腫瘤免疫生物治療的臨床試驗設(shè)計

腫瘤免疫細(xì)胞生物治療的

臨床試驗設(shè)計及療效評價

李磊第三軍醫(yī)大學(xué)趙明中南大學(xué)深圳生物醫(yī)藥研究院leili1214@腫瘤的發(fā)病機(jī)制基因突變與基因表達(dá)異常環(huán)境不協(xié)調(diào)發(fā)展信號通路調(diào)控異常機(jī)體免疫監(jiān)視異常腫瘤免疫逃逸腫瘤發(fā)病的免疫機(jī)制腫瘤治療策略機(jī)械性的手術(shù)切除指標(biāo)不治本的方法負(fù)荷較大的實體瘤手術(shù)首選腫瘤治療策略物理性的放射治療針對DNA變異的通殺性策略化學(xué)性的細(xì)胞毒性藥物細(xì)胞內(nèi)各種代謝酶的覆蓋性治療策略腫瘤治療策略腫瘤的生物治療新興的第四種抗腫瘤策略細(xì)胞因子單克隆抗體免疫刺激劑作用于基因的免疫毒素作用于特定分子靶點的非細(xì)胞毒性小分子免疫效應(yīng)細(xì)胞：LAK,TIL,CTL,CIK腫瘤的免疫生物治療策略基于腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中免疫監(jiān)視異常和腫瘤免疫逃逸的原理，利用免疫學(xué)技術(shù)制備的各種生物制劑，通過激發(fā)或增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的方式，針對腫瘤細(xì)胞演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施靶向性治療。腫瘤的免疫生物治療分類免疫因子：

IFN,ILs，TNF，TGF-β，CSF，chemokines，thymosineetc.腫瘤疫苗：

DNA疫苗，多肽疫苗，蛋白質(zhì)疫苗，HSP蛋白疫苗，抗獨特型抗體疫苗，DC疫苗基因修飾的T淋巴細(xì)胞過繼性免疫效應(yīng)細(xì)胞：NK,LAK,CIK，TIL腫瘤免疫生物治療機(jī)理調(diào)節(jié)機(jī)體抗腫瘤免疫能力干擾腫瘤細(xì)胞增殖、分化、凋亡、轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為。腫瘤免疫生物治療特點特異性的靶點腫瘤免疫生物治療特點個性化的治療腫瘤過繼免疫細(xì)胞生物治療流程藥物的臨床試驗研究目的：是否有效？是否安全？意義：確定治療價值的臨床研究要求：

GoodClinicalPractice

(GCP）策略：

前瞻性研究腫瘤免疫細(xì)胞治療臨床試驗根本要求掌握法規(guī)，符合倫理，設(shè)計科學(xué)，明確指標(biāo)，客觀統(tǒng)計，臨床可行。腫瘤生物治療與化學(xué)治療各期臨床試驗設(shè)計對比化學(xué)治療生物治療I期研究目的最大耐受劑量，毒性，藥代動力學(xué)最佳生物劑量，毒性。藥物劑量劑量爬升劑量爬升觀察終點毒性靶點抑制II期研究目的抗瘤譜靶點依賴的抗瘤譜藥物劑量<最大耐受劑量最佳生物劑量觀察終點腫瘤縮?。ㄖ芷诙蹋┠[瘤進(jìn)展時間（周期長）III期研究目的臨床獲益臨床獲益藥物劑量<最大耐受劑量最佳生物劑量觀察終點生存情況生存情況腫瘤免疫細(xì)胞治療試驗要點I期臨床試驗

尋找最佳生物學(xué)劑量為其主要目的；

是否誘發(fā)免疫相關(guān)性疾病為主要觀察指標(biāo)；

個性化的治療為其主要特點；

標(biāo)準(zhǔn)化的生產(chǎn)為其主要保障；

受試患者選擇以疾病終末期為宜；

受試病例以30例為佳。腫瘤免疫細(xì)胞治療試驗要點II期臨床試驗

確定治療腫瘤的譜系和適應(yīng)證為其主要目的；

確定臨床有效性為試驗終點指標(biāo)

瘤體大小、腫瘤進(jìn)展、無進(jìn)展生存、

總生存率、臨床獲益

確定是否進(jìn)行III期試驗及其病例數(shù)量

病例篩選不局限于終末期腫瘤患者

病例數(shù)量以100例左右為佳腫瘤免疫細(xì)胞治療試驗要點III期臨床試驗

試驗?zāi)康模?/p>

通過大宗病例對比研究，最終驗證臨床獲益是否具有統(tǒng)計學(xué)差異

病例要求：1000例以上實體瘤療效評價注意事項：國際計量單位（mm），使用直尺或測量器；所有基線評價應(yīng)盡可能接近治療的開始；檢查手段和評價方法前后一致；

圖片留檔；終點指標(biāo)為客觀的有效率時，一般不能用超聲作為評價療效的手段；腫瘤標(biāo)記物單獨不能評價療效實體瘤療效評價病灶選擇

1.至少有1個可精確測量的徑線的病灶，在常規(guī)CT下，其最大直徑≥20mm，或螺旋CT下，其最大直徑需≥10mm；

2.如果只有1個可測量的孤立的病灶，則必須由細(xì)胞學(xué)/組織學(xué)證實具為腫瘤；

3.所有觀察病灶最長徑的總和記錄為基線最長徑。實體瘤療效評價完全緩解completeresponse：所有觀察病變完全消失。部分緩解partialresponse：與基線總最長徑相比，觀察病灶的總最長徑減少至少30%。進(jìn)展progressivedisease：與基線總最長徑相比，觀察病灶的總最長徑增加20%以上，或治療開始后出現(xiàn)1個或更多的新病灶。穩(wěn)定stabledisease：與基線總最長徑相比，觀察病灶的總最長徑減少不到30%，增加不到20%。實體瘤療效評價療效確認(rèn)1.評價有效的確認(rèn)：在首次評價有效后，需至少4周后復(fù)驗確證；2.腫瘤穩(wěn)定的確認(rèn)：通常至少6-8周，腫瘤測量仍符合穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)；實體瘤療效評價療效持續(xù)時間1.緩解期從上次評價有效開始到客觀記錄到的出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時間2.穩(wěn)定持續(xù)時間由治療開始到出現(xiàn)進(jìn)展的時間

（研究開始后至少6-8周，腫瘤測量仍符合穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)才能評價為穩(wěn)定）腫瘤免疫細(xì)胞治療常用檢測指標(biāo)1.遲發(fā)型超敏反應(yīng)

定性不定量假陽性與假陰性腫瘤免疫細(xì)胞治療常用檢測指標(biāo)2.細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞殺傷實驗CytotoxicTlymphocyte(CTLs)是T細(xì)胞在體內(nèi)或體外經(jīng)抗原刺激后產(chǎn)生的一種效應(yīng)細(xì)胞，可特異性裂解靶細(xì)胞，這種能力可以反映機(jī)體的抗腫瘤活性。

腫瘤免疫細(xì)胞治療常用檢測指標(biāo)CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞殺傷實驗同位素法LDH腫瘤免疫細(xì)胞治療常用檢測指標(biāo)3.淋巴細(xì)胞增殖實驗T細(xì)胞前體沒有任何效應(yīng)功能，但在遇到抗原時可以增殖，這是抗原特異性Th細(xì)胞存在的標(biāo)志。3H2TdR摻入法MTT（琥珀酸脫氫酶法）流式細(xì)胞術(shù)腫瘤免疫細(xì)胞治療常用檢測指標(biāo)4.MHC多肽四聚體法T細(xì)胞的定量、定性分析MHCⅠ類分子四聚體檢測CD8+

細(xì)胞MHCⅡ類分子四聚體檢測CD4+

細(xì)胞腫瘤免疫細(xì)胞治療常用檢測指標(biāo)5.免疫細(xì)胞因子檢測

ELISAELISPOTFCMGenePCR腫瘤免疫細(xì)胞治療常用檢測指標(biāo)鉻釋放法被認(rèn)為是評價抗原特異性CTL反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，但該法無法檢測不具增殖潛能的T細(xì)胞前體；ELISPOT能更準(zhǔn)確地反映T細(xì)胞在體內(nèi)的情況，但仍依賴一定時間的肽誘導(dǎo)以產(chǎn)生細(xì)胞因子,會低估總的特異性CTL數(shù)量,不過敏感度遠(yuǎn)高于鉻釋放法；MHC肽復(fù)合物多聚體染色法，是目前最新的直接檢測特異性CTLs的方法，可以直接對T細(xì)胞染色，還可結(jié)合FCM計數(shù)細(xì)胞，敏感性大大增強(qiáng)，又不受基因型的限制。關(guān)于tumormarker檢測：下降50