2017等級醫(yī)院評審匯報

2017201620152014全面提升綜合服務(wù)實力構(gòu)建醫(yī)院科學(xué)管理體系XXXXXX醫(yī)院三級醫(yī)院評審工作匯報2017年12月6日目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結(jié)構(gòu)日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特色㈢國際先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備為一流技術(shù)提供堅強保障㈣積極培訓(xùn)基層醫(yī)生，履行醫(yī)院公益性職責(zé)醫(yī)院萌芽于清光緒12年（1886年），清光緒30年（1904年）建道濟(jì)眼科診所，目前是國內(nèi)建院最早、單體規(guī)模最大的眼?？漆t(yī)療機構(gòu)之一。歷史發(fā)展醫(yī)院簡介：醫(yī)院目前占地220余畝，建筑面積12萬多平方米，是目前國內(nèi)單體規(guī)模最大、花園式、現(xiàn)代化的眼科醫(yī)院?；颊咻椛淙珖?0個省市區(qū)，年門急診量達(dá)65萬余人次，本市住院患者占70%，外省和外地市住院患者達(dá)30%以上，已成為晉、冀、魯、豫中原地帶區(qū)域性眼科醫(yī)療中心。醫(yī)院規(guī)?？蒲袡C構(gòu)醫(yī)院設(shè)有——XXXXXXXXX實驗室XXXXXXXXXXX治療中心XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX研究所XXXXXXXXX附屬醫(yī)院XXXXXXXXX重點研究室XXXXXXXXX示范單位博士后科研工作站等科研教學(xué)機構(gòu)以眼科為重點、以口腔和耳鼻喉科為臨床特色，在各種急危重癥、疑難復(fù)雜眼病的診治方面處于國內(nèi)先進(jìn)水平。?？铺厣夸浺会t(yī)院概況㈠人才梯隊結(jié)構(gòu)日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出專科特色㈢國際先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備為一流技術(shù)提供堅強保障㈣積極培訓(xùn)基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責(zé)科室設(shè)置編制床位和開放床位600張綜合管理機構(gòu)12個業(yè)務(wù)科室51個臨床科室22個醫(yī)技科室6個開放床位床管科臨技衛(wèi)生技術(shù)人員:=1:1.19開放床位病房護(hù)士:=1:0.3462人106人230人正高副高中級初級388人碩士152人17.3%本科498人56.8%博士4人0.5%專科163人18.7%中專及以下59人6.7%職工人數(shù)876人衛(wèi)生技術(shù)人員712人81.3%人員構(gòu)成其中醫(yī)生287人40.3%護(hù)士313人44%藥學(xué)46人6.5%技師66人9.2%目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結(jié)構(gòu)日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺厣鐕H先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備為一流技術(shù)提供堅強保障㈣積極培訓(xùn)基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責(zé)眼科大而強，亞專業(yè)專而精眼耳口白內(nèi)障、角膜病、

青光眼、眼外傷、眼底外科、視光學(xué)、糖尿病眼病科、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、眼肌與小兒眼科等十二個二級專業(yè)，中醫(yī)眼科分設(shè)眼底內(nèi)科、眼免疫、神經(jīng)眼科專業(yè)組。耳科、鼻科、咽喉頭頸外科

口腔頜面外科，口腔內(nèi)科、口腔修復(fù)科、口腔正畸科、口腔種植科?？铺厣珖冗M(jìn)工作者、十九大黨代表1人全國優(yōu)秀科技工作者1人享受國務(wù)院政府特殊津貼專家3人河北省省管優(yōu)秀專家3人河北省杰出專業(yè)技術(shù)人才1人河北省首屆名中醫(yī)1人河北省突貢專家、省特貼專家4人河北省三三三人才工程5人中華醫(yī)學(xué)會眼科分會學(xué)組委員4人中華醫(yī)學(xué)會激光分會常委1人中華中醫(yī)藥學(xué)會眼科分會副主任委員1人中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會眼科專業(yè)委員會副主任委員1人中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會眼科學(xué)組委員1人碩士研究生導(dǎo)師5人院有名科，科有名醫(yī)，醫(yī)有專長目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結(jié)構(gòu)日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺厣鐕H先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備為一流技術(shù)提供堅強保障㈣積極培訓(xùn)基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責(zé)醫(yī)院擁有世界最新機型的國際先進(jìn)設(shè)備300余臺（件），其中單價XXX萬元以上治療和檢查設(shè)備XXX臺/套，價值XX萬元。飛秒激光白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)、全飛秒及飛秒準(zhǔn)分子激光近視治療儀、玻璃體切割儀、蔡司手術(shù)顯微鏡、白內(nèi)障超聲乳化儀、眼科專用彩色三維立體超聲診斷儀、眼科超聲生物顯微鏡、血管成像OCT等為治療疑難復(fù)雜性角膜病、白內(nèi)障、青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜病、眼眶病、小兒斜視、弱視、眼外傷、葡萄膜炎、眼底病等方面處于國內(nèi)先進(jìn)水平提供了堅實儀器設(shè)備保障。先進(jìn)設(shè)備全飛秒激光近視治療儀飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)系統(tǒng)眼部超聲系統(tǒng)計算機輔助角膜地形圖儀先進(jìn)設(shè)備目錄一醫(yī)院概況㈠人才梯隊結(jié)構(gòu)日趨合理㈡眼科亞專業(yè)突出?？铺厣鐕H先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備為一流技術(shù)提供堅強保障㈣積極培訓(xùn)基層醫(yī)生，履行公立醫(yī)院公益性職責(zé)新疆庫爾勒市第一人民醫(yī)院若羌縣人民醫(yī)院醫(yī)院為河北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，特別是國家衛(wèi)計委全國防盲技術(shù)指導(dǎo)組，確定我院為河北省唯一一家“中國縣級醫(yī)院眼科團(tuán)隊能力提升培訓(xùn)項目”。服務(wù)基層建立跨區(qū)域眼?？坡?lián)盟定州市人民醫(yī)院阜平縣中醫(yī)院邯鄲市第一醫(yī)院邯鄲市第四醫(yī)院秦皇島北戴河醫(yī)院石家莊新樂市醫(yī)院衡水市人民醫(yī)院衡水故城縣醫(yī)院邢臺市威縣人民醫(yī)院邢臺市寧晉縣人民醫(yī)院邢臺市寧晉縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院邢臺市新河縣醫(yī)院邢臺市清河縣中心醫(yī)院山東省臨清市中醫(yī)院莘縣第二人民醫(yī)院同時，參加了國家高等教育五年本科教材《眼科學(xué)》和《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》的編寫工作。作為博士后科研工作站設(shè)站單位，與天津醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合招收、培養(yǎng)博士后研究人員；作為天津中醫(yī)藥大學(xué)和華北理工大學(xué)碩士研究生培養(yǎng)基地和河北省名老中醫(yī)指導(dǎo)老師的設(shè)立單位，積極培養(yǎng)碩士研究生和中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合眼科高層次人才；作為河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（非隸屬）和山西醫(yī)科大學(xué)、邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校的實習(xí)基地，承擔(dān)培養(yǎng)本?？茖W(xué)生100余人。加強教學(xué)工作與新疆庫爾勒醫(yī)院協(xié)作辦院揭牌與山東臨清市中醫(yī)院協(xié)作辦院揭牌目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學(xué)習(xí)，領(lǐng)悟評審實質(zhì)，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內(nèi)涵建設(shè)㈢以評促改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)㈣優(yōu)化服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)感受使醫(yī)院管理工作步入持續(xù)改進(jìn)發(fā)展軌跡。在全院上下形成了“管理重?fù)?dān)大家挑，人人肩上有目標(biāo)”的良性態(tài)勢，醫(yī)院各項工作步入規(guī)范化、科學(xué)化的軌道。醫(yī)院遵循“以評促建、以評促改、評建結(jié)合、重在建設(shè)”的評審方針。經(jīng)過“精心謀劃領(lǐng)悟評審實質(zhì)、以評促建加強內(nèi)涵建設(shè)、以評促改促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、優(yōu)化服務(wù)流程改善患者就醫(yī)感受”四個階段，評審方針創(chuàng)建過程2015年以修訂制度、變更流程、信息化改造為主，規(guī)范醫(yī)院管理的軟環(huán)境；20152016年以強化職能科室的法律意識和管理實效為突破口，帶動臨床科室一級質(zhì)控的建立，促進(jìn)院級質(zhì)控對制度流程的不斷完善，構(gòu)建起具有一定管理實效的醫(yī)院三級管理架構(gòu)體系。20162017年以訪談、系統(tǒng)追蹤、質(zhì)控會議等形式，系統(tǒng)解決上級衛(wèi)生行政部門提出的整改意見和醫(yī)院運行中自查暴露出的管理不規(guī)范問題。2017從2009年到2014年10月以基礎(chǔ)設(shè)施改造為主，籌建新院址，對供應(yīng)室、手術(shù)室、放射科、消防等硬件設(shè)施進(jìn)行驗收索證，完成醫(yī)院整體搬遷；2009年協(xié)助省衛(wèi)生廳制定三級眼科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。20092014創(chuàng)建過程動員學(xué)習(xí)全員培訓(xùn)邀請國內(nèi)、省內(nèi)知名專家來院講課，職工領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵,組織院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部、內(nèi)審員參加全國評審學(xué)習(xí)班、到省內(nèi)外已通過評審的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)吸取先進(jìn)經(jīng)驗，組織各類討論培訓(xùn)、考核實現(xiàn)三甲評審培訓(xùn)全覆蓋。運用管理技術(shù)工具主要運用全面質(zhì)量管理等質(zhì)量管理技術(shù)工具來制定工作計劃、分析不良事件、公示分析檢查結(jié)果、分析培訓(xùn)效果。PDCARCAQCC通過全院動員大會統(tǒng)一思想，強調(diào)等級評審是國家衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)院、評審評價醫(yī)院的一項重要舉措，是醫(yī)院提升管理和技術(shù)水平的重要抓手，使得評審的重要意義入腦入心。學(xué)習(xí)領(lǐng)悟評審實質(zhì)一級質(zhì)控以臨床科室為主，每科設(shè)有質(zhì)控員，每月質(zhì)控指標(biāo)清晰，質(zhì)控報告能夠暴露問題；二級質(zhì)控以職能科室為主，分為醫(yī)療質(zhì)控組、護(hù)理院感組、臨床用藥組、醫(yī)院管理組、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)組、門診醫(yī)技組、后勤保障組、財物監(jiān)督組、安全管理組，質(zhì)控指標(biāo)重點突出，督查量表涵蓋二十九項核心條款、十八項核心制度；三級質(zhì)控以醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會牽頭，各專業(yè)管理委員會為主，依托每月兩次的行政查房和二級質(zhì)控暴露出的問題為抓手，改進(jìn)系統(tǒng)問題。三級質(zhì)控目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學(xué)習(xí)，領(lǐng)悟評審實質(zhì)，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內(nèi)涵建設(shè)㈢以評促改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)㈣優(yōu)化服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)感受工作制度553項工作職責(zé)434項內(nèi)涵建設(shè)工作流程152項應(yīng)急預(yù)案6大類44項2013年和2016年醫(yī)院組織兩次自下而上修訂，重新審核醫(yī)院工作制度

、工作職責(zé)

、完善工作流程

，并編印成冊，下發(fā)到各科室學(xué)習(xí)并執(zhí)行，形成了符合醫(yī)院實際的管理標(biāo)準(zhǔn)。地震洪水停水停電醫(yī)患糾紛火災(zāi)網(wǎng)絡(luò)輿情感染爆發(fā)內(nèi)部水患電梯意外食物中毒藥品安全?；肥鹿市畔⑾到y(tǒng)癱瘓風(fēng)險因子開展災(zāi)害脆弱性分析：確定4項高風(fēng)險事件應(yīng)急管理構(gòu)建應(yīng)急管理體系以災(zāi)害脆弱性分析為切入點制定高風(fēng)險事件的應(yīng)急預(yù)案針對高風(fēng)險事件應(yīng)急培訓(xùn)與演練、應(yīng)急物資儲備最終目的降低高風(fēng)險事件發(fā)生率降低高風(fēng)險事件損失識別高風(fēng)險事件對培訓(xùn)和演練進(jìn)行效果評價從中發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作使高風(fēng)險事件轉(zhuǎn)為低風(fēng)險事件重點關(guān)注手術(shù)分級授權(quán)動態(tài)管理、治愈率、非計劃重返手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、醫(yī)院感染率等重要指標(biāo)，作為科室一級質(zhì)控主要內(nèi)容；組建了質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，定期開展質(zhì)控活動，分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與安全的因素；體現(xiàn)了PDCA循環(huán)管理的理念，進(jìn)而推進(jìn)全院臨床科室規(guī)范化建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)。對目標(biāo)質(zhì)量管理重點關(guān)注的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測、原因分析和改進(jìn)；舉例-角膜病科為各臨床科室創(chuàng)建管理模板：確定目標(biāo)質(zhì)量管理是科室管理的重要環(huán)節(jié)，針對角膜病相關(guān)臨床診療規(guī)范與指南的制定、治療流程的管理和角膜移植手術(shù)，開展以下工作：舉例-角膜病科2016年完成角膜移植366例，手術(shù)并發(fā)癥4.92%。2017年1-11月完成角膜移植273例，手術(shù)并發(fā)癥4.40%

手術(shù)量穩(wěn)居全國前五名，年輕醫(yī)師技術(shù)能力穩(wěn)步提高。加強毒、麻藥品及危險品管理。通過月度巡檢監(jiān)控，對各類危險品的采購、入庫登記、使用、分類保管等工作流程進(jìn)行了規(guī)范化管理。投訴管理應(yīng)急保安根據(jù)醫(yī)院門診量大、外地患者多、車流量大的特點，按照15:1的標(biāo)準(zhǔn)配備了45名保安并組建了應(yīng)急保安隊伍醫(yī)務(wù)人員參保率為100%，有力保障了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。醫(yī)療責(zé)任保險平安醫(yī)院加強后勤管理及綜合治理，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，行政后勤圍繞臨床工作轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)護(hù)人員圍繞病人轉(zhuǎn)。明確臨床科室一級質(zhì)控責(zé)任，強化溝通技巧是化解糾紛第一道防線的意識，重新修訂了醫(yī)療糾紛防范與處置工作方案，通過應(yīng)急演練，加強人防、物防、技防，組成多重防范，加強醫(yī)院安全目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學(xué)習(xí)，領(lǐng)悟評審實質(zhì)，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內(nèi)涵建設(shè)㈢以評促改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)㈣優(yōu)化服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)感受堅持以病人為中心，以醫(yī)療安全為核心的管理理念，全面落實患者安全目標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度安全核查和風(fēng)險評估手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識危急值上報與處置醫(yī)療安全不良事件上報有代表性的不良事件進(jìn)行根因分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施，杜絕了類似事件的再次發(fā)生，總結(jié)44個典型PDCA案例編印成冊，供全院學(xué)習(xí)提高。嚴(yán)格審批、把關(guān)新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入高風(fēng)險操作授權(quán)做好根因分析，制定防范措施，追蹤改進(jìn)成效嚴(yán)重醫(yī)療類不良事件手術(shù)并發(fā)癥非計劃再次手術(shù)超30天住院患者全面落實患者安全目標(biāo)管理評估統(tǒng)計跌倒、壓瘡事件，切實履行患者知情同意書規(guī)范簽署重大手術(shù)審批持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量國家臨床重點?？?、重點中醫(yī)?？坪椭攸c學(xué)科建設(shè)單位

中醫(yī)眼科為國家臨床重點專科和重點學(xué)科建設(shè)單位，充分發(fā)揮中醫(yī)特色和中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的治療優(yōu)勢，分設(shè)神經(jīng)眼科、眼免疫、眼底內(nèi)科專業(yè)組，建立了中醫(yī)眼科臨床診療規(guī)范，科室對核心制度執(zhí)行情況、療效、不良事件定期開展自查、評估、分析和整改。與西醫(yī)眼科建立了良好的協(xié)作機制，根據(jù)不同科室疾病特點選擇配合中醫(yī)治療效果較好的優(yōu)勢疾病進(jìn)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療。舉例—中醫(yī)眼科中醫(yī)眼科承擔(dān)科研項目國家自然科學(xué)基金項目3項，河北省自然基金項目1項，河北省科技廳計劃項目2項，河北省中醫(yī)藥管理局計劃項目2項，河北省醫(yī)學(xué)試用技術(shù)跟蹤項目1項，邢臺市科技計劃項目2項，獲省部級科技進(jìn)步二等獎3項。臨床路徑

醫(yī)院制定了臨床路徑實施方案，設(shè)定“醫(yī)院臨床路徑管理委員會、指導(dǎo)評價小組、首席專家組、科室實施小組”四個管理組織的職責(zé)，明確了質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部、輔助檢查科室、手術(shù)室、信息科在臨床路徑實施中的管理內(nèi)容。建立了醫(yī)囑路徑和單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)信息臺賬。制定并遵循臨床指南的病種達(dá)80%以上。規(guī)范了合理檢查、合理治療，為實現(xiàn)DRGS收費打下基礎(chǔ)。2017年1-10月，實施臨床路徑的病人占出院病人34.9%34.9%有46個常見病種實施了醫(yī)囑路徑管理，入徑率95.9%95.9%臨床路徑完成率88.1%。88.1%

臨床路徑信息匯總時間出院人數(shù)入徑人數(shù)完成人數(shù)入徑率完成率入徑管理患者占出院人數(shù)比例入徑患者平均住院日入徑患者平均費用（元）實施臨床路徑的病種數(shù)2014年212422496243186.5%87.5%11.44%5.9天6707.58112015年231612627258176.4%98.3%11.14%5.95天7343.45112016年244504028378386.3%93.9%15.47%5.3天7852.3152017年1-10月份218727627672095.9%88.1%34.9%6.38天8881.3546按照抗菌藥物分級管理制度，明確院科兩級管理主體責(zé)任，醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)信息系統(tǒng)限定，特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用督查率100%，正常采購的抗菌藥物33種，抗菌藥物品種、品規(guī)符合規(guī)定，有抗菌藥物臨時采購的程序并遵照執(zhí)行?？咕幬镩T診患者抗菌藥物處方比例6.36%眼科住院患者抗菌藥物使用率34.9%住院患者抗菌藥使用強度19.18DDDⅠ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率1.1%使用限制級抗菌藥物的患者微生物標(biāo)本送檢率83.8%%2016年——歷年藥品收入占醫(yī)療收入總金額比例（注釋：自2016年11月起取消藥品加成率）歷年基本藥物占藥品總金額比例歷年抗菌藥物使用金額占藥品總收入比例歷年抗菌藥物DDD值變化趨勢歷年Ⅰ類切口抗菌藥物使用率（注釋：2015年起年齡相關(guān)性白內(nèi)障納入I類切口管理）住院患者抗菌藥物使用率目前，病房優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)全覆蓋，眼科門診、住院手術(shù)室探索實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。護(hù)理質(zhì)量三級管理與控制依據(jù)21項護(hù)理指標(biāo)評價量表并賦分，計算出分值、合格率，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量考核全覆蓋。鼓勵科室積極上報護(hù)理不良事件，落實高?；颊唢L(fēng)險評估及防范措施，保證患者安全。護(hù)理“三基”理論和技能培訓(xùn)考核、新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)開展扎實有效，并將日?？己思{入技術(shù)檔案,按層級管理，以科室為單位分類、整理、歸檔。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)感染管理

明確醫(yī)院感染三級管理職責(zé)，將醫(yī)院感染預(yù)防與控制活動貫穿于診療服務(wù)的全過程。檢驗科對多重耐藥菌按危急值管理，院感科對在院的每位多重耐藥菌感染與定植患者的院感防控措施執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)，并運用質(zhì)量管理工具（PDCA）進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，對白內(nèi)障超乳手術(shù)實施一人一手柄一超乳頭，不斷提高其消毒隔離等措施的執(zhí)行率。三項基礎(chǔ)工作醫(yī)院感染的預(yù)防控制現(xiàn)患率調(diào)查目標(biāo)性監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)生率手術(shù)部位感染率Ⅰ類切口感染率術(shù)后眼內(nèi)炎感染率0.32%0.06%0.06%0.01%（2例）2016年——明確醫(yī)院感染三級管理職責(zé)，將醫(yī)院感染預(yù)防與控制活動貫穿于診療服務(wù)的全過程。重點環(huán)節(jié)重點人群手術(shù)室消毒供應(yīng)室口腔醫(yī)學(xué)部利用感染考核量表完成科室一級量化考核質(zhì)控利用實時監(jiān)測軟件，重點監(jiān)測手術(shù)部位感染術(shù)后眼內(nèi)炎多重耐藥菌感染管理監(jiān)督科室一級質(zhì)控情況做好跟進(jìn)培訓(xùn)消防安全

實行消防分級負(fù)責(zé)制，定崗、定人、定責(zé)，明確了各級消防管理人員職責(zé)。進(jìn)一步完善了消防應(yīng)急預(yù)案，成立了微型消防站，并定期開展訓(xùn)練演練，有效提高了我院消防應(yīng)急處置能力，為醫(yī)院職工和就診患者生命財產(chǎn)安全提供了堅實保障。同時積極協(xié)調(diào)維保單位，定期組織人員進(jìn)消防設(shè)施器材進(jìn)行維修、保養(yǎng)和測試，消防報警系統(tǒng)、噴淋系統(tǒng)、防排煙系統(tǒng)和消防水炮運行安全有效，13部疏散樓梯和4部消防電梯暢通無阻。404個消火栓1216具滅火器482個疏散指導(dǎo)燈124處手動火警報警器208扇出入口防火門

消防細(xì)化管理,制作了醫(yī)院《消防設(shè)施器材分布圖》，徹底摸清了消防設(shè)施器材底數(shù)，不留死角。危險化學(xué)品管理

配備危險化學(xué)品專用儲藏柜，實行雙人雙鎖管理，實行利用登記管理，保證帳物相符。根據(jù)醫(yī)院危險化學(xué)品目錄，建立了危險化學(xué)品審批、采購流程，易制毒類危險化學(xué)品按采購合同，統(tǒng)一由后勤保障科在河北禁毒網(wǎng)申報采購。共46種，涉及檢驗科病理科重點實驗室制劑室污水處理站病理科制劑室重點實驗室使用危險化學(xué)品產(chǎn)生的廢液酸性腐蝕類堿性腐蝕類易燃易助類有毒污染類分類回收定點存放保衛(wèi)科對醫(yī)院?；返牟少彙Σ?、使用、回收進(jìn)行監(jiān)管。目錄二三級甲等眼科醫(yī)院創(chuàng)建工作過程㈠廣泛動員學(xué)習(xí)，領(lǐng)悟評審實質(zhì)，完善三級管理體系㈡以評促建，加強內(nèi)涵建設(shè)㈢以評促改，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)㈣優(yōu)化服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)感受優(yōu)化服務(wù)流程

以住院患者角度全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范化診療活動，醫(yī)院內(nèi)審員利用兩周時間，集中審視:全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范診療活動患者門診診治醫(yī)學(xué)檢查住院手續(xù)術(shù)前診療營養(yǎng)評估抗菌藥物應(yīng)用知情同意手術(shù)器械消毒手術(shù)管理手術(shù)排序麻醉實施麻醉復(fù)蘇病理質(zhì)量術(shù)后護(hù)理合理用藥不良事件膳食保障出院結(jié)算病案管理患者隨訪投訴管理過程發(fā)現(xiàn)問題：門診繳費環(huán)節(jié)多、人工繳費慢、低溫藥品儲存監(jiān)控不到位、無菌物品不能集中管理、手術(shù)次序交錯無序、不良事件處置不到位、質(zhì)控指標(biāo)同質(zhì)化不到位等80余個系統(tǒng)性問題，由職能科室召開質(zhì)控會議，查找根因，制定整改方案，掛牌督戰(zhàn)限期整改到位。優(yōu)化服務(wù)流程全面審視就醫(yī)流程和規(guī)范診療活動增設(shè)25臺多功能自助機就診指南報多渠道預(yù)約125801161143237205整改措施便民物品一是加強便民措施在完善藥品冷鏈管理上，改建了冷庫、低溫庫，取得第三方驗證合格報告，并將全院冰箱安裝了溫度報警系統(tǒng)，在藥房和病房間采用保溫包和時間控制，保障低溫藥品全過程質(zhì)量。整改措施二是完善藥品冷鏈管理

針對眼科手術(shù)時間短周轉(zhuǎn)快、口腔治療器械多的特點，醫(yī)院增購周轉(zhuǎn)器械、消毒設(shè)備、清洗設(shè)備，供應(yīng)室負(fù)責(zé)全院手術(shù)器械、治療器械、無菌物品的集中消毒滅菌，保證患者的醫(yī)療安全。整改措施三是加強器械、無菌物品消毒供應(yīng)管理患者有序手術(shù)也保證預(yù)防使用抗菌藥物時間節(jié)點的落實?？浦魅呜?fù)責(zé)手術(shù)確認(rèn)、開臺時間、手術(shù)排序。把控自凈時間、連臺手術(shù)的銜接、患者護(hù)送等環(huán)節(jié)。

手術(shù)安排有序整改措施四是加強手術(shù)安全管理臨床科室手術(shù)室

在不良事件管理上，有獎懲制度和信息上報系統(tǒng)，并對非計劃再次手術(shù)和31天再住院類不良事件實現(xiàn)信息系統(tǒng)自動抓取。對UBM檢查灼傷角膜、喉癌術(shù)后感染、前房型虹膜夾人工晶體脫位、意外傷害影響小兒斜視手術(shù)等召開根因分析會，查找原因，制定改進(jìn)措施，持續(xù)關(guān)注改進(jìn)效果。整改措施五是加強不良事件管理臨床科室一級質(zhì)控是醫(yī)院質(zhì)量的核心，醫(yī)院系統(tǒng)規(guī)范了40個質(zhì)控指標(biāo)，根據(jù)各專業(yè)量化不同的控制節(jié)點，逐個科室輔導(dǎo)質(zhì)控會議，結(jié)合實例開展根因分析，使臨床科室解決隱患問題的能力步入持續(xù)改進(jìn)軌道。整改措施六是規(guī)范質(zhì)控指標(biāo)耳鼻喉科病歷歸檔率低的根因分析會全面落實醫(yī)改政策，2016年11月開始嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率，降低了大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療類價格，患者自負(fù)就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)明顯減輕。整改措施七是落實醫(yī)改政策醫(yī)院成立了規(guī)范的患者回訪中心，把醫(yī)療服務(wù)的觸角延伸到患者出院后，對每一位出院患者進(jìn)行回訪，經(jīng)治醫(yī)師對出院患者病情定期回訪，回訪中心重點收集服務(wù)質(zhì)量問題，持續(xù)改進(jìn)、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)控點。整改措施八是做好患者回訪

醫(yī)院通過公示欄、電子屏幕、患者滿意度測評系統(tǒng)、醫(yī)院網(wǎng)站和微信等對坐診專家、診療特色、醫(yī)療價格等信息實行院務(wù)公開及全方位滿意度測評?；颊邼M意度測評系統(tǒng)的上線，讓患者在就醫(yī)過程中對接觸到的醫(yī)院每個員工、每個環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行評價。患者通過該系統(tǒng)定期評選出其眼中的好醫(yī)生、好護(hù)士。這種“背對背”的評價體系，保證了滿意度評價數(shù)據(jù)的真實性和權(quán)威性。整改措施九是加強院務(wù)公開管理目錄三創(chuàng)建成效與感悟㈠社會效益獲得成效㈡醫(yī)療指標(biāo)得到改善㈢學(xué)科建設(shè)得到加強，科研成果豐碩“全國文明單位”“全國綜合醫(yī)院中醫(yī)藥工作示范單位”“全國工人先鋒號”“全國三八紅旗集體”“全國三項康復(fù)工作先進(jìn)單位”“全國百姓放心示范醫(yī)院”“河北省先進(jìn)集體”“河北省首批百佳醫(yī)院”“河北省文明單位”“河北省白求恩杯競賽優(yōu)勝單位”“河北省創(chuàng)先爭優(yōu)先進(jìn)基層黨組織”“河北省衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)先爭優(yōu)先進(jìn)集體”“邢臺十大金名片”㈠社會效益獲得成效取得成效2008200920102011201220132014門診人次（萬人）（一）2016年完成門（急）診量XXXX萬人次,同比增加XXXX人次，同比增長XXXX%;是2008年XXXX萬人次的XXXX倍。2015XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬XXXX萬2016XXXX萬㈡醫(yī)療指標(biāo)得到改善住院人次（人）（二）住院患者XXXX人次，同比增加XXXX人次，同比增長XXXX%；是2008年XXXX人次的XXXX倍。