產科醫(yī)生眼中的分娩鎮(zhèn)痛

產科醫(yī)生眼中的分娩鎮(zhèn)痛副標題前言分娩鎮(zhèn)痛是臨床產科醫(yī)學中的學術詞匯，通常稱為“無痛分娩”。一般來講，“無痛”只是一種理想化的狀態(tài)，在分娩中實現(xiàn)的困難較大，人們往往是通過各種方法使分娩時的疼痛減輕。前言◆1992年，ACOG鎮(zhèn)痛委員會指出：產痛導致許多婦女劇烈的痛苦，且這種痛苦往往被人們視為正常的過程而被忽略，它理應引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視?！鬢HO全球策略提出：2015年人人享有生殖健康前言剖宮產現(xiàn)狀WHO倡導剖宮產率15%2007年我國剖宮產率46.2%，無指征11.7%2011年，14省，39家醫(yī)院，112138人調查，剖宮產率54.5%，無指證13.375%2018年衛(wèi)健委發(fā)布全國剖宮產率36.7%前言前言剖宮產指征頭盆不稱初產頭浮產程異常胎兒窘迫：我國12.5%，美國2.81%-胎心監(jiān)護、臍帶血流、超聲影像......社會因素（CDMR）：恐懼疼痛等前言前言產程與產痛臨產臨產：有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，同時伴隨宮頸管進行性消失，宮口擴張和胎先露下降。宮縮：30秒/5-6分，強度（±）↓1分/2分，強度（++）假臨產與原發(fā)宮縮乏力的鑒別：用鎮(zhèn)靜藥物能否抑制宮縮產程與產痛產程與產痛分娩：胎兒及附屬物自母體排出的過程第一產程：宮口擴張期第二產程：胎兒娩出期第三產程：胎盤娩出期第四產程產程與產痛產程與產痛產程與產痛產程與產痛產程與產痛產痛性質△產痛是復雜的生理心理過程△與個人情緒感受密切相關△神經、生化、心理等多因素參與調節(jié)?！魈弁础箲]產程與產痛產程與產痛疼痛對孕婦心理傷害疼痛與焦慮：窘迫、失敗神經內分泌變化產婦焦慮/抑郁狀態(tài)發(fā)生率可達到16%~33%Read等曾提出害怕一緊張一疼痛綜合征產程與產痛如何正確看待分娩疼痛▼分娩疼痛是“生理性”疼痛▼分娩疼痛的益處-臨產信號-有助于醫(yī)護人員判斷產程進展▼疼痛使產婦焦慮、恐懼產程與產痛理想的分娩鎮(zhèn)痛對母嬰影響小易于給藥、起效快、作用可靠，滿足整個產程陣痛的需要避免運動阻滯，可參與分娩過程必要時可滿足手術的需要產程與產痛鎮(zhèn)痛方法非藥物鎮(zhèn)痛針刺鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛麻醉鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛熱點問題影響產程？何時開始？何時結束？增加產鉗助產、剖宮產率？增加出血量？影響新生兒評分？分娩鎮(zhèn)痛過程中行走的問題？產時發(fā)熱？尿潴留？分娩鎮(zhèn)痛熱點問題對產程的影響▼可縮短第一產程，并不同程度地延長第二產程-RCT研究發(fā)現(xiàn)可縮短第一產程（295minvs385min）-回顧性研究：與第二產程延長有關（50min-2h19min）-近期RCT：低濃度局麻藥↓2011年meta分析第二產程增加13.66min2017年meta分析僅增加5.7min分娩鎮(zhèn)痛熱點問題▼器械助產-高濃度局麻藥↑；2005年以后進行的試驗中，器械助產率無差異分娩鎮(zhèn)痛熱點問題分娩鎮(zhèn)痛熱點問題分娩鎮(zhèn)痛開始時機分娩鎮(zhèn)痛熱點問題分娩鎮(zhèn)痛熱點問題分娩鎮(zhèn)痛熱點問題9個隨機對照試驗，15752位初產婦（1996-2014）定義：早期（宮口<4cm）；晚期（宮口>4cm）結論：兩組間在剖宮產率、器械助產率、第二產程時限、新生兒Apgar評分、臍帶動、靜脈PH值均無統(tǒng)計學差異；而第一產程時限差異化較大，未進行數(shù)據(jù)的合并分析分娩鎮(zhèn)痛熱點問題分娩鎮(zhèn)痛結束時機分娩鎮(zhèn)痛熱點問題分娩鎮(zhèn)痛熱點問題分娩鎮(zhèn)痛對宮縮的影響分娩鎮(zhèn)痛熱點問題分娩鎮(zhèn)痛熱點問題分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產率的影響對來自不同國家、時期及醫(yī)療水平背景下的37,753例產婦進行meta分析的結果顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對總體剖宮產率或難產所致剖宮產率無顯著影響對于因畏懼分娩疼痛而選擇剖宮產術分娩的產婦，由于分娩鎮(zhèn)痛提供了自然分娩機會，在一定程度上能降低剖宮產率，進而提高自然分娩率分娩鎮(zhèn)痛熱點問題產時發(fā)熱產程與產痛產后尿潴留產程與產痛抑郁、焦慮與分娩鎮(zhèn)痛產程與產痛分娩鎮(zhèn)痛不僅可以縮短產程和減輕分娩疼痛，還可降低產后抑郁癥發(fā)生率，提高產婦分娩舒適度及滿意度，值得臨床推廣應用。產程與產痛分娩鎮(zhèn)痛與哺乳產科處置對策加強觀察及產程管理合理使用縮宮素鼓勵定時排尿改善藥物配比、掌握停藥時機產科處置對策產科處置對策產科處置對策采用新產程的目的為孕婦提供更多自然分娩的機會為母兒提供更多的安全分娩機會產科處置對策正確理解和認識新產程①減少不必要的人工干預②適度降低剖宮產率③及時發(fā)現(xiàn)異常，適當處理，避免并發(fā)癥的發(fā)生?過度疲勞?宮內感染?子宮下段過度受壓產科處置對策④新產程適用于無合并癥/并發(fā)癥孕婦⑤潛伏期8小時無進展應重新評估并積極處理⑥潛伏期延長不是剖宮產指證，但是不能無所作為（有所作為：干預；有所不為：剖宮產）⑦活躍期2小時無進展應評估并積極處理⑧不論是催產還是引產，高劑量催產素縮短第一產程，不增加不良圍產結局的風險產科處置對策產科處置對策鎮(zhèn)痛后胎兒心動過緩椎管內鎮(zhèn)痛引起母體低血壓鎮(zhèn)痛快速起效母體循環(huán)內腎上腺素減少胎兒窘迫-停止靜脈使用縮宮素-側臥位以減輕對主動脈-下腔靜脈的壓迫-吸氧-糾正低血壓-胎兒頭皮刺激-子宮松弛劑（硝酸甘油、特布他林）產科處置對策產時發(fā)熱積極處理產程避免產程相對過長（最主要）適當降低產房溫度，適宜的液體攝入量合理調整麻醉藥物劑量（椎管內地塞米松？）宮內感染？-體溫，WBC、CRP、PCT，IL-6/IL-8-胎心監(jiān)護-抗生素及產科處理產科處置對策影響分娩鎮(zhèn)痛開展的因素孕婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認知程度和受教育水平產科醫(yī)生及助產士的認可和接受程度麻醉科開展分娩鎮(zhèn)痛的熱情和參與意識院領導的支持和重視收費及績效等問題產科處置對策機遇與挑戰(zhàn)妊辰期高血壓妊娠期高血壓會提高母嬰病死率,甚至引發(fā)抽搐等癥狀陰道分娩過程風險較高分娩鎮(zhèn)痛技術是減輕自然分娩疼痛的有效措施提高自然分娩成功率可降低患者血壓水平,改善胎兒呼吸癥狀機遇與挑戰(zhàn)機遇與挑戰(zhàn)機遇與挑戰(zhàn)機遇與挑戰(zhàn)機遇與挑戰(zhàn)機遇與挑戰(zhàn)機遇與挑戰(zhàn)■主診醫(yī)師評估確定分娩方式