

常見(jiàn)原因有吻合口血運(yùn)差、術(shù)中吻合口制作太小、黏膜內(nèi)翻過(guò)多、吻合口張力過(guò)大、內(nèi)病灶未解除、在逆行性感染等。

6.2反流性膽管炎臨床較常見(jiàn)，臨床處理困難，往往潛伏著手術(shù)失敗的危險(xiǎn)，可能因?yàn)槲呛峡谧陨淼娜毕荩ú粔虼?、不夠低），膽管盲端較長(zhǎng)，曠置腸袢不夠長(zhǎng)及抗反流作用不夠等。

6.3膽瘺及膽腸吻合口瘺較為常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由于解剖變異、局部炎癥水腫及手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫稹?/p>

6.4消化性潰瘍出血小腸曠置后，腸抑胃肽分泌減少，膽腸吻合后，膽汁不再流入十二指腸，食糜和膽汁在空腸才開(kāi)始接觸。

十二指腸內(nèi)容物只靠胰液中和，致使酸度增高，誘發(fā)潰瘍。

6.5結(jié)石復(fù)發(fā)后期主要并發(fā)癥之一。

膽腸吻合口狹窄或肝內(nèi)膽管狹窄、膽汁引流不暢、膽汁淤積等是膽道感染和產(chǎn)生結(jié)石的誘因。

Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)也有腸瘺、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥的可能。

此外膈下感染、腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移、新發(fā)生的肝內(nèi)膽管癌等也可能發(fā)生。

膽管空腸吻合的思路源于胃腸道重建。

適合于大部分膽管重建；空腸袢移動(dòng)范圍大，能較好地防止腸內(nèi)容物反流；吻合口無(wú)張力、大小不受限制，愈合能力強(qiáng)；近期瘺和遠(yuǎn)期狹窄的發(fā)生率低，一旦發(fā)生并發(fā)癥處理也比較容易等優(yōu)點(diǎn)。

故該術(shù)式是目前應(yīng)用最廣泛的膽管重建手術(shù)。

但吻合口狹窄、漏斗綜合征、膽道感染等一些問(wèn)題仍然存在。

為了提高反流的效果、預(yù)防并發(fā)癥良式膽腸吻合術(shù)及人工乳頭、腸套疊等改良術(shù)式逐漸已應(yīng)用于臨床。

隨著微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)觀(guān)念的發(fā)展，Roux-en-Y吻合術(shù)必將有更為廣闊的運(yùn)用空間。

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