論中長期醫(yī)療改革重要任務推進醫(yī)療同質化

論中長期醫(yī)療改革重要任務推進醫(yī)療同質化

關鍵詞：醫(yī)療同質化；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；醫(yī)療資源；

1我國目前醫(yī)療改革的現(xiàn)狀和問題

新醫(yī)改實施5年來，醫(yī)保覆蓋面持續(xù)穩(wěn)步增長，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計，目前我國居民各類醫(yī)保參保率已經達到95%以上，在大病醫(yī)保和少兒醫(yī)保方面也取得了進展，有效地保障了人民群眾的生命健康。對比仍然有5000萬人沒有任何醫(yī)療保障的美國(也正是奧巴馬總統(tǒng)致力解決的醫(yī)療改革問題)[1]，尤其彰顯了進步。此外，在縣級公立醫(yī)院改革、住院醫(yī)生規(guī)范化培訓、衛(wèi)生信息化建設等方面也取得了進展。5年來，醫(yī)改始終是一個熱點話題，社會各界圍繞醫(yī)療改革中的公益性問題、“看病難、看病貴”問題、醫(yī)保問題、基本醫(yī)療和基本藥物問題等建言獻策。很多地方政府和衛(wèi)生主管部門也不斷推出新政策、新辦法踐行新醫(yī)改?？梢哉f，國家和各級政府對醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度達到了歷史上最好的階段。這也是今后繼續(xù)推進醫(yī)療改革的有利因素。

誠然，醫(yī)療領域中存在的問題也不容忽視，一些重點和難點問題并沒有得到有效的解決，主要包括以下幾個方面。

第一，“看病難”問題：“看病難”主要是大醫(yī)院“看病難”，中小醫(yī)院一般不存在這個問題?，F(xiàn)在大醫(yī)院虹吸效應更加明顯，排隊3小時看病3分鐘已經成為常態(tài)，這個問題的解決需要切實推進有序就醫(yī)。

第二，“看病貴”問題：目前，我國居民就醫(yī)負擔總額及個人負擔比例仍然偏高，對比發(fā)達國家就醫(yī)個人負擔比例(2024年：德國23.1%，英國15.9%，日本17.7%)仍有改進空間，需要在藥品及耗材流通、醫(yī)院公益性建設和衛(wèi)生投入上繼續(xù)改革[2]。

第三，醫(yī)療機構補償問題：醫(yī)療機構的補償問題始終是一個重要的環(huán)節(jié)，如果不改變各級公立醫(yī)院的逐利性，就很難糾正醫(yī)療機構和醫(yī)務人員或多或少的誘導醫(yī)療行為。事實上，現(xiàn)在的醫(yī)院普遍都存在程度不等的過度醫(yī)療，這也使得國家的衛(wèi)生投入打了不少折扣。

第四，分級診療問題：分級診療是為了實現(xiàn)患者有序就醫(yī)，但在實際中執(zhí)行得并不好。表面上來看是患者擇醫(yī)自由度太大以及優(yōu)質醫(yī)療資源有限所致，但從深層次來看，其實是不同級別的醫(yī)院醫(yī)療質量有高低差別，如果不改變這一狀況，就難以有效地實施分級診療。

2醫(yī)療改革領域中熱點問題討論

2.1關于基本醫(yī)療問題

我國要實現(xiàn)中長期的醫(yī)療改革目標，如何清晰界定基本醫(yī)療非常重要。因為只有把基本醫(yī)療界定清楚了，才能圍繞基本醫(yī)療的需求進行有效的衛(wèi)生政策制定和醫(yī)療資源配置。

在討論基本醫(yī)療的時候，三級醫(yī)院制度與優(yōu)質醫(yī)療資源這兩個重要的相關方不得不提及。事實上，目前我國存在的三級醫(yī)院制度是否合理值得探討。這種制度設計原本是基于良性的有序就醫(yī)構想，但是這一等級結構，實際上是人為地劃分了醫(yī)院和醫(yī)生的優(yōu)劣，等于直接告知老百姓哪里的醫(yī)生和醫(yī)療條件好、哪里的不好。我們經常都在說：“生命是寶貴的，生命是無價的?！蹦敲丛噯?，老百姓為什么要去差一點的醫(yī)院看水平差一點的醫(yī)生呢？同理，目前有關優(yōu)質醫(yī)療資源的存在是否合理也值得商榷。優(yōu)質醫(yī)療資源在我國實際上就是三級醫(yī)院的代名詞。在很多地方，政府都要求優(yōu)質醫(yī)療資源去幫扶中小醫(yī)院，以提高他們的技術水平。這樣其實就始終存在一個問題：到底是應該常年不斷地去幫扶中小醫(yī)院提高水平，還是應該就把中小醫(yī)院建設成優(yōu)質醫(yī)療資源？如果中小醫(yī)院長期都需要幫扶，選擇后者才是治本之道。再者，現(xiàn)在新增加的醫(yī)院都應該按照三級醫(yī)院來設計才對，否則政府投資眾多社區(qū)衛(wèi)生服務中心及縣級醫(yī)院，從建成開始就是落后的，建成開始就需要優(yōu)質醫(yī)療資源下沉來扶持，這里還存在著不同程度的投資浪費。醫(yī)療服務就其基本形式而言，就是門診和住院服務兩類。政府需要對大多數(shù)老百姓提供的其實是基本醫(yī)療而不是優(yōu)質醫(yī)療，而要達到為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實際上是需要不斷地推進基本醫(yī)療框架下的醫(yī)療技術同質化?，F(xiàn)階段，可能把二甲醫(yī)院的醫(yī)療技術水平作為基本醫(yī)療水平并作為同質化水平的參照物比較具有可行性。

2.2關于醫(yī)療資源整合問題

目前，醫(yī)療衛(wèi)生突出的問題還是大城市和大醫(yī)院擁有了過多的醫(yī)療資源，導致就診患者越來越多，而中小醫(yī)院卻面臨患者不足，甚至有些處于不能維持正常運營的困境。近年來，對于如何有效配置醫(yī)療資源，使之更好地為老百姓服務已經討論過很多，政府也在不斷強調優(yōu)化醫(yī)療資源配置，但成效依然有限。

醫(yī)療資源有兩個核心要素，分別為硬件設施和醫(yī)務人員，其中人是決定性的因素。如果一家醫(yī)療機構有很好的建筑和設備，但沒有知名的專家教授，也不能成為好的醫(yī)院。反之，很多患者追著專家跑，哪怕距離遠和費用高，加之我國的患者擇醫(yī)自由度太大，使得優(yōu)質醫(yī)療資源實際上處于不堪重負的狀態(tài)，患者越來越多，由此而帶來的醫(yī)療安全隱患也很大。一些以醫(yī)療集團為代表的醫(yī)療資源重組，能否實現(xiàn)預期目標，關鍵在于利益的重組和體制的改革，否則即使有多方合力推動，也存在著難以逾越的壁壘[3]。

2.3關于雙向轉診問題

在促進患者有序就醫(yī)方面，一直以來我們都強調雙向轉診的重要性。誠然，基層醫(yī)院看常見病和多發(fā)病、大醫(yī)院看疑難雜癥是一種理想的就醫(yī)秩序，但問題是怎樣才能落地、怎樣才能有效地實施。對于雙向轉診的研究和政策制定一般都會參考國外的經驗，但是國外能實施雙向轉診的基礎是強制性的預先簽約，患者首診只能在社區(qū)。在我國，如果要實施好雙向轉診，也必須強制性地實施社區(qū)首診。但在目前患者就醫(yī)已經實現(xiàn)自由度很大的情況下，強制實施困難很大，也會讓本已尖銳的醫(yī)患矛盾雪上加霜。另外，一個深層次的問題經常被忽略，那就是我國大醫(yī)院往往比小醫(yī)院的設施、設備好，醫(yī)療技術水平高，這和國外的情況不同。國外的診所、社區(qū)醫(yī)院及?？漆t(yī)院之間是一種協(xié)作關系，并沒有顯而易見的技術水平高低差別。

2.4關于醫(yī)療保險問題

醫(yī)療保險是現(xiàn)代醫(yī)療服務業(yè)的核心組成要素，在優(yōu)化醫(yī)療資源配置和促進有序就醫(yī)的過程中扮演很重要的角色。無論社區(qū)首診還是分級診療，要落到實處都需要醫(yī)保部門的強力配合，這在國外也是一樣。目前我國的三級醫(yī)院之間價格差并不大，優(yōu)質醫(yī)療并不優(yōu)價，這也是造成“看病難”的主要因素。其實經濟負擔也可以作為一個引導有序就醫(yī)的重要工具。跨省市醫(yī)保結算困難也是不少患者經常投訴的問題，這個問題有其復雜的一面，癥結在于各地的收入水平不同，繳付的金額就不同，多繳付基金的地區(qū)當然不愿意去貼補，由此也造成各省市醫(yī)保不能互聯(lián)互通實時結算。我國各地區(qū)經濟發(fā)展水平不一樣，地區(qū)差將會長期存在，如何才能實現(xiàn)全國范圍內的醫(yī)保互聯(lián)互通將是一個長期棘手的難點。針對這個問題，其實可以將醫(yī)保分成幾個標準，例如分為5個檔次或者9個檔次，全國統(tǒng)籌，讓有能力的單位或個人購買高標準的醫(yī)保，普通群眾和單位依據(jù)經濟能力自愿購買，報銷金額及比例依據(jù)繳費水平和就醫(yī)環(huán)境來決定。

3醫(yī)療同質化的提出

目前醫(yī)改已經到了一個攻堅克難的階段，也就是所謂的改革深水區(qū)。實際上，它越來越多地涉及基礎政策層面，需要通過體制機制創(chuàng)新來對既有的醫(yī)療格局進行設計和安排。本文認為，這種新的制度設計就是全面推行醫(yī)療同質化。

3.1同質化的概念

所謂“同質化”，是指同一大類中不同品牌的商品在性能、外觀甚至營銷手段上相互模仿，以至逐漸趨同的現(xiàn)象。這是一個在商品經濟中經常涉及的概念，且一般暗含貶義。通常我們說某類商品同質化嚴重，就意味著此類商品需要在品質、服務或銷售上加以改進。但在醫(yī)療領域，我國目前最需要的卻正是同質化，因為只有這樣才能不斷地優(yōu)化醫(yī)療資源配置，才能制定有效的衛(wèi)生政策，才能不斷引導患者實現(xiàn)有序就醫(yī)。醫(yī)療同質化的基礎在于首先界定好基本醫(yī)療，讓老百姓放心就醫(yī)。就好像汽車一樣，如果達到了國家強制性的產品質量標準，就可以生產并銷售，對消費者來說，首先這個車是安全的、有質量保證的。這里的產品質量標準可以等同于基本醫(yī)療的標準。

3.2醫(yī)療同質化

本文所指的醫(yī)療同質化，是指除了設備的因素之外，醫(yī)務人員所擁有的臨床診療、護理技能基本一致，并不存在明顯差異。也就是說，患者在社區(qū)衛(wèi)生服務中和二級、三級醫(yī)院就診時所接受的醫(yī)療技術水平應該是相同的。一名患者在社區(qū)被全科醫(yī)生診斷為闌尾炎需要送往二級醫(yī)院實施急診手術，并不是說二級醫(yī)院的手術醫(yī)生比社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生高明，而是醫(yī)療職業(yè)不同而已。同理，一名患者在社區(qū)被診斷為急性心肌梗死，需要送往三級醫(yī)院進行急診支架手術，也不能說明三級醫(yī)院的醫(yī)生比社區(qū)醫(yī)院的高明，而是說這樣的手術需要到某一個醫(yī)療中心去做，這個醫(yī)療中心是區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置的結果。

西方發(fā)達國家是現(xiàn)代醫(yī)學的奠基者，一直都奉行著同質化的思想。在這些國家及地區(qū)，社區(qū)的全科醫(yī)生和?？漆t(yī)院的?？漆t(yī)生(國外的大醫(yī)院一般為?？漆t(yī)院或者手術中心)并不是技術高低的區(qū)別，而是職業(yè)發(fā)展方向的不同。這就好比兩個手藝人，一個是養(yǎng)花的，一個是繪畫的，不能說繪畫的就比養(yǎng)花的高明，他們的差別僅僅是職業(yè)方向的不同。而在我國，大醫(yī)院的醫(yī)生水平普遍比中小醫(yī)院的醫(yī)生水平高，除了大醫(yī)院的設施設備普遍好于中小醫(yī)院外，更重要的是大醫(yī)院有知名專家教授帶教，也能接觸到更多的不同類型患者，長此以往，從醫(yī)經驗或手術技巧都比中小醫(yī)院要強。我國的醫(yī)療改革要落到實處，要讓廣大的老百姓受益，長期來說就是要讓不同醫(yī)院的醫(yī)療技術水平實現(xiàn)同質化，這才是一條可持續(xù)的發(fā)展道路。

4醫(yī)療同質化的實施

4.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)范化培訓

在所有醫(yī)療同質化的措施中，醫(yī)生診療技術的同質化無疑是最重要的，因為它是整個醫(yī)療服務鏈中最核心的要素。要實現(xiàn)醫(yī)生診療技術的同質化，首要的目標是執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)范化培訓?？上驳氖?，近年來，國家加大了這方面的投入，并制定了切實有效的制度(2024年國家發(fā)布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》)加以保障，醫(yī)學院的學生都需要去大醫(yī)院進行規(guī)范化的培訓，培訓結束考核合格后才能行醫(yī)。實際上，這就是西方發(fā)達國家的成功經驗。目前，有資格進行規(guī)范化培訓的基地還需要不斷增加才能滿足長遠的需求。近年來，我國政府向基層醫(yī)療單位投入了大量的資源，但收效并不如預期，其中一個很重要的原因就是醫(yī)療水平不同質，相當多的老百姓還是往大醫(yī)院跑，這在一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費。

4.2區(qū)域內醫(yī)療資源大整合、醫(yī)生大輪崗

根據(jù)區(qū)域的人口結構和疾病譜進行科學、合理的衛(wèi)生規(guī)劃、基礎建設和設施配置應該說并不困難，難點還是在于醫(yī)務人員的合理配置。執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)范化培訓，只能解決新增醫(yī)務人員的同質化水平，但我國還有為數(shù)眾多的中小醫(yī)院現(xiàn)職醫(yī)務人員以及農村醫(yī)務人員不能進行有效的培訓，如果占主要群體的中小醫(yī)院醫(yī)務人員的技術水平不能提高，就不能真正地實現(xiàn)醫(yī)療同質化的目標。國家需要建設更多的規(guī)范化培訓基地，讓基層醫(yī)院的醫(yī)生進修學習，對于已經參加過規(guī)范化培訓的醫(yī)生，若干年后也會面臨知識和臨床技能更新的問題，這些都需要進行有計劃的培訓和學習。在這方面，區(qū)域內的核心醫(yī)院可以發(fā)揮重要的作用。

此外，實行區(qū)域內或醫(yī)療集團內的醫(yī)生大輪崗也不失為一個有效的辦法。例如某區(qū)域，三級醫(yī)院和二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生定期輪崗，既能增進患者有序就醫(yī)，又能提高基層醫(yī)院水平。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也能促進這一制度的具體實施。

4.3建設區(qū)域一體化的信息技術平臺

現(xiàn)代科技的發(fā)展，尤其是信息技術的發(fā)展，為醫(yī)療同質化建設提供了前所未有的機會。就診和病案管理可以在區(qū)域化的醫(yī)療信息系統(tǒng)完成，方便不同醫(yī)院間患者信息的傳遞。建立區(qū)域的PACS、LIS、病理中心，可以讓社區(qū)衛(wèi)生服務中心及中小醫(yī)院也能做很多檢查，通過信息系統(tǒng)相互查閱，對完成同質化的醫(yī)療診斷和治療都十分有利。事實上，現(xiàn)在有些患者不能在基層醫(yī)院首診就是因為一些檢查不能做，如果在社區(qū)衛(wèi)生服務中心能做很多檢查，無疑能分流相當數(shù)量的首診患者。對于一些疑難病例的診斷治療，還可以建設跨區(qū)域的醫(yī)療信息平臺，進行遠程會診甚至遠程手術指導。除此之外，還可以建立遠程培訓中心，針對一些手術操作、理論知識進行定期培訓，也是推進醫(yī)療同質化的重要舉措。

4.4醫(yī)療評價指標的統(tǒng)一

衛(wèi)生行政主管部門在考核醫(yī)院的時候，一般會用一些評價指標評價，例如某種疾病的死亡率、治愈率等，針對不同級別的醫(yī)院，會有不同的指標，級別越高，標準越高，這也是形成醫(yī)院優(yōu)劣的原因。要推進醫(yī)療技術同質化，就應該堅持評價指標的統(tǒng)一，某類疾病的治愈率在三級醫(yī)院和一級、二級醫(yī)院應該是一樣的標準，不應該人為地去劃分醫(yī)院優(yōu)劣，否則就會出現(xiàn)患者往大醫(yī)院跑的情況。在美國，無論社區(qū)醫(yī)院還是私人診所或者?？漆t(yī)院，都可以用同樣的JCI標準來評價，它主要關注的是患者安全保障與醫(yī)療管理水平[4]，通過了都可以獲得同樣的JCI認證，這就是堅持醫(yī)療同質化的行為。在新加坡，經濟條件好的患者可以住單人帶空調的病房，經濟條件差的患者的可以住多個床位無空調的大病房，僅僅是病房環(huán)境的差別而已，但都是同樣的醫(yī)生提供同質化的醫(yī)療技術服務。

4.5高標準建設基層醫(yī)院

目前，很多地方政府都認識到了基層醫(yī)療機構的重要性，但是按照現(xiàn)在的思維方式，基層醫(yī)療機構其實從建成之日起就代表著一種落后的生產力，如果配備固定的醫(yī)務人員，則代表著一種落后的生產關系。如果長此以往，最終還是難以取得老百姓的信任，無法達到預期的目標。

要推進醫(yī)療同質化，就需要在生