IgG4檢測在自身免疫性胰腺炎診治中應(yīng)用進展

1/1IgG4檢測在自身免疫性胰腺炎診治中應(yīng)用進展1IgG4檢測在自身免疫性胰腺炎診治中應(yīng)用進展IgG4檢測在自身免疫性胰腺炎診治中應(yīng)用進展作者單位：

122500遼寧省朝陽市凌源市中心醫(yī)院通訊作者：

李玉明【摘要】綜述了IgG4在自身免疫性胰腺炎（AutoimmunePancreatitis,AIP）的診斷和治療中的臨床應(yīng)用進展。

資料顯示AIP患者血清IgG4水平明顯升高，相應(yīng)炎癥組織中有IgG4+漿細胞浸潤，治療過程中血清IgG4水平下降及組織中大量IgG4+漿細胞浸潤減少則治療有效。

治療后血清IgG4水平再度升高且組織中IgG4+漿細胞再度浸潤則預(yù)示復(fù)發(fā)且預(yù)后不良。

研究認為，IgG4可作為AIP早期診斷的檢測指標之一，動態(tài)監(jiān)測血清IgG4水平及組織中IgG4+漿細胞浸潤程度對AIP的療效監(jiān)測、復(fù)發(fā)預(yù)測及預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】IgG4；自身免疫性胰腺炎AIP是與自身免疫損傷相關(guān)的慢性胰腺炎癥，作為一個全新的臨床疾病獨立分型，受到越來越多的關(guān)注。

爭取早期診斷與治療、預(yù)測復(fù)發(fā)與判斷預(yù)后及提高診治水平已成為近期基礎(chǔ)研究和臨床醫(yī)師所關(guān)注的焦點【sup】［1］【/sup】。

近年來，以IgG4作為AIP早期診斷、療效監(jiān)測和預(yù)測復(fù)發(fā)的指標，在AIP診治方面開辟了一條簡便快捷、經(jīng)濟實用的新途徑。

21關(guān)于IgG4IgG4是免疫球蛋白IgG的一個亞型，由漿細胞分泌，主要存在于血液中。

血清中IgG4水平為0.07～0.64g/L，占血清總IgG的4.3%，可通過免疫散射比濁法進行檢測。

此外IgG4也存在于AIP患者胰腺的炎癥組織中，通過免疫組化法可檢測到大量浸潤的IgG4+漿細胞。

2關(guān)于AIP2.1定義及流行病學(xué)特征AIP是一種自身免疫介導(dǎo)的胰腺慢性炎癥，是慢性胰腺炎的特殊類型，目前確切的發(fā)病機理尚不清楚。

由于機體免疫功能異常導(dǎo)致產(chǎn)生針對胰腺組織的自身免疫應(yīng)答，造成胰腺組織的慢性炎癥；因其IgG4水平顯著升高，又稱為IgG4相關(guān)性胰腺炎。

AIP的流行病學(xué)特征還不是很明確，多數(shù)文獻報道，AIP在慢性胰腺炎（CP）中約占5%～6%，發(fā)病率為0.82每10萬人；好發(fā)于中老年人，大部分患者年齡＞45歲，男性居多。

50%的AIP患者伴有Ⅱ型糖尿病、60%的AIP患者同時合并其他自身免疫性疾病，如原發(fā)性膽汁性肝硬化、炎癥性腸病等。

目前，國內(nèi)的有關(guān)資料較少。

2.2AIP的實驗室和影像學(xué)檢查2.2.1實驗室檢查患者常表現(xiàn)為輕中度腹痛、阻塞性黃疸、低熱和體重減輕，但缺乏急性胰腺炎的嚴重腹痛癥狀【sup】［2］【/sup】。

最常見的臨床癥狀是阻塞性無痛性黃3疸，這是因免疫活性細胞特別是IgG4+漿細胞、CD4+和CD8+T細胞的大量浸潤，導(dǎo)致慢性炎癥和纖維化造成胰膽管狹窄所致，也是AIP與其他類型的胰腺炎相區(qū)別的特征性癥狀。

實驗室檢查有以下表現(xiàn)：

（1）血清球蛋白及IgG尤其IgG4升高；（2）血清淀粉酶正常或升高；（3）淤膽性肝功能酶異常；（4）外周血嗜酸性粒細胞升高；（5）抗乳鐵蛋白抗體（ALF）、抗碳酸酐酶-Ⅱ抗體（ACA-Ⅱ）、和抗核抗體（ANA）等自身抗體陽性；（6）血糖升高。

血清IgG與球蛋白升高是AIP的特征性指標，陽性率約60%～70%。

近年來IgG4成為一個新的血清學(xué)檢測指標，大多數(shù)AIP患者都能檢測到IgG4的升高。

Hamano等【sup】［3］【/sup】對20例AIP患者進行分析，血清IgG4水平均明顯升高，且激素治療后IgG4顯著下降，其準確性為97%、敏感性為95%、特異性為97%。

2.2.2組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查具有重要價值。

AIP的病理特點為胰腺腫大或淋巴細胞，主要為漿細胞浸潤及胰腺組織纖維化，很少出現(xiàn)胰腺鈣化，胰管結(jié)石或假性?腫。

組織學(xué)特點是胰腺彌漫性漿細胞浸潤、腺泡萎縮、組織間隙纖維化并可累及腹膜后胰周組織。

免疫組化的表現(xiàn)主要為彌漫性浸潤的細胞，主要包括IgG4+漿細胞和CD4+或CD8+T淋巴細胞。

除胰腺外，膽管、淋巴結(jié)、唾液腺、胃腸黏膜、肝臟、腎臟等器官組織均可見IgG4+漿細胞浸潤【sup】［4～8］【/sup】。

42.2.3影像學(xué)檢查典型的AIP患者，超聲波檢查、CT和MRI均可表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，呈臘腸樣外觀，胰周可有囊狀低密度環(huán)，胰腺鈣化及?腫少見，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）表現(xiàn)為主胰管局灶性、節(jié)段性或彌漫性狹窄，呈指壓痕，管壁不規(guī)則狹窄是AIP的特征性表現(xiàn)【sup】［9］【/sup】。

3IgG4檢測在AIP診治中的應(yīng)用3.1IgG4在AIP的診斷及鑒別診斷中的意義3.1.1診斷AIP尚無統(tǒng)一的診斷標準，但下列臨床特征有助于AIP的診斷【sup】［10］【/sup】。

（1）血清IgG或IgG4水平升高；（2）出現(xiàn)自身抗體；（3）胰腺彌漫性腫大；（4）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）示主胰管不規(guī)則狹窄，或伴有胰腺膽管狹窄；（5）胰腺的纖維化并存在T淋巴細胞和IgG4+漿細胞浸潤；（6）無癥狀或輕微癥狀，通常無急性胰腺炎發(fā)作；（7）鈣化及?腫少見；（8）與其他自身免疫性疾病相伴；（9）皮質(zhì)激素治療有效。

據(jù)上述臨床資料，日本、韓國和美國分別推薦了AIP的診斷標準【sup】［11］【/sup】，都將IgG4水平升高當作標準之一，可見血清中IgG或IgG4升高在AIP診斷中有重要意義【sup】［8］【/sup】。

研究發(fā)現(xiàn)血清IgG4在AIP的診斷中比IgG更敏感、更特異，沒有IgG升高的AIP患者IgG4也升高【sup】［12］【/sup】。

Hamano等【sup】［3］【/sup】對20例AIP患者進行分析，血清IgG45水平均明顯升高，其診斷AIP的準確性可達97%、敏感性95%、特異性為97%。

Choi等【sup】［13］【/sup】研究了35例韓國AIP患者發(fā)現(xiàn)IgG4＞1.4g/L時，診斷AIP的敏感性為73%，特異性為95%。

此外，組織病理學(xué)查見大量IgG4陽性漿細胞浸潤也有助于AIP的診斷。

來自英國的Deheragoda等【sup】［14］【/sup】報道，不管血清IgG4水平是否升高，AIP患者胰腺和相應(yīng)的胰腺外組織中均有大量IgG4+漿細胞浸潤。

Kamisawa等【sup】［15,16］【/sup】認為經(jīng)胃鏡活檢發(fā)現(xiàn)胃黏膜有大量IgG4+漿細胞浸潤或活檢主胰管發(fā)現(xiàn)大量IgG4+漿細胞浸潤均可輔助診斷AIP。

當血清IgG4水平未升高時，免疫組化染色查見胰腺和相應(yīng)的胰腺外組織中大量IgG4+漿細胞浸潤是診斷AIP的重要指標，這也是診斷AIP的一個重大進展【sup】［17］【/sup】。

3.1.2鑒別診斷AIP應(yīng)與多種疾病尤其是胰腺癌和慢性酒精性胰腺炎等鑒別，IgG4可在這方面發(fā)揮重要作用。

Hirano等【sup】［18］【/sup】報道，血清IgG4在94%的AIP患者中升高（＞1.35g/L）而在其他胰腺或膽道疾病中除原發(fā)性膽汁性肝硬化有升高外（36%），全都處于正常范圍。

Ghciale等【sup】［19］【/sup】研究了45例AIP患者和135例胰腺癌患者的IgG4水平，以1.4g/L為臨界值時發(fā)現(xiàn)敏感性、特異性和陽性預(yù)測值分別為76%、93%和36%；而以2.8g/L為臨界值時敏感性、特異性和陽性預(yù)測值分別6為53%、99%和75%。

雖然也有10%的胰腺癌患者血清IgG4升高，但只有1%的＞2.8g/L。

Raina等【sup】［20］【/sup】的研究也發(fā)現(xiàn)約7%的胰腺癌患者血清IgG4＞1.35g/L。

上述文獻報道均證實了在胰腺癌患者中血清IgG升高并不普遍（10%），通常＜2.8g/L。

在病理檢查方面病損組織中IgG4+漿細胞的大量浸潤是AIP的特征性改變，在與胰腺癌或其他胰腺疾病的鑒別診斷中也是非常有價值的。

Zhang等【sup】［21］【/sup】曾報道，29例AIP患者中72%（21例）病損組織中可見中等或大量（＞10/HPF）IgG4+漿細胞浸潤，而9例慢性酒精性胰腺炎患者中僅1例、25例胰腺癌患者中僅3例有此表現(xiàn)。

3.2IgG4在AIP治療監(jiān)測中的意義部分AIP患者不經(jīng)治療可自行緩解，絕大多數(shù)患者無須給予針對急性胰腺炎的治療。

普遍認為AIP的治療首選為糖皮質(zhì)激素。

口服激素治療對臨床癥狀的緩解、影像學(xué)及實驗室檢查的改善均有效。

影像學(xué)檢查可見胰膽管狹窄減輕或好轉(zhuǎn)；實驗室檢查可見血清IgG4恢復(fù)正常；組織病理學(xué)檢查僅有少量或無IgG4+漿細胞浸潤【sup】［15］【/sup】。

這些反映出血清IgG4水平的降低可以作為AIP激素治療有效性的評估指標。

甚至有研究者按血清中IgG4水平將AIP分為三型：

IgG4＜1.35g/L為自行緩解型AIP；1.35g/L＜IgG4＜10g/L為激素治療有7效型AIP；IgG4＞10g/L為難治型AIP【sup】［22］【/sup】。

3.3IgG4在AIP的復(fù)發(fā)預(yù)測和預(yù)后判斷中的意義3.3.1復(fù)發(fā)預(yù)測AIP激素治療效果顯著，但仍存在復(fù)發(fā)。

Ghazale等【sup】［23］【/sup】報道停止激素治療后約有53%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為44%；而Frulloni【sup】［24］【/sup】報道81例AIP中僅有15例復(fù)發(fā)（19%）。

預(yù)測AIP復(fù)發(fā)尚無有效指標，但有文獻報道激素治療后血清IgG4出現(xiàn)升高是預(yù)測AIP復(fù)發(fā)的指標之一【sup】［25］【/sup】。

3.3.2預(yù)后判斷由于病例較少，對AIP的認識時間較短，該病遠期預(yù)后還不清楚，因絕大多數(shù)AIP經(jīng)皮質(zhì)激素治療效果顯著，故其預(yù)后取決于伴發(fā)疾病如其他自身免疫性疾病或糖尿病的嚴重程度，但是IgG4水平評判預(yù)后效果明顯。

有文獻報道AIP治療后IgG4水平不能恢復(fù)正常則極易復(fù)發(fā)且預(yù)后不良【sup】［22］【/sup】。

Hirano等【sup】［26］【/sup】分別分析了23例接受和19例未接受激素治療的AIP患者的血清IgG4水平，發(fā)現(xiàn)接受激素治療的患者中有6例（32%），19例未用激素治療的患者中有16例（70%）的血清IgG4水平很高（＞2.8g/L）,而這些患者的預(yù)后都不理想。

此外有已診斷為AIP的患者后來發(fā)生胰腺癌的報道【sup】［27,28］【/sup】，查其血清IgG4水平均很高。

綜上所述，IgG4檢測在AIP診治中具有重要的應(yīng)用價8值，可作為診斷、鑒別診斷及激素療效評估、復(fù)發(fā)監(jiān)測和預(yù)后判斷的一個重要工具。

雖然進展很大，但仍有很多值得進一步探討的方面，需要以后更加深入的研究。

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