保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術治療多發(fā)肋骨骨折臨床探究

1/1保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術治療多發(fā)肋骨骨折臨床探究1保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術治療多發(fā)肋骨骨折臨床探究保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術治療多發(fā)肋骨骨折臨床探究[摘要]目的分析保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術對減輕術后肋間神經(jīng)痛的效果。

方法選擇河北省涿州市醫(yī)院2006年7月～2013年3月保留肋骨骨膜內(nèi)固定術治療的多發(fā)肋骨骨折患者46例為A組，選擇同期行剝離肋骨骨膜內(nèi)固定術治療的多發(fā)肋骨骨折患者36例為B組。

采用視覺模擬評分（VAS）分別在術后1、2周，2個月及半年對兩組患者肋間神經(jīng)痛的出現(xiàn)情況及程度進行綜合評價。

結果兩組患者均痊愈出院，均無明顯胸廓畸形，骨折基本骨性愈合。

術后A組1、2周，2個月及半年肋間神經(jīng)疼痛程度VAS評分[（3.521.24）、（3.040.93）、（2.830.78）、（2.570.66）分]均優(yōu)于B組[（4.501.58）、（3.891.18）、（3.440.86）、（3.060.73）分]，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.20、2.27、2.42、2.26，均P1資料與方法1.1一般資料選擇2006年7月～2013年3月河北省涿州市醫(yī)院（以下簡稱我院）使用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器行保留肋骨骨膜內(nèi)固定術治療的多發(fā)和多段肋骨骨折（包括連枷胸）患者46例為A組（保留肋骨骨膜組），其中男30例，女16例；2年齡20～65歲。

選擇同期行保留肋骨骨膜內(nèi)固定術治療多根和多段肋骨骨折（包括連枷胸）患者36例為B組（即剝離肋骨骨膜組）作為對照，其中男25例，女11例；年齡20～63歲。

致傷原因均以車禍傷居多，其次為高處墜落傷和砸傷。

兩組患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的胸壁軟化塌陷，反常呼吸且合并有血（氣）胸，兩組患者中合并肺裂傷的同時行肺修補術[4]。

兩組患者的合并傷根據(jù)傷情輕重請專科同時治療或后期處理。

入組病例均為痊愈出院患者，排除部分因本科傷情危重或合并他科情況危重患者及術后不能配合進行視覺模擬評分（VAS）調(diào)查的患者。

兩組年齡、性別、受傷機制等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P0.05），具有可比性。

1.2治療方法A組：

患者全麻下取健側臥位，手術入路依骨折部位而定，一般在骨折肋骨范圍的中間部位，切口以能充分顯露計劃固定的主要肋骨骨折處為宜，多采用前外側切口或后外側切口，經(jīng)肋間進胸探查肋骨骨折的部位程度。

確定準備固定之肋骨后，充分暴露手術范圍內(nèi)的肋骨，電刀適當剝離骨折處肋骨上下緣的肋間外肌，保留肋骨膜及肋間血管神經(jīng)，給予解剖復位，注意骨折縫隙內(nèi)盡量避免軟組織嵌入。

將環(huán)抱器用冰鹽水冷卻3～5min，用撐開器分別將4對齒臂緩慢撐開，使每對齒臂的開口略大于肋骨的橫徑，將已塑形的鎳鈦3記憶合金肋骨環(huán)抱器迅速放置于肋骨骨折部位，然后迅速將40～50℃的熱鹽水紗布置于環(huán)抱器上，將骨折肋骨緊緊地抱住。

術中根據(jù)術者經(jīng)驗盡量依所固定肋骨的粗細程度使用相應型號的肋骨環(huán)抱器，一般后肋較粗，前肋較細些。

若環(huán)抱不滿意，可用鋼板咬合鉗鉗夾環(huán)抱爪，使環(huán)抱爪將肋骨抱緊。

并根據(jù)肋骨弧度先將環(huán)抱器折彎塑形，使環(huán)抱器與肋骨平整貼合。

依次固定其余肋骨。

注意：

骨折的肋骨不必每根都固定，主要固定支撐肋骨（4～9肋）、錯位較大及穩(wěn)定性差的肋骨。

放置胸腔閉式引流。

術后應用抗生素，加強呼吸道管理，鼓勵患者咳嗽、協(xié)助拍背咳痰，避免肺不張及肺部感染。

B組：

手術步驟及圍術期管理與A組基本相同，不同之處暴露骨折肋骨時將骨折兩端骨膜剝離各約2cm后復位固定。

1.3術后療效評價方法分別在術后1、2周，2個月及半年對兩組患者肋間神經(jīng)痛的出現(xiàn)情況及程度以VAS評分進行綜合評價。

VAS分級法為從0～10cm的區(qū)間表示從無痛到最劇烈的痛，術后由患者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在直線上做出標記，線左端至標記之間的距離為該患者的疼痛程度，即評分值。

評分值越高，表明疼痛程度越重。

VAS評分標準：

0～3分為優(yōu)，3～8分為差。

1.4統(tǒng)計學方法4采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)標準差（xs）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。

以P內(nèi)固定材料本研究選用鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器。

此環(huán)抱器在低溫時（0～4℃）極易將爪形臂撐開，加熱后回復，對骨折處持續(xù)性咬合，如果選用型號大小合適，一般均能達到較佳固定作用。

而且耐磨損、組織相容性良好，無需二次手術取出。

彈性模量僅為不銹鋼的1/4，具有很好的抗彎折性，能很好地適應肋骨弧度，無需鉆孔避免了對骨膜和髓腔血的破壞。

低導磁特性不影響核磁共振等檢查[7]。

保留肋骨骨膜內(nèi)固定手術關鍵點為：

顯露骨折處時肋骨上緣可盡量貼近骨膜游離，肋骨下緣盡量避開骨膜，使用電刀分離切斷部分肋間外肌，分離的范圍及深度以能順利放置鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器使之妥善與骨折兩段端肋骨貼合為標準，使突出的爪形臂順利嵌入肋骨內(nèi)面將其環(huán)抱，如固定不滿意可用冰水冷敷環(huán)保器，待其松脫后取出重新固定。

術前根據(jù)X線片或CT判斷肋骨直徑大小及骨折類型，選擇合適的內(nèi)固定器，環(huán)抱器內(nèi)徑比患者骨內(nèi)徑小10%～20%，避免規(guī)格不符影響手術效果[8]。

環(huán)抱器撐開時力量及角度不可過大，每部分變形不超過8%，以免破壞記憶功能，影響固定效果[9]。

應用解剖：

肋間神經(jīng)為胸神經(jīng)前支，由脊柱至肋角間的5一段走在兩肋的中間，位于肋間動脈的上方，胸廓內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間，至肋角以前，神經(jīng)即轉位于動脈的下方，平肋下緣，肋間內(nèi)肌與最內(nèi)肌之間。

神經(jīng)沿途分出肌支供應肋間肌，在腋中線前后分出外側皮支。

上六肋間神經(jīng)至肋間隙前端即穿出肌肉而成為前皮支，分布于胸前正中線旁的皮膚。

外側皮支再分前后支分布于側面及前后部大部分皮膚。

下五肋間神經(jīng)及末胸神經(jīng)進入腹壁，向前下走行的傾斜度較上部者大，位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，末支進入腹直肌鞘，分支至該肌后向淺處穿出肌鞘，分布于腹壁中線一側皮膚[10]。

因為肋骨屬于膜性成骨，在骨形成的胚胎發(fā)育階段，骨膜是由軟骨膜衍化而來，兩者的生發(fā)層都含有未分化的間充質細胞[11]。

成年后，骨膜生發(fā)層未分化的間充質細胞變?yōu)殪o止的細胞，并終生保持分化潛能。

當骨膜收到理化因子的刺激時，生發(fā)層未分化的間充質細胞可以迅速增殖分化，演變?yōu)楣亲婕毎⒊晒羌毎?/p>

成軟骨細胞、破骨細胞和血管內(nèi)皮細胞[12-13]。

保留骨膜及其中的滋養(yǎng)血管，更利于骨折愈合，最大限度的縮短骨折愈合時間。

對于粉碎性骨折患者，剝離肋骨骨膜后再行肋骨環(huán)保器固定，小的骨折片容易脫落，影響復位的穩(wěn)定性，部分患者更可造成骨折再次移位。

保留肋骨骨膜能最大限度使游離的骨折片固定，防止游離骨塊脫落，增強復位穩(wěn)定性。

因肋間神經(jīng)及血管走行于肋骨下6內(nèi)側的肋間神經(jīng)溝內(nèi)，保留肋骨骨膜及周圍少量肌肉組織，能起到一定緩沖作用，因為肋骨環(huán)保器突出的爪形臂為弧形向內(nèi)環(huán)抱，不會直接對肋間神經(jīng)造成卡壓，更可一定程度上減少術后肋間神經(jīng)痛的發(fā)生概率，并減輕疼痛程度。

保留肋骨斷端周圍骨膜及肌肉組織，可最大限度減少肋間神經(jīng)的暴露程度，且保留肋骨膜，不分離肋間神經(jīng)及血管直接避免了肋間神經(jīng)及血管出現(xiàn)副損傷的概率，保留了其正常解剖位置，減少術后因組織炎性反應、腫脹導致肋間神經(jīng)痛發(fā)生的概率及疼痛程度[14-15]。

而且該方法操作簡單，容易掌握。

保留肋骨膜手術創(chuàng)傷小，更因為在短時間內(nèi)完成肋骨固定，縮短了手術時間，減少了手術及麻醉對患者的創(chuàng)傷，術后患者痛苦少、護理方便、恢復較快，并發(fā)癥少。

綜上所述，多發(fā)肋骨骨折急救中保留肋骨膜記憶合金肋骨環(huán)保器肋骨內(nèi)固定對減輕術后肋間神經(jīng)痛有一定效果。

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