第九節(jié)-消化道大出血課件

第九節(jié)

消化道大出血臨床系楊羽副主任醫(yī)師上和下消化道出血是怎樣劃分的？是以Treitz為界，Treitz以上的稱上消化道出血；Treitz以下的來自消化道的出血為下消化道出血?？偡Q：消化道出血一、概述上和下消化道出血是怎樣劃分的？是以Treitz為界，Treitz以上的稱上消化道出血；Treitz以下的來自消化道的出血為下消化道出血。總稱：消化道出血定義(Definition)

上消化道出血：系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。下消化道出血：屈氏韌帶以下的出血消化道大出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量>1000ml，或大于循環(huán)血容量的20％，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10％。上下消化道出血的鑒別

鑒別點上消下消既往史潰瘍肝膽等下腹痛包塊等出血先兆上腹不適惡心中下腹不適欲排便出血方式嘔血伴柏油便便血無嘔血便血特點柏油便,稀或成型暗紅與鮮紅便稀無血塊多不成型血塊

二、病因

（一）上消化道出血

1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾?。何笣?、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍。5、膽道疾病：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺装槟撃[潰破累及十二指腸。7、全身性疾病：血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、血管性疾病、肺心病等。食管癌食管潰瘍食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）食管胃底靜脈曲張食管靜脈曲張破裂出血

二、病因

（一）上消化道出血

1、食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾?。何笣?、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指腸疾病：十二指腸潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍。5、膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。7、全身性疾病：血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、血管性疾病、肺心病等。急性糜爛性胃炎胃癌

二、病因

（一）上消化道出血

1、食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃潰瘍、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍。5、膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。7、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病、血管性疾病、肺心病等。膽道出血

二、病因

（一）上消化道出血

1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾?。何笣儭⒓毙晕刚衬げ∽?、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾病：胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍。5、膽道疾病：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。7、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病、血管性疾病、肺心病等。胃動脈出血胃血管增生不良常見上消化道出血四大病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍。2、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門脈高壓、門靜脈阻塞。3、急性胃粘膜病變4、胃癌附：食管靜脈曲張破裂嘔血與非食管曲張嘔血的區(qū)別食管v曲張非食管v曲張出血量大一般不大顏色鮮紅伴血塊咖啡色、暗紅伴食物病史慢性肝病周期性上腹痛

慢性肝病體征及肝功能受損（+）（-）下消化道出血的主要病因：結(jié)腸癌、息肉、血管?。òㄖ毯脱芑危⒄衬は履[物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、白塞病、缺血性腸病、淋巴瘤、放射性腸炎。（二）下消化道出血

結(jié)腸癌并出血三、臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation)

主要取決于病變的性質(zhì)，出血的部位、量與速度，病人出血前的全身狀態(tài)。（一）嘔血與黑便（特征性表現(xiàn)）

上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑糞。幽門以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，速度慢，則僅有黑糞。幽門以下部位出血一般只有黑糞，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。粘稠發(fā)亮，是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在表面所致。但當出血量大，腸內(nèi)停留時間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。（二）便血下消化道出血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血；但如果血在腸道內(nèi)停留時間較長也可成黑便，多見于高位小腸出血。上消化道出血，如果出血量大、排出速度快，也可為暗紅色大便。（三）失血性周圍循環(huán)障礙(Circulatoryfailureduetobloodloss)

出血量大，速度快，循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn)：出汗、頭暈、心悸、惡心、口渴、暈厥等，脈細、血壓↓、HR↑、皮膚濕冷、煩躁不安、意識模糊，嚴重－休克，尿量↓

（四）發(fā)熱一般病人在休克控制后發(fā)熱，<38.0℃，持續(xù)3－5天。機制：不清楚。有人實驗往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱?？赡茉颍?)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑

2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能障礙（五）血象變化1)失血性貧血出血早期，脾臟收縮→RBC、Hb、HCT正常。

3－4小時以后，抗利尿激素、Ald分泌↑→組織間液進入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。早期為正細胞正色素性貧血，其后轉(zhuǎn)為大細胞性貧血，慢性失血則為小細胞低色素性貧血。貧血程度：與失血量、失血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關(guān)。（五）血象變化2)網(wǎng)織紅細胞

24小時內(nèi)↑，出血后4－7天可達5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)↑。

可根據(jù)網(wǎng)織紅細胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC

大出血后，由于應(yīng)激反應(yīng)，大多數(shù)情況WBC可達1－2萬/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進，WBC、BPC不高。（六）氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。主要因為：消化道出血經(jīng)細菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)分解產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑，在肝臟合成尿素↑。一次出血后數(shù)小時開始升高，24－48小時達高峰(<14.3mmol/L)，出血停止后3－4天正常。

2)腎前性氮質(zhì)血癥：如嘔血為主，腸內(nèi)積血少，而BUN↑

大出血后→血容量↓→腎小球濾過率↓→BUN↑

補充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段，控制好，不進入第二階段。

3)腎性氮質(zhì)血癥：即第二階段。大出血、休克→腎小管缺血、變性、壞死→急性腎衰→BUN↑

在無持續(xù)、重復(fù)出血的情況下，BUN↑超過4天，補充血容量、糾正休克后BUN仍高，應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明再出血或繼續(xù)出血。四、診斷(Diagnosis)（一）消化道出血診斷的確立根據(jù)嘔血、黑便或僅黑便，嘔吐物或黑糞潛血試驗陽性，紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積下降等檢查，除外假性嘔血（上下呼吸道）、食物或藥物所致黑便，可診斷為消化道出血。出血部位出血顏色食道出血：嘔血為主，一般為鮮血，量大，如混有胃酸可為暗紅。胃出血：可表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅有黑便。少量嘔血－－咖啡色或混有食物大量嘔血－－暗紅或鮮紅十二指腸出血：多為黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可嘔暗紅色血液。

（二）出血量的估計

大便潛血陽性：>5ml/日黑便：50-100ml/日嘔血：胃內(nèi)積血量250－300ml出血量<400ml：一般無全身癥狀出血量＞400－500ml：可出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等癥狀短時間內(nèi)出血量＞1000ml：休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細、脈壓差下降，紫紺)。其中血壓和心率是反映周圍循環(huán)狀態(tài)的關(guān)鍵指標。（三）出血是否停止的判斷1)反復(fù)嘔血，胃管抽吸持續(xù)血性，嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅；2)黑便持續(xù)存在，次數(shù)增多，變稀，大便顏色暗紅，腸鳴音↑；3)充分補液、補血后循環(huán)衰竭無改善或惡化；4)CVP波動或穩(wěn)定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret↑；6)補液與尿量足夠、腎功能正常時，BUN持續(xù)不降或再次↑；7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血；8)選擇性動脈造影陽性。（四）消化道出血的診斷方法

1)實驗室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液檢查：三個作用：a、確定有無活動性出血；b、治療；c、估計治療效果。3)急診內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。一般在出血后24~48小時內(nèi)進行，陽性率94％。作用：a、診斷；b、內(nèi)鏡下治療。準備：a、糾正休克；

b、補充血容量；

c、改善貧血；

d、使用止血藥物。4）膠囊內(nèi)鏡檢查可進行全消化道檢查，是目前小腸出血的主要檢查方法。5)X線鋇餐、鋇灌腸檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。缺點：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。6)超聲、CT、MRI檢查：肝、膽、胰病變，膽道出血的診斷。6)選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查。適應(yīng)證：a、原因不明的急性消化道出血；

b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達病變部位；

c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。要求：每分鐘出血量>0.5ml。7)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置6－8hr后取出，檢查血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40cm，胃60-70cm，十二指腸>70cm，有時血染點不明顯，可做潛血檢查。8)外科手術(shù)探查：適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位

b.出血不止、進行性貧血、血壓下降

c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升（五）預(yù)后大部分患者可在短期內(nèi)出血停止。以下情況死亡率較高：

1.高齡，>65歲；

2.合并嚴重疾病；

3.特殊部位和病因所致出血；

4.出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；

5.消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動出血，或近期出血征象。鑒別診斷上、下消化道出血鑒別______________________________________________________________________

上消化道出血下消化道出血_____________________________________________________________________既往史多有潰瘍病、肝膽疾病曾有下腹疼痛、包塊及排便或嘔血史異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆上腹脹、疼痛或絞痛中下腹不適或下墜、欲排大便惡心、反胃出血方式嘔血伴柏油便便血、無嘔血便血特點柏油樣便、稠或成形暗紅或鮮紅、稀多不成形無血塊量大時可有血塊______________________________________________________________________嘔血與咯血鑒別_____________________________________________________________________

咯血嘔血____________________________________________________________________病史肺結(jié)核、支擴、心臟病潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(咽下后有)有五、治療補充血容量、抗休克；止血治療；病因治療。（一）一般急救措施

體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測呼吸、血壓及心率立即開放靜脈，建立輸液通道備血、查血型、Hb關(guān)于禁食

食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進食。潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12－24小時進食無嘔血者，一般不禁食

（二）補充血容量

FluidreplacementandTransfusewithblood補液和輸血，維持組織灌注主要是補充血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血管收縮，液體不能進入)。補液量是否充分的判斷臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈補足頸靜脈充盈良好不足頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常8－12cmH2O<6加快輸液

10慎重

>15輸液過量尿量：正常人尿量25－50ml/小時。達到液體入量足夠仍少補液不足緊急輸血的指征1.改變體位時出現(xiàn)暈厥，收縮壓<90mmhg或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmhg;2.HR>120bpm；3.HCT<25%或Hb<70g/L。輸血的目標使血紅蛋白達到70g/L左右。肝硬化病人宜輸新鮮血（庫存血含氨量高）。

（三）止血措施1.食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施

藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油生長抑素擬似物：奧曲肽聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)器械治療三腔二囊管內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入先后氣囊壓迫止血三腔二囊管優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施三腔二囊管使用注意事項：氣囊充氣加壓，用1kg拉力牽引，24小時應(yīng)放松牽引，放氣15-30分鐘再充氣，以免壓迫過久造成食管下段和胃底粘膜糜爛。拔管指征：放氣并保留管道繼續(xù)觀察24小時，未再出血可考慮拔管。內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定

套扎治療硬化治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治療2.非食管胃底靜脈曲張破裂出血：

（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等。

（2）去甲腎上腺素8ml加入冷生理鹽水100ml,分次鼻飼或口服。

（3）內(nèi)鏡治療：注射藥物、電凝、止血夾等。

（4）介入治療：血管栓塞胃十二指腸動脈。

（5）手術(shù)治療。藥物止血治療

垂體后葉素冠心病妊娠婦女禁用生長抑素食管胃底靜脈曲張最常用的藥物硝酸甘油：可與垂體后葉素同時應(yīng)用口服或胃內(nèi)灌注止血藥a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍?？诜?mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2－3次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無效換藥。b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。

500－1000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。絕對不能注射。c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。灌注或口服，每次50ml。藥物止血治療抑制胃酸分泌機理：pH>6時易止血；適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血藥物：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。質(zhì)子泵抑制劑（Protonpum