常見癥狀護理常規(guī)

/常見癥狀護理常規(guī)發(fā)熱病人的護理常規(guī)概念：當體溫調(diào)節(jié)中樞受致熱原作用或本身功能紊亂致使人體體溫升高超過正常范圍的高限時，稱為發(fā)熱。發(fā)熱程度可分為37.5℃~38℃，中等熱38.1℃~39℃，超高熱41℃以上。（二）護理病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度上升期∣下降期·體溫·熱型·伴隨癥狀1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估體溫變化3.觀察熱型與發(fā)熱時間，隨時與醫(yī)生聯(lián)系4.評估發(fā)熱的伴隨癥狀5.遵醫(yī)囑完善各項檢查，了解化驗結(jié)果6.高熱病人臥床休息7.保持室內(nèi)環(huán)境整潔，限制陪探人員8.合理飲食，補充適量水分和營養(yǎng)9.遵醫(yī)囑給予抗感染治療10.遵醫(yī)囑給予物理或藥物降溫并注意病情變化11.保持口腔清潔，高熱者給與口腔護理12.加強皮膚護理，保持床單、衣服干燥清潔，預防褥瘡13.對懷疑病人為傳染病者應早期隔離并與時上報14.對診斷不明的發(fā)熱病人，應與時留取標本，協(xié)助醫(yī)生早期診斷、積極治療15.對高熱昏迷或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，注意安全護理16.降溫處理30min后測量體溫飲食原則：高熱量、高維生素、高蛋白清淡易消化飲食安靜度：高熱病人臥床休息指導要點1.鼓勵患者多喝水2.告知患者穿透器、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時應給予保暖3.告知患者與家屬限制探視的重要性注意事項1.冰袋降溫時注意避免凍傷2.發(fā)熱伴大量出汗者應記錄24h液體出入量3.對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型與臨床癥狀的觀察4.有高熱驚厥史的患兒，要與早遵醫(yī)囑給與藥物降溫5.必要時留取血培養(yǎng)標準附：常見護理問題護理問題相關因素PC：體溫過高與下列因素有關1.病原體感染2.組織損傷3.體溫調(diào)節(jié)中樞受損4.惡性疾病5.變態(tài)反應有體液不足的危險與下列因素有關1.攝入量不足2.出汗過多二、咳嗽、咳痰病人的護理常規(guī)（一）概念：咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護性呼吸反射動作?？忍凳侵负粑赖姆磸透腥尽愇?、過熱過冷的空氣、刺激性氣體、香煙或過敏因素的刺激下，支氣管分泌大量痰液。（二）護理病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·咳嗽的程度·痰液的顏色和量1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.保證充足的水份攝入，使痰液易于咳出；給病人拍背、協(xié)助排痰或根據(jù)情況給予體位引流3.遵醫(yī)囑給予氣道濕化與消炎，使痰液易于排出4.遵醫(yī)囑給予抗感染、祛痰止咳藥物，并觀察療效治療原則：1.病因治療2.對癥處理飲食原則：清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素飲食安靜度：=1\*ROMANI-=2\*ROMANII度指導要點1.指導病人有效咳嗽排痰，保持病室空氣清新，溫濕度適宜2.鼓勵病人多飲水，降低痰的粘稠度附：常見護理問題護理問題相關因素清理呼吸道無效·咳嗽無效或沒有咳嗽·不能排出呼吸道分泌物與下列因素有關1.痰多2.痰液粘稠3.咳嗽無力、疲乏營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量·食物攝入量不足·比推薦的每日需要量少與下列因素有關1.食欲低下2.代謝增高活動無耐力與身體虛弱，呼吸困難，疲勞感增強有關三、惡心嘔吐病人的護理常規(guī)（一）概念：惡心是上腹部的一種特殊不適感覺，是欲將胃內(nèi)容物經(jīng)口突出。嘔吐是將胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物不自主地經(jīng)賁門、食道逆流而出口腔的一種復雜的反射動作。（二）護理病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·嘔吐情況·嘔吐物·生命體征·心理狀態(tài)·伴隨癥狀·電解質(zhì)與酸堿平衡1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.觀察嘔吐物的性質(zhì)、特點、次數(shù)3.觀察嘔吐物的性狀、氣味、顏色和量，與時報告醫(yī)生4.嘔吐時，觀察脈搏、呼吸和血壓變化與全身反應、伴隨癥狀，有異常報告醫(yī)生5.評估病人心理狀態(tài)，有無緊張與情緒不穩(wěn)定情況6.備好搶救器材和藥品，積極參與搶救7.協(xié)助病人取適宜體位，清醒且為一般嘔吐者，可協(xié)助坐起，并輕拍背部，促使胃內(nèi)容物吐出，如神志不清或重癥者，則取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息8.遵醫(yī)囑留取嘔吐物標本并送檢9.遵醫(yī)囑給予解痙或止吐藥物治療，并注意用藥后反應10.做好嘔吐后病人護理，協(xié)助清潔處理11.加強心理護理12.遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)與酸堿平衡情況13.當病人有惡心、嘔吐時，指導病人緩慢呼吸，減輕或控制癥狀14.飲食遵醫(yī)囑執(zhí)行15.遵醫(yī)囑補液治療治療原則：1.病因治療2.對癥處理3.糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡飲食原則：遵醫(yī)囑安靜度：=1\*ROMANI度體位：神志不清或重癥者，取測臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)指導要點1.告知患者與家屬惡心與嘔吐發(fā)生的危險因素與緊急護理措施2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量注意事項1.嘔吐發(fā)生時應將患者頭偏向一側(cè)或取坐位2.嘔吐后與時清理嘔吐物，協(xié)助漱口，開窗通風3.口服補液時，應少量多次飲用。4.注意觀察生命體征、意識形態(tài)、電解質(zhì)和酸堿平衡情況與有無低血鉀表現(xiàn)5.劇烈嘔吐時，應暫停飲食與口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，并鼓勵多喝水附：常見護理問題護理問題相關因素PC：惡心、嘔吐與下列因素有關1.急性胃炎2.急性肝炎3.使用藥物4.其他因素有體液不足的危險與下列因素有關1.嘔吐引起體液丟失過多2.嘔吐引起攝入量減少營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期嘔吐和食物攝入量不足有關有窒息的危險與嘔吐物誤入氣管有關四、咯血病人的護理常規(guī)（一）概念：咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽由口咯出。多見于支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌等疾病。分為小量咯血（一天咯血量小于100ml）和大咯血（一天咯血量在500ml以上或咯血量在300ml以上）（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度咯血期∣緩解期與恢復期·咯血量與顏色·咯血先兆癥狀·咯血窒息癥狀·體溫、脈搏、呼吸與血壓變化與出入量1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估咯血量與顏色。若為小量暗紅色血塊，一般認為出血基本控制；若咯大量鮮血，則考慮仍有活動性出血3.評估有無咯血先兆癥狀，如咽癢、胸悶、氣急、煩躁、神色緊張等4.評估咯血窒息癥狀，如噴射性咯血過程中，咯血突然停止，冷汗淋漓，發(fā)紺，面色蒼白，煩躁不安，則考慮窒息所致5.評估生命體征與出入量，并詳細記錄，與時報告醫(yī)生6.少量咯血或恢復期可適當下床活動，大咯血者應絕對臥床休息，可取平臥位，頭偏向一側(cè)，也可取患側(cè)臥位。必要時取頭低腳高側(cè)臥位，輕拍背部將血塊排出，還可用吸引器吸引7.保持呼吸道通暢，指導病人有效咯出血塊，以防窒息。與時備好吸引器、氣管切開包等搶救用品與搶救藥物8.做好心理護理，保持病室安靜，關心和安慰病人，消除緊張和恐懼，保持情緒穩(wěn)定。消除病人周圍的咯血污染物。避免不良刺激。9.遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察止血效果10.咯血較多時，可在患側(cè)胸部放置冰袋，使局部血管收縮，減輕出血，并遵醫(yī)囑配血備用11.對于咯血緩解期或恢復期患者，根據(jù)其原發(fā)病，給予有關指導治療原則：1.抗感染與病因治療2止血3.支持與對癥治療飲食原則：1.大咯血時，暫禁飲食2.咯血停止后可高熱量、高蛋白、多維生素流食或半流食3.禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲料安靜度：=1\*ROMANI度指導要點1.告知患者與家屬咯血發(fā)生時的正確臥位與自我緊急護理措施2.告知患者合理飲食，補充營養(yǎng)，保持大便通暢，大咯血時禁食3.告知患者與時輕咳出血塊，嚴謹屏氣或劇烈咳嗽注意事項1.注意鑒別咯血、嘔血與口腔內(nèi)出血2.咯血量的估計應考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液與混合的唾液、痰等因素3.與時清除口腔與氣道血液，避免窒息4.做好口腔護理5.咯血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救附：常見護理問題護理問題相關因素PC：恐懼與咯血有關有窒息的危險與大咯血時病人體弱，咳嗽反射差，無力將血液咯出；病人極度緊張誘發(fā)喉頭痙攣有關有體液不足的危險與大咯血有關五、上消化道出血病人護理常規(guī)（一）概念：是指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血。臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少導致急性周圍循環(huán)衰竭。（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·嘔血·便血1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估生命體征與面色情況3.觀察嘔吐物、排泄物量，次數(shù)4.評估失血量5.與時建立靜脈通道，備好搶救物品6.遵醫(yī)囑治療7.保持情緒穩(wěn)定8.創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境治療原則：1.補充血容量2止血3.預防休克飲食原則：1.大量嘔血伴惡心、嘔吐者禁食2.少量出血無惡心嘔吐者給溫涼、清淡飲食3.出血停止：營養(yǎng)豐實，易消化無刺激半流→軟食，開始少量多餐，以后改為普食安靜度：絕對安靜=1\*ROMANI度指導要點1.教會患者與家屬識別早期出血征象、再出血征象與應急措施2.指導患者合理飲食，避免誘發(fā)嘔血或便血3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸注意事項1.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度放入依據(jù)2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑便4.必要時留置胃管觀察出血量，做好內(nèi)鏡止血的準備附：常見護理問題護理問題相關因素PC：休克與大量失血有關組織灌注量改變與失血導致血容量減少有關恐懼與下列因素有關：1.嘔血、黑便2.健康受到威脅活動無耐力·出血·虛弱·疼痛與下列因素有關：1.失血性周圍循環(huán)衰竭2.大出血、體力虛弱活動無耐力·頭暈·意識障礙與下列因素有關：1.誤吸2.失血性休克六、腹脹病人的護理常規(guī)（一）概念：腹脹是一種常見的消化系統(tǒng)癥狀，即腹部脹大或脹滿不適。引起腹脹的原因主要見于胃腸道脹氣、各種原因所致的腹水、腹腔腫瘤等。（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·腹脹原因·伴隨癥狀1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.遵醫(yī)囑對原發(fā)病積極治療，針對腹脹原因，采取對癥處理3.遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)4.協(xié)助病人取坐位/半坐位5.遵醫(yī)囑吸氧6.協(xié)助病人進行日常護理指導要點1.指導患者減輕腹脹的方法2.告知患者與家屬腹脹的誘因和預防措施注意事項患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應嚴密觀察，配合醫(yī)生實施相關檢查。七、心悸病人的護理常規(guī)（一）概念：指患者自覺心中悸動，甚至不能自主的一類癥狀。發(fā)生時，患者自覺心跳快而強，并伴有心前區(qū)不適感。（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·心律·心率·血壓·呼吸1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估心律、心率、脈率、呼吸和血壓，危重者遵醫(yī)囑給予心電、呼吸、血壓監(jiān)護3.觀察病情變化，有異常報告醫(yī)生配合處理4.注意休息，重癥者絕對臥床，病情輕者鼓勵床上或床下活動；心功能不全者取半臥位或端坐位休息5.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入6.給予心理關懷，指導病人保持良好心態(tài)7.給予健康指導宣教飲食原則：給予高維生素易消化飲食，少量多餐；高血壓病、冠心病、心功能不全者適當控制鈉鹽攝入指導要點1.指導患者自測脈搏的方法和注意事項2.指導患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因注意事項1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感2房顫患者需同時測量心率和脈率.附：常見護理問題護理問題相關因素PC：焦慮與下列因素有關：1.身體和心理上的異常改變2.環(huán)境和日常生活發(fā)生變化知識缺乏·對疾病缺少認識·對危險因素缺少認識與下列因素有關：1.未受過有關教育2.年齡與文化層次八、呼吸困難病人護理常規(guī)（一）概念：呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼煽動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸機也參與呼吸運動，并有呼吸頻率，深度與節(jié)律異常。（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·呼吸困難發(fā)作情況·發(fā)作誘因·伴隨癥狀·生命體征·基礎疾病·心理狀態(tài)·紫紺程度1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估呼吸困難發(fā)作情況：如病人主訴，發(fā)生的速度和持續(xù)時間3.觀察詢問呼吸困難發(fā)作誘因4.觀察呼吸困難時有無咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發(fā)熱、喘鳴音與下肢浮腫等癥狀5.評估呼吸困難的程度或分類6.觀察呼吸困難時呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，有無三凹征等與血壓、心率（脈搏）等癥狀7.評估患者的基礎疾病8.評估心理狀態(tài)9.注意休息，呼吸困難時取適宜體位10.飲食遵醫(yī)囑進行11.呼吸困難發(fā)作時要保持氣道通暢，積極處理，解除氣道痙攣，防止窒息12.遵醫(yī)囑監(jiān)測化驗血液，輔助檢查13.遵醫(yī)囑吸氧14.遵醫(yī)囑霧化吸入15.遵醫(yī)囑建立靜脈通路16.遵醫(yī)囑用藥，積極參加搶救17.準備好急救用品18.做心理安慰，促使保持良好心態(tài)19.做好宣教，指導病人休息、飲食、用藥等，避免誘因指導要點1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導患者識別并盡量避免2.指導患者進行正確、有效的呼吸機功能訓練3.指導患者合理安排休息和活動，調(diào)整日常生活方式4.指導患者配合氧療或機械通氣的方法注意事項1.評估判斷呼吸困難的誘因2.安慰患者，增強患者安全感3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度4.心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，20~30滴/min附：常見護理問題護理問題相關因素PC：呼吸困難與基礎疾病有關語言溝通障礙與呼吸困難有關自理能力缺陷與呼吸困難有關九、頭暈病人的護理常規(guī)（一）概念：呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼煽動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸機也參與呼吸運動，并有呼吸頻率，深度與節(jié)律異常。（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·血壓·脈搏1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估病人頭暈情況3.安慰關心病人，使其消除緊張恐懼心理，必要時遵醫(yī)囑使用藥物4.保持病室安靜，充分休息，避免突然改變體位5.遵醫(yī)囑用藥6.注意保暖，頭部禁用冰袋或冷敷，以免影響腦部血供7.保持周圍環(huán)境無障礙物，注意地面防滑，防止跌倒8.加強基礎護理，滿足病人需要治療原則：1.治療原發(fā)病，如：高血壓、動脈粥樣硬化、高血脂等指導要點1.告知患者與家屬頭暈的誘因2.告知患者與家屬頭暈發(fā)生時的注意事項注意事項1.指導患者改變體位時，尤其轉(zhuǎn)動頭部時，應緩慢2.患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴重需臥床休息3.教會患者使用輔助設施，如扶手、護欄等4.對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持附：常見護理問題護理問題相關因素PC：有受傷的危險與眩暈有關十、疼痛病人的護理常規(guī)（一）概念：疼痛研究國際協(xié)會曾對疼痛定義為：與現(xiàn)存的或潛在的組織受損有關所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒之體驗。（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·疼痛特點·疼痛部位·疼痛性質(zhì)和程度·伴隨癥狀·誘發(fā)因素·心理反應1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估疼痛情況：部位、開始時間和持續(xù)時間，性質(zhì)和程度3.評估疼痛有無伴隨癥狀，如：頭暈、惡心，不安、咳嗽、呼吸困難、吞咽困難等4.評估病人的心理狀態(tài)5.調(diào)整環(huán)境，避免光線、溫度、聲音等刺激6.注意休息睡眠充足，避免勞累7.遵醫(yī)囑運用冷熱敷8.取適當體位，減輕疼痛9.遵醫(yī)囑給予止痛藥，注意用藥后反應10.進行心理安慰、引導，保持良好心態(tài)11.給予藥物指導治療原則：治療原發(fā)病飲食原則：無特殊限制，曾因某類食物引起的疼痛，應避免攝食該食物安靜度：1~2度指導要點告知患者與家屬疼痛的原因或誘因與減輕和避免疼痛的方法，包括亭醫(yī)院、分散注意力等放松技巧注意事項遵醫(yī)囑給于止痛藥緩解疼痛癥狀時應注意藥物療效和副作用附：常見護理問題護理問題相關因素PC：有受傷的危險與眩暈有關十一、水腫病人的護理常規(guī)（一）概念：水腫是指血管外的組織間隙中有過多的體液積聚，為臨床常見癥狀之一。常見于腎炎、肺心病、肝硬化、營養(yǎng)障礙與內(nèi)分泌失調(diào)等疾病。（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·水腫部位·水腫范圍·發(fā)展速度·生命體征·體重·頸靜脈充盈程度·有無胸水征、腹水征1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估病人的水腫程度、部位、時間、范圍、發(fā)展速度，與飲食、體位與活動的關系3.評估患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史與個人史4.觀察病人的營養(yǎng)狀況、皮膚血供，張力變化與是否有移動性濁音等5.水腫嚴重時每日測體重一次，必要時記錄24h液體出入量6.床褥保持清潔干燥、柔軟舒適7.囑病人穿寬松、柔軟的衣服和鞋8.水腫肢體每日用溫水擦洗，增加皮膚抵抗力9.避免機械因素損傷皮膚10.盡量避免在水中的皮膚上行穿刺11.遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效與副作用治療原則：治療原發(fā)病飲食原則：限制水、鈉鹽的攝入指導要點1.告知患者水腫發(fā)生的原因與治療護理措施2.指導患者合理限鹽限水注意事項1.晨起餐前、排尿后測量體重2.保持病床柔軟干燥，無皺褶3.操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚4.嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間附：常見護理問題護理問題相關因素PC：有感染的危險與免疫系統(tǒng)低下有關有皮膚完整性受損的危險與下列因素有關：1.機械因素2.皮膚充盈度變化十二、抽搐病人的護理常規(guī)（一）概念：抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識喪失、呼吸暫停、瞳孔散大、對光反應消失、四肢強直、雙手握拳。（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度發(fā)作時·生命體征·抽搐情況1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估病人生命體征變化3.觀察抽搐發(fā)作時甚至、瞳孔、呼吸等變化4.評估抽搐發(fā)作的部位、持續(xù)時間、間隔時間等，與時與醫(yī)生聯(lián)系，配合醫(yī)生搶救5.發(fā)作時迅速解開衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，防止舌咬傷6.必要時使用約束道具，防止受傷7.保持呼吸通暢，將頭偏向一側(cè)，如有嘔吐物與時清理防止窒息8.備好急救物品，積極參與搶救9.減少對患者不良刺激抽搐發(fā)作時禁食發(fā)作后生命體征1.評估生命體征的變化2.抽搐后讓病人安靜休息3.保持環(huán)境安靜，光線偏暗，減少刺激4.備好搶救用物5.如伴昏迷，執(zhí)行昏迷護理常規(guī)6.如伴發(fā)熱，執(zhí)行發(fā)熱護理常規(guī)指導要點1.告知患者與家屬抽搐的相關知識，尋找并避免誘因2.告知患者與家屬抽搐發(fā)作時應采取的安全措施3.告知患者避免危險的活動或職業(yè)4.告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情與家人聯(lián)系方式的卡片5.告知患者與家屬切勿自行停藥或減藥注意事項1.開口器上應纏紗布，從磨牙處放入2.提高患者服藥依從性附：常見護理問題護理問題相關因素PC：有受傷的危險與意識改變有關窒息與抽搐有關十三、昏迷病人護理常規(guī)（一）概念：昏迷是指各種原因引起的腦功能高度抑制的一種狀態(tài)，是最嚴重的一種意識障礙。（二）護理 病程觀察要點護理措施治療飲食安靜度·生命體征·昏迷程度·并發(fā)癥·瞳孔觀察1.執(zhí)行內(nèi)科一般護理常規(guī)2.評估生命體征變化3.評估昏迷程度4.觀察病情變化，有無并發(fā)癥發(fā)生5.保持呼吸道通暢，病人宜取平臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)6.呼吸困難發(fā)紺者遵醫(yī)囑吸氧7.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥8.遵醫(yī)囑給予充足的水分和營養(yǎng)9.備好急救物品，積極參與搶救10.預防并發(fā)癥的護理=1\*GB2⑴注意安全護理，對躁動不安著采取保護措施，防止意外發(fā)生；對有假牙者應取出，防止誤入氣管；對四肢末梢循環(huán)不良需要保暖者，注意避免燙傷=2\*GB2⑵加強口腔護理，保持口腔清潔=3\*GB2⑶加強皮膚護理，預防褥瘡=4\*GB2⑷加強眼睛護理，保持清潔、濕潤=5\*GB2⑸加強大小便的護理，預防肛周與泌尿系感染=6\*GB2⑹注意翻身、扣背，與時吸痰，預防肺部感染=7\*GB2⑺對長期臥床的昏迷病人給予被動運動，防止肌肉萎縮和關節(jié)強直抽搐發(fā)作時禁食十四、圍手術期病人護理常規(guī)術前護理時程項目觀察與護理備注手術前掌握日常生活情況1.基本膳食：根據(jù)病情決定飲食，并通知營養(yǎng)部，評估每日進餐次數(shù)、數(shù)量，能否保證足夠的營養(yǎng)攝取，對不能正常飲食者要尋找原因（食欲、吞咽困難等）給予改善，每周測量一次體重并記錄2.了解睡眠狀態(tài)，睡眠差時給予幫助3.觀察排便、排尿次數(shù)，并記錄在體溫單上，發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)師，并與時送檢，3天無大便且無禁忌癥報告醫(yī)生協(xié)助處理4.吸煙者，說明吸煙的危害。指導其戒煙5.了解病人目前對健康的認識，介紹病區(qū)環(huán)境，同室病友，護理工作程序等6.了解女性患者是否在月經(jīng)期生命體征1.入院新病人測生命體征、身高、體重并記錄2.新病人、發(fā)熱病人、危重病人、術后病人每日測量4次體溫，正常后改為兩次3.體溫超過39℃者，每4小時測量一次，遵醫(yī)囑降溫并記錄4.血壓每周測一次或遵醫(yī)囑有異常與時匯報，觀察用藥的效果與副作用皮膚黏膜1.觀察皮膚、粘膜的狀況，有異常與時處理2.術前要注意清潔皮膚傷口觀察傷口情況，創(chuàng)傷形態(tài)，與時協(xié)助換藥，并妥善包扎。保持無菌與正確體位術前檢查與結(jié)果了解檢查項目，向病人宣教檢查目的、注意事項等，并給予協(xié)助，掌握檢查結(jié)果，有異常與時報告醫(yī)生了解病人對手術的反應詢問病人術前需求宣教：手術預定時間、麻醉種類向病人說明:有可能因為種種原因更改手術日期，如：病人的身體狀況，危重或急診病人的搶救等，介紹相應麻醉的名稱、一般特點和注意事項血液的準備向病人與家屬說明采血的必要性，血液是醫(yī)院血庫直接沖中心血站取回，為病人做好輸血準備，但不一定要輸入，并向血庫提交輸血申請單方法參照輸血事項抗生素試驗遵醫(yī)囑，對預定使用的抗生素是否適應進行確認，可行皮內(nèi)試驗詢問過敏史、用藥史、家族史備皮備皮范圍（通各疾病護理）全身清潔1.淋浴，注意避免感冒2.洗發(fā)，修剪指甲，剃胡須，不能洗澡的人給予全身擦浴飲食遵醫(yī)囑，手術前8-12小時做好消化道準備結(jié)腸、直腸術前3日起給予低渣飲食腸道準備遵醫(yī)囑給予灌腸、瀉藥或抗生素指導要點1.呼吸功能訓練：根據(jù)手術方式，指導患者進行呼吸訓練，教會患者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性2.床上排泄：根據(jù)病情，指導患者在床上使用便器排便3.體位訓練：教會患者自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應術后體位的變化；根據(jù)手術要求訓練患者特殊體位，以適應術中和術后特殊體位的要求4.飲食指導：根據(jù)患者病情，指導患者飲食5.肢體功能訓練：針對手術部位和方式，指導患者進行功能訓練注意事項1.指導患者與家屬閱讀手術須知2.對教育效果需進行評價：患者能否正確復述術前準備相關配合要點，能否正確進行功能訓練；護士應注意觀察患者情緒變化，評估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除二、術中護理時程項目觀察與護理備注手術中評估和觀察要點1.根據(jù)不同的手術需要，選擇合適的手術間進行手術，并評估手術間環(huán)境和各種儀器設備的情況2.評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、全身狀況、配合程度、術前準備情況、物品帶入情況3.術中注意評估患者的體位擺放情況、皮膚受壓情況4.評估手術需要的物品并將其合理放置5.評估手術間的消毒隔離方法急診科、急腹癥、胃腸道出血、危重與休克病人均應禁食操作要點1.護士常規(guī)檢查手術是環(huán)境，保證所有電源、儀器、接線板、吸引器等都處于正常工作狀態(tài)，儀器設備按規(guī)范化布局放置到位2.運用兩種與兩種以上的方法進行患者手術信息核對，同時對患者意識和全身狀況以與患者帶入物品進行評估并記錄；通過交談緩解患者的緊張情緒3.根據(jù)不同手術，評估并準備適合