產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)手術(shù)指征及時(shí)機(jī)

1/1產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)手術(shù)指征及時(shí)機(jī)產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)手術(shù)指征及時(shí)機(jī)何鐳，劉興會(huì)；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室摘要：

難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)的主要原因。

文章主要就產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)的指征及手術(shù)時(shí)機(jī)因素進(jìn)行分析，并進(jìn)一步闡述改善圍產(chǎn)期結(jié)局的臨床診治進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：

產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)；指征；胎盤異常；子宮收縮乏力；子宮破裂產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)是挽救嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者生命的重要措施，適用于各種保守性治療方法無效的患者，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

不同時(shí)期和地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.02%～0.51%。

雖然藥物治療及保守性治療技術(shù)不斷進(jìn)展，但國內(nèi)外研究卻發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科子宮切除術(shù)的發(fā)生率并沒有明顯下降，主要是由于不斷升高的剖宮產(chǎn)率所致。

產(chǎn)科子宮切除術(shù)對(duì)產(chǎn)婦的身心健康有一定影響，特別是年輕患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

而選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、預(yù)防性使用縮宮藥物、嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測以及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作能降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，當(dāng)嚴(yán)重產(chǎn)后出血保守治療不能有效控制出血時(shí)，則需掌握時(shí)機(jī)立即行緊急子宮切除術(shù)。

目前尚無產(chǎn)科緊急子宮切除的指南，本文就筆者研究認(rèn)知和經(jīng)驗(yàn)，分析產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)的指征及手術(shù)時(shí)機(jī)。

1產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)及其發(fā)生率產(chǎn)科足月妊娠子宮的切除不同于普通子宮切除，足月子宮遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般的普通子宮，視野暴露困難，且子宮組織水腫充血明顯，易出血，同時(shí)盆腔血管充盈明顯，操作極其困難，稍有不慎，容易損傷血管發(fā)生血流不止，增加手術(shù)危險(xiǎn)性。

急診行子宮切除的產(chǎn)后出血患者，一般情況較差，術(shù)中創(chuàng)面滲血明顯，縫合止血困難，容易損傷周圍器官，如輸尿管膀胱損傷、闊韌帶血腫等其他并發(fā)癥的發(fā)生率均較普通子宮切除術(shù)高。

因此，術(shù)者必須熟練掌握子宮切除術(shù)，熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，了解產(chǎn)科子宮切除的手術(shù)特點(diǎn)，要求快、狠、準(zhǔn)。

可行子宮次全切除術(shù)解決問題者，如能達(dá)到止血目的，宜選擇子宮次全切除術(shù)；但子宮下段或?qū)m頸有明顯異常，如前置胎盤或胎盤植入宮頸，或嚴(yán)重子宮破裂裂口延至宮頸時(shí)，宜行子宮全切術(shù)。

文獻(xiàn)報(bào)道的產(chǎn)科子宮切除率不同，同一國家不同地區(qū)報(bào)道的發(fā)生率也不同。

美國產(chǎn)科急診子宮切除術(shù)發(fā)生率0.080%～0.228%，歐洲報(bào)道的發(fā)生率0.02%～0.51%，國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率0.038%～0.177%。

產(chǎn)科急診子宮切除率在世界范圍內(nèi)呈逐年增高的趨勢，以美國為例，有研究顯示，與10年前相比較，其產(chǎn)科急診子宮切除率增加0.011%，與近年來剖宮產(chǎn)率的升高有關(guān)。

剖宮產(chǎn)子宮切除率是陰道分娩子宮切除率的6.8～11.6倍。

3次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切除風(fēng)險(xiǎn)為1次剖宮產(chǎn)史患者的1.4倍、4次為3.8倍，5次為5.6倍，6次及以上為15.2倍。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的胎盤著床異常率高，故再次剖宮產(chǎn)率相應(yīng)升高，引起的連鎖反應(yīng)如同一個(gè)惡性循環(huán)，導(dǎo)致了產(chǎn)科急診子宮切除率無法降低。

2產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)的指征嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者在采取各種保守治療無效，孕產(chǎn)婦生命受到威脅時(shí)，應(yīng)施行子宮切除術(shù)。

產(chǎn)科子宮切除術(shù)的指征隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而變化：

20世紀(jì)50年代產(chǎn)科子宮切除指征多為子宮破裂、胎盤早剝、感染、宮縮乏力等；80年代最主要的指征是宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血；隨著藥物及保守性治療措施的進(jìn)展、產(chǎn)后出血指南的應(yīng)用推廣、剖宮產(chǎn)率的升高，近年來產(chǎn)科子宮切除術(shù)最主要的指征是胎盤異常。

2.1胎盤因素引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的胎盤因素包括前置胎盤、胎盤植入及胎盤早剝等。

產(chǎn)科子宮切除術(shù)的高危因素包括：

產(chǎn)婦年齡35歲、多次孕產(chǎn)史、多胎妊娠、瘢痕子宮及此次分娩方式為剖宮產(chǎn)，這些也是胎盤異常的高危因素，容易發(fā)生子宮內(nèi)膜損傷、蛻膜發(fā)育不良。

胎盤因素所致的子宮切除率約為30%～70%。

前置胎盤所致產(chǎn)后出血是由于子宮下段肌組織菲薄、收縮力差，胎盤植入則為胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，導(dǎo)致胎盤不能完全剝離或胎盤剝離面血竇難以閉合，出血量多且難以控制，其中出血風(fēng)險(xiǎn)最高的是兇險(xiǎn)型前置胎盤。

我院對(duì)3840例前置胎盤患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，存在胎盤植入征象者子宮切除率為30.05%，明顯高于無胎盤植入征象者的1.16%。

產(chǎn)前彩及MRI檢查可以提高胎盤異常的診斷率，可以通過完善術(shù)前準(zhǔn)備，減少術(shù)中與術(shù)后不必要的出血及并發(fā)癥。

英國一項(xiàng)研究表明，與產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)胎盤植入的產(chǎn)婦相比，產(chǎn)前已診斷胎盤植入的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量明顯降低（6100mLvs.2750mL）、輸血率明顯降低（94%vs.59%）。

因此，術(shù)前應(yīng)該充分估計(jì)手術(shù)難度，準(zhǔn)備血液制品，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，術(shù)前可預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)前置胎盤合并胎盤植入時(shí)應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，若植入面積不大、沒有感染穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)，可以通過各種聯(lián)合手段止血，如在子宮下段用血漿管捆扎下行徒手剝離胎盤、加強(qiáng)子宮收縮、保守性手術(shù)治療，包括植入部分楔形切除、胎盤植入局部搔刮、可吸收線8字縫扎出血點(diǎn)、宮腔紗條或?qū)m腔球囊壓迫等，必要時(shí)可行雙側(cè)子宮動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎和子宮背帶式縫合；若有急診血管介入條件也可快速評(píng)估產(chǎn)婦病情，施行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后應(yīng)用殺胚胎藥物等。

將這些多種止血手段靈活運(yùn)用，可減少產(chǎn)婦出血、保留產(chǎn)婦子宮及生育功能。

若發(fā)現(xiàn)為完全性植入性前置胎盤，由于胎盤血液循環(huán)達(dá)700mL/min（500～1200mL/min），未行子宮血管阻斷時(shí)，不推薦徒手剝離胎盤，以減少不必要的出血。

文獻(xiàn)顯示，與剝離胎盤相比，不剝離胎盤出血量明顯降低（1750mLvs.3700mL），輸血率降低（57%vs.86%），可考慮將胎盤完全留在子宮內(nèi)，迅速縫合子宮切口并行子宮切除，挽救產(chǎn)婦生命。

對(duì)于這類患者，若將胎盤保留于宮腔，20%～58%仍須再次手術(shù)切除子宮，因此原位保留胎盤是否降低子宮切除率仍有爭議。

如果出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)：

（1）前置胎盤患者胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血2000mL）及保守治療失敗者。

有文獻(xiàn)報(bào)道，立即切除子宮的患者病死率為5.8%～6.6%，試圖保留子宮的患者病死率為12.5%～28.3%。

（2）穿透性胎盤植入或胎盤植入面積超過1/2，胎盤分離困難，剝離造成大量出血時(shí)；胎盤植入患者產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)子宮大量出血，保守治療效果差；胎盤植入保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血及感染，對(duì)感染不能控制者；子宮破裂修補(bǔ)困難，無生育要求時(shí)。

（3）保守治療失敗，出血難以控制。

（4）重型胎盤早剝，并發(fā)嚴(yán)重子宮卒中致子宮不收縮且經(jīng)各種保守治療無效，或并發(fā)凝血功能障礙者。

2.2子宮收縮乏力子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的首要原因，宮縮乏力性嚴(yán)重產(chǎn)后出血子宮切除率約為13%～39%，近年來較少成為急診子宮切除的主要手術(shù)指征，原因在于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血雖迅猛，但只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)并處理得當(dāng)，出血是易于控制的。

最直接迅速有效的止血方法就是加強(qiáng)宮縮，第三產(chǎn)程積極使用子宮收縮劑可降低宮縮乏力性嚴(yán)重產(chǎn)后出血（1000mL）的風(fēng)險(xiǎn)，還可以應(yīng)用各種手法的子宮按摩、宮縮劑及鈣劑等、特殊子宮縫合方法（如B-Lynch縫合及補(bǔ)丁縫合法等）、宮腔紗布填塞或水囊壓迫術(shù)、子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)以及介入栓塞治療等方法處理。

目前保守治療多能有效控制出血，多種方法聯(lián)合使用，控制產(chǎn)后出血效果更好。

合理的選擇或聯(lián)合使用多種止血方法是減少單純因子宮收縮乏力引起的子宮切除的重要手段，應(yīng)盡量減少因單純子宮收縮乏力引發(fā)的子宮切除術(shù)。

但若出現(xiàn)以下情況，須及時(shí)行子宮切除術(shù)：

（1）已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血無法控制，或產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙或多器官功能衰竭時(shí)，需緊急行子宮切除術(shù)。

（2）短期內(nèi)迅速大量失血導(dǎo)致休克、凝血功能異常等產(chǎn)科并發(fā)癥，已來不及實(shí)施其他措施，應(yīng)果斷行子宮切除手術(shù)。

（3）對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在搶救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不允許、搶救物品和血液不完備、相關(guān)手術(shù)技巧不成熟的情況下，為搶救產(chǎn)婦生命，可適當(dāng)放寬子宮切除的手術(shù)指征。

2.3子宮破裂20世紀(jì)50年代，子宮破裂致嚴(yán)重產(chǎn)后出血是子宮切除的首要因素，過去幾十年內(nèi)由于子宮破裂致嚴(yán)重產(chǎn)后出血而引發(fā)的子宮切除率從40.5%降至9.3%，目前發(fā)生率約2%～20%。

子宮破裂后切除子宮的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素為：

（1）再次開腹探查。

（2）包括宮頸在內(nèi)的過度撕裂。

（3）嚴(yán)重出血有輸血需要。

（4）5次及以上分娩史。

在相對(duì)不發(fā)達(dá)及極不發(fā)達(dá)地區(qū)，子宮破裂發(fā)生多與梗阻性分娩相關(guān)，圍產(chǎn)期急診子宮切除的主要原因仍是子宮破裂。

而隨著剖宮產(chǎn)率長年居高不下，瘢痕子宮患者二次或多次分娩，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠引發(fā)的妊娠期與圍產(chǎn)期子宮破裂發(fā)生率隨之升高。

在此需注意的是，用腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)后留下的瘢痕子宮，再次妊娠時(shí)易發(fā)生子宮破裂。

文獻(xiàn)表明，圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)與剖宮產(chǎn)分娩史有顯著相關(guān)性，且風(fēng)險(xiǎn)隨著既往剖宮產(chǎn)分娩次數(shù)而增加，既往有早產(chǎn)剖宮產(chǎn)分娩史的婦女較既往有孕足月剖宮產(chǎn)分娩史的婦女在之后的妊娠中發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增高。

臨床上一旦發(fā)生子宮破裂所致產(chǎn)后出血，其處理應(yīng)根據(jù)子宮破裂的程度與部位、手術(shù)距發(fā)生破裂的時(shí)間長短以及有無嚴(yán)重感染而決定。

若出血不多、裂口面積小、無繼發(fā)感染情況發(fā)生時(shí)，可以通過預(yù)防感染，加強(qiáng)子宮收縮，裂口創(chuàng)面修補(bǔ)進(jìn)行保守治療。

但當(dāng)下列情況發(fā)生時(shí)，須及時(shí)行子宮切除術(shù)：

（1）子宮嚴(yán)重、復(fù)雜破裂，子宮裂口向下延伸至宮頸口，無法修補(bǔ)。

（2）破裂時(shí)間長，或已發(fā)生感染，或修補(bǔ)后仍難以控制出血者，或即使行修補(bǔ)但縫合后估計(jì)傷口愈合不良。

2.4感染除胎盤原位保留合并感染外，子宮切口感染也是產(chǎn)科子宮切除的原因之一。

發(fā)達(dá)國家報(bào)道其占產(chǎn)科子宮切除的2.5%～3.8%，國內(nèi)報(bào)道最高占12.9%（9/70）。

分娩方式是引起產(chǎn)褥期宮腔感染的重要因素，沒有合并癥的陰道分娩很少會(huì)有子宮感染，文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)是陰道分娩的5倍。

其他影響子宮切口感染的因素包括：

患者基礎(chǔ)疾病，如貧血、營養(yǎng)不良、肥胖等，剖宮產(chǎn)手術(shù)操作技術(shù)，圍手術(shù)期抗菌藥物使用是否合理等。

因此，正確掌握剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，積極糾正產(chǎn)婦貧血、低蛋白血癥等，規(guī)范剖宮產(chǎn)操作，避免縫線過緊過密影響局部血液循環(huán)，是預(yù)防術(shù)后切口感染、避免子宮切除的有力措施。

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者情況，一旦發(fā)現(xiàn)感染征象，積極治療，應(yīng)盡量減少單純因子宮切口感染導(dǎo)致的子宮切除。

但若產(chǎn)后出血不能控制、合并子宮裂傷不能修補(bǔ)或嚴(yán)重感染時(shí)，宜及時(shí)行子宮切除術(shù)。

2.5其他因素羊水栓塞是引起產(chǎn)婦凝血功能障礙的主要并發(fā)癥，病死率高達(dá)70%～80%，由于其特殊病理生理機(jī)制易導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重產(chǎn)后出血及休克，如果短時(shí)間內(nèi)出血不能控制，應(yīng)在積極抗過敏、抗休克、糾正凝血功能障礙等措施的同時(shí)，及時(shí)切除子宮，阻止胎盤剝離面的大量出血。

妊娠合并血小板減少、肝功能異常、HELLP綜合征等，凝血因子合成障礙或過度消耗，導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血，經(jīng)各種保守處理及補(bǔ)充凝血因子后出血仍不能控制者，應(yīng)行子宮切除術(shù)。

嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致的產(chǎn)科子宮切除較少，主要取決于手術(shù)類型及手術(shù)操作，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)選擇子宮切除：

剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口嚴(yán)重裂傷，傷及子宮血管或子宮頸而無法徹底止血者；陰道助產(chǎn)致嚴(yán)重的產(chǎn)道撕裂和血腫，無法完全止血者；剖宮產(chǎn)時(shí)剔除子宮肌瘤面積大，組織縫合困難時(shí)。

3產(chǎn)科緊急子宮切除術(shù)的時(shí)機(jī)圍產(chǎn)期急診子宮切除術(shù)是一種行之有效的搶救嚴(yán)重產(chǎn)后出血的重要手段，但由于子宮切除將使患者永久喪失生育能力，給產(chǎn)婦帶來生理和心理上的問題，所以子宮切除應(yīng)根據(jù)病情及患者意愿個(gè)體化考慮。

臨床上也有因猶豫而未抓住最佳子宮切除時(shí)機(jī)導(dǎo)致未能挽救產(chǎn)婦生命的報(bào)道，因此正確掌握子宮切除的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)成功搶救產(chǎn)后出血至關(guān)重要。

對(duì)于子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入等引起的產(chǎn)后出血，在經(jīng)其他保守治療無法解除這些病因或無法恢復(fù)病理改變，出血仍難以控制者，則應(yīng)果斷采取子宮切除術(shù)。

一旦錯(cuò)過最佳時(shí)機(jī)，再行子宮切除術(shù)，很可能遇到解剖不清、組織水腫、創(chuàng)面彌漫性滲血等困難，增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間，增加了DIC、感染、多器官功能衰竭等的發(fā)生率。

胎盤植入患者原位保留子宮后，再次開腹行子宮全切者占20%～58%，再次手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥均較多，對(duì)保留子宮困難的患者應(yīng)與其溝通后行子宮切除術(shù)。

出血量達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮，文獻(xiàn)報(bào)道無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

有些患者術(shù)中、術(shù)后出血很多，但血壓下降以及休克癥狀均不明顯，經(jīng)