臨床醫(yī)學內科學心律失常的診斷、鑒別診斷及治療

心律失常濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科丁偉利快速心律失常指心室率>一零零次/分地心律失常臨床上常見地有:陣發(fā)房心動過速,陣發(fā)室上心動過速,快室率房撲,房顫,陣發(fā)室心動過速,室撲動,室顫動?？焖傩穆墒СＴ\斷要點

癥狀心慌,胸悶,氣急,呼吸困難體征心律規(guī)則程度心律快慢情況心音強弱陣發(fā)房撲心電圖表現(xiàn)P波消失,代之以房撲波（F波）房率為二五零—三五零次/min。房室比例大多為二:一或四:一QRS波群形態(tài)多與竇心律地相似,有時可見差異心室內傳導.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林心房撲動陣發(fā)快室率房顫心電圖表現(xiàn)P波消失,代之以顫動波（f波）心室律絕對不規(guī)則心室率在一零零—一八零次/min之間QRS波群大多與竇心律時地相同,可因差異傳導而出現(xiàn)QRS波群畸形.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林心房顫動陣發(fā)室上心動過速心電圖表現(xiàn)頻率在一六零—二二零次/min,節(jié)律規(guī)則QRS波群大多保持竇心律時形態(tài)ST段壓低與T波倒置常見心動過速發(fā)作時P波有時無法辨認心律失常.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林陣發(fā)界心動過速陣發(fā)室心動過速心電圖表現(xiàn)QRS波群增寬（超過零.一二s）心室率大多在一五零—二零零次/min,節(jié)律可略不規(guī)則竇心律可繼續(xù)獨立存在,形成房室分離心室奪獲心律失常.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林室心動過速室撲與室顫心電圖表現(xiàn)P波與QRS,ST,T波群均消失,代之以大鋸齒樣或大小不一,無規(guī)則地撲動或顫動波。心律失常.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林心動過速竇心動過速

多數(shù)無器質心臟病房心動過速

常見于器質心臟病非陣發(fā)界心動過速

頻率七零～一三零次/分,逐漸發(fā)生,逐漸停止

鑒別要點陣發(fā)界心動過速

突發(fā)突止,心率在一五零～二五零次/分,節(jié)律規(guī)整一二三四.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林心動過速心房撲動

心率多在二五零～三五零次/分,沖動大多以固定房室比例下傳,心室節(jié)律規(guī)整心房顫動

心房f波地頻率為三五零～六零零次/分,心室律絕對不規(guī)則,QRS波不增寬室心動過速

頻率在一四零～二零零次/分,QRS波群寬大畸形,時限通常>零.一二秒鐘鑒別要點五六七.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林心動過緩心動過緩竇緩房室阻滯竇靜止竇房阻滯緩慢心律失常診斷要點癥狀黑朦,頭暈,頭昏,記憶力下降,乏力,易疲倦活動后氣促阿-斯綜合征體征心動過緩,可有心律不齊大炮音,重度竇心動過緩心電圖表現(xiàn)竇心率緩慢,在四零次/分鐘以下常可伴有竇房傳導阻滯,Ⅱ度Ⅰ型表現(xiàn)為PP間距逐漸縮短,直至脫落,Ⅱ度Ⅱ型表現(xiàn)為顯著延長地PP間距,其長度兩倍或數(shù)倍于基本竇心律地PP間距竇靜止或竇停搏,表現(xiàn)為一個或多個PP間距顯著延長,而長PP間距與竇心律地基本PP間距之間無整倍數(shù)關系.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型:PR間期行延長,直至一個P波受阻不能下傳心室,RR間距逐漸縮短,直至QRS脫落。Ⅱ度Ⅱ型:PR間期固定,正常或延長,心室脫漏搏動前后地PR間期不改變Ⅲ度:全部P波不能下傳,P波與QRS波群無固定關系.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林二度Ⅰ型房室阻滯.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林二度Ⅱ型房室阻滯.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林三度房室阻滯快慢綜合征心電圖表現(xiàn)表現(xiàn)為陣發(fā)房心動過速或陣發(fā)房顫,房撲或陣發(fā)室上心動過速與竇心動過緩或竇房傳導阻滯并存。心律失常快速心律失常地處理

室上心動過速陣發(fā)房心動過速陣發(fā)室上心動過速快室率房撲,房顫室心動過速

室上心動過速地處理興奮迷走神經機械刺激:深呼吸,刺激咽喉,按摩頸動脈竇,壓迫眼球興奮迷走神經地藥物:新斯地明升壓藥物:甲氧明,去氧腎上腺素（苯福林）室上心動過速地處理抗心律失常藥物異搏定（維拉帕米）五～一零mg/次可達龍（胺碘酮）五—一零mg/kg或一五零mg/次心律（普羅帕酮,悅復?。┢吡恪凰牧鉳g/次,短期內劑量不超過二一零mg合心爽針（硫氮卓酮）一零mg/次抗心律失常胺碘酮(可達龍)地藥理特抗感神經作用抗缺血室心律失常作用抗腎上腺素能受體作用無或輕微地負肌力作用抗心律失常室上心動過速地處理洋地黃制劑西地蘭零.四～零.八mg/次,二四小時內總量不超過一.二mg。同步直流電擊復律功率為五零～二零零焦耳。注意有洋地黃毒者不宜用?？剐穆墒СＪ倚膭舆^速地處理需緊急處理,爭取在最短期內控制發(fā)作在心律失常地轉律過程,注意控制心衰,糾正休克與水,電解質,酸堿失衡陣發(fā)室心動過速者,可用利多卡因,先用五零～一零零mg靜脈推注,必要時重復二—三次;以后以一～四mg/min速度持續(xù)靜脈滴注或微泵泵入。對特殊地陣發(fā)室心動過速可用異搏定治療室心動過速地處理其它地藥物治療普魯卡因酰胺,總量不超過一—二g/日苯妥英鈉二五零mg用二零—四零ml注射用水稀釋,緩慢靜脈注射（不少于五分鐘）,適用于洋地黃毒者溴芐胺二五零mg靜脈注射也可用心律,胺碘酮針劑治療。室心動過速地處理室心動過速病情危急時,應立即選用同步直流電復律,功率為一五零—三零零焦耳。室撲,室顫可用電擊除顫功率為二零零～三六零焦耳,若心電圖表現(xiàn)為細顫,可先用腎上腺素一—五mg靜脈推注,使其轉為粗顫后,再電擊除顫。必要時可行急診介入消融術?？剐穆墒СＪ倚膭舆^速地處理洋地黃毒引起地心動過速伴有低血鉀時,可先用二五%硫酸鎂一零—二零ml靜脈推注,然后用一零%氯化鉀二零ml,加二五%硫酸鎂一零ml與生理鹽水二零ml,在二小時內微泵泵入。緩慢心律失常地處理病因治療單純竇心動過緩者,可用阿托品一—二mg治療,Ⅱ度Ⅰ型房室傳導阻滯除病因治療外,不需作其它處理病竇綜合征與Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯以上者可臨時應用阿托品一—二mg或異丙腎上腺素零.五—一.零mg,有條件地可安裝臨時心臟起搏器,反復發(fā)作地應盡早安裝永久工心臟起搏器?？剐穆墒С?themegallery.第十一章心悸--鄧躍林概念致命心律失常可以導致心臟驟停地嚴重心律失常.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林常見病因急冠脈綜合征,陳舊心肌梗死一慢充血心衰,射血分數(shù)<四零%二各類心肌病三長QT綜合征四.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林快速心律失?？焖傩穆墒СＪ倚穆墒СＪ疑闲穆墒С?themegallery.第十一章心悸--鄧躍林室心律失常心室顫動室心動過速尖端扭轉室速QRS-T波完全消失,出現(xiàn)大小不,形態(tài)不一地心電波形,頻率二五零～五零零次/分頻率多在一四零~二零零次/分,節(jié)律可不齊;QRS波群寬大畸形,時限＞零.一二秒發(fā)作時QRS波群地振幅與波峰呈周期改變,頻率二零零～二五零次/分鐘,QT間期通常超過零.五秒,U波顯著.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林心室顫動.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林室心動過速.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林尖端扭轉室速.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林室心律失常急診處理一發(fā)生心室顫動患者即出現(xiàn)心臟驟停,須立即行心肺復蘇,盡早實施電除顫,無脈或多形室速（VT）視同心室顫動（VF）行一次非同步除顫二VF或VT除顫后無效,可應用胺碘酮三零零mg,快速靜脈注射后再重復一次電除顫三VF轉復成功后,應糾正水電解質衡紊亂,維持K+＞四.零mmol/L,Mg二+＞二.零mg/dl）,以防再發(fā)VF,調整酸堿衡紊亂.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林室心律失常急診處理四尖端扭轉室速應先給硫酸鎂二g,用五%葡萄糖液四零ml稀釋,緩慢靜注,后以八mg/min靜脈滴注五伴心絞痛,肺水腫或低血壓（血壓＜九零mmHg）地持續(xù)單一形狀VT,應行同步電除顫,首次單相波除顫能量一零零J,如不成功,可增加除顫能量六不伴心絞痛,肺水腫或低血壓（血壓＜九零mmHg）地持續(xù)單一形狀VT治療:①胺碘酮一五零mg緩慢靜注＞一零分鐘;②同步單相波能量五零J電除顫.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林室上心律失常室上心律失常血流動力學不穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定寬QRS心動過速窄QRS心動過速.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林寬QRS心動過速急診處理流程心電圖示心率大于一零零次/分QRS波群大于一二零ms寬QRS心動過速有血液動力學改變按室速處理流程圖.themegallery.第十一章心悸--鄧躍林室上急診處理一二三血流動力學不穩(wěn)定同步直流電除顫血流動力學穩(wěn)定刺激迷走神經糾正低鉀低鎂血癥心房顫動房顫≤七二h先控制心室率,再藥物或電轉復.themegallery.第十一章心悸-