醫(yī)療機構藥房規(guī)范化管理

醫(yī)療機構藥房規(guī)范化管理制度與人員（200分）醫(yī)療機構成立藥事管理與藥物治療學委員會，下設藥學部及藥劑科。（10分）

檢查標準：有正式組織文件得10分。無文件不得分。藥學部門職能明確。主要是貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章；制定本機構藥事管理和藥學工作規(guī)章制度并監(jiān)督實施，知道藥學部門開展各項業(yè)務工作。（10分）

檢查標準：有正式部門設置文件、職能全覆蓋得10分；職責不全得5分；無文件不得分。制定并落實核心制度，包括：（20分）①藥品質量管理崗位職責；②藥品購進、驗收、儲存、養(yǎng)護、出庫、調配、使用等環(huán)節(jié)的管理與崗位職責；③特殊藥品購進、儲存、保管、使用管理；④基本藥物網上采購流程與管理；制度與人員（200分）⑤藥品效期的管理；⑥處方管理制度（包括調配和審核處方）；⑦藥品質量事故的處理和報告的規(guī)定；⑧藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害監(jiān)測報告的管理；⑨中藥飲片購進、驗收、儲存、養(yǎng)護和出庫復核管理；⑩藥品拆零管理制度；?突發(fā)與危急事件處置管理；?處方藥及抗菌藥使用管理制度；?安全衛(wèi)生管理；制度與人員（200分）?與藥品質量有關設施設備（如溫度調控設備、冰箱、冰柜、去濕機、溫濕度計等）使用管理制度。

檢查標準：有正式制度文件且制度健全得20分；制度不健全，每少一項核心制度扣5分，扣完為止；無正式制度文件不得分。部分核心制度上墻；相關藥學工作人員的政策和制度知曉率高。（20分）

檢查標準：部分核心制度上墻得10分；無制度上墻不得分；相關藥學工作人員政策和制度抽考，85分以上得分率≥90%得10分，≤90%不得分。

檢查方法：現(xiàn)場查看；現(xiàn)場抽考5名藥學工作人員，考試卷現(xiàn)場制定?！∪块T廉政制度，落實責任追究制度。嚴禁將藥品購銷、使用情況作為個人或部門、科室經濟分配的依據，或者在藥品購銷、使用中牟取不當利益的。（25分）

檢查標準：有正式制度文件且制度健全得25分；制度不健全得10分；無制度建設或發(fā)生上述違規(guī)行為的一票否決。制度與人員（200分）藥學專業(yè)技術人員總數不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數的8%。（30分）

檢查標準：人員比例≥8%得30分；低于8%且高于5%得10分；低于5%不得分?！帉W部門負責人應當具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格；三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。（20分）

檢查標準：符合條件得20分；一項不符合條件一票否決。制定相關藥學人員的培養(yǎng)、考核和管理制度。（20分）

檢查標準：有正式培訓培養(yǎng)、考核和管理制度文件的得20分；缺一方面制度內容扣5分，扣完為止?！朴喣甓人帉W人員培訓計劃和方案，并將培訓及繼續(xù)醫(yī)學教育情況作為考核、晉升專業(yè)技術職務任職資格和專業(yè)崗位聘任的條件之一。（25分）

制度與人員（200分）檢查標準：有年度正式培訓方案、資料和培訓名冊得15分；有將培訓及教育作為人員考核、晉升專業(yè)技術職務任職資格和專業(yè)崗位聘任條件的正式文件得10分，無文件不得分；無相關培訓一票否決。直接接觸藥品的人員每年進行一次健康檢查并建立健康檔案。（20分）檢查標準：有健康體檢記錄或資料的得10分；有工作人員健康檔案的得10分；無相關資料和檔案不得分基礎條件（300分）藥學部設置相應管理部門，包括：辦公室、藥庫、門診調劑室、住院調劑室、臨床藥學、質量監(jiān)控室和制劑室等管理部門。（20分）

檢查標準：部門設置齊全得20分；沒少一項扣5分，扣完為止。設置與診療業(yè)務相適應的并相對獨立的藥房和藥庫，其內外環(huán)境符合衛(wèi)生要求，無污染源，藥房（藥庫）內墻壁、頂棚和地面光潔、平整、門窗結構嚴密。（10分）檢查標準：達標得10分；未達標的酌情給分。藥房（藥庫）劃分合格品區(qū)、不合格品區(qū)、退貨區(qū)等專用場所，并分別設置綠色、紅色、黃色標識牌。（10分）

檢查標準：達標得10分；劃分區(qū)域無標示牌或標識牌不明顯得5分；沒有劃分區(qū)域不得分?！帋炀邆溥m宜藥品分類保管和符合藥品儲存溫濕度要求。其中必備常溫庫、陰涼庫和冷庫。（20分）檢查標準：三類庫房設置齊全得20分；庫房設置不齊全一票否決。檢查標準：有倉儲藥品質量處理機制得20分；②查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數量；檢查標準：有健康體檢記錄或資料的得10分；檢查標準：達100%得10分；住院調劑室的面積應達到國家標準。檢查標準：有正式部門設置文件、職能全覆蓋得10分；檢查標準：設備工具完備得10分，沒少一項扣3分，扣完為止。檢查標準：有正式培訓培養(yǎng)、考核和管理制度文件的得20分；二級醫(yī)療衛(wèi)生機構病床100-500張，藥庫面積應達到80m2-300m2；制度與人員（200分）主要是貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章；基礎條件（300分）藥房（藥庫）設置避光、通風、照明、檢測和調節(jié)溫度及濕度、防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲、防鼠、防鳥等設備。（30分）檢查標準：設備完備得30分，沒少一項扣5分，扣完為止?！幏浚ㄋ帋欤┰O置符合規(guī)定要求的消防、安全設施。（30分）檢查標準：設施完善得30分；無安全、消防設施一票否決。二級醫(yī)療機構必須配備藥品冷藏柜、專用儲存柜、血藥濃度檢測設備、計算機、打印機、大窗口或柜臺式發(fā)藥裝置和門診調劑室發(fā)藥顯示屏等基礎設施與設備；三級醫(yī)療機構必須配備藥品冷藏柜、麻醉和第一類精神藥品專用柜、藥品專用儲存柜、溫濕度控制系統(tǒng)、血藥濃度監(jiān)測設備、計算機、打印機、分析天平、顯微鏡、酸度計、紫外可見分光光度計、大窗口或柜臺式發(fā)藥系統(tǒng)和門診調劑室發(fā)藥顯示屏等，逐步配備全自動分包裝系統(tǒng)、自動化調劑配方系統(tǒng)和藥品管理信息系統(tǒng)。（30分）檢查標準：上述設備完備得30分；沒少一項設備扣5分，扣完為止?；A條件（300分）應結合實際配備與開展藥品質量監(jiān)控和臨床藥學、靜配中心、新藥臨床研究、藥物制劑、藥學教育及研究等工作相適應的設備和設施。（15分）檢查標準：上述設備完備得15分；設備不全得5分。建立藥學信息系統(tǒng)、臨床用藥信息支持系統(tǒng)。（25分）檢查標準：上述設備完備得25分；未建立信息系統(tǒng)不得分。西藥房設拆零藥柜（工作臺），配備必要的拆零工具；中藥房配備調配中藥飲片所需的衡器、臨方炮制設備以及清潔衛(wèi)生的調劑工具、包裝用品等。（10分）檢查標準：設備工具完備得10分，沒少一項扣3分，扣完為止?；A條件（300分）藥庫的面積應達到國家標準。二級醫(yī)療衛(wèi)生機構病床100-500張，藥庫面積應達到80m2-300m2；三級醫(yī)療衛(wèi)生機構病床501-1000張和門診量1000-2000人次/日，藥庫面積應達到300m2-400m2；病床1000張和門診量2000人次/日以上，每增加150張床或者門診量1000人次/日，藥庫面積在400m2基礎上遞增30m2。(30分)檢查標準：上述面積在標準區(qū)間得30分。不在標準區(qū)間不得分。門診調劑室的面積應達到國家標準。二級醫(yī)療衛(wèi)生機構日門診量100-500人次，調劑室面積應達到80m2-110m2；日門診量501-1500人次，調劑室的面積應達到110m2-160m2；日門診量1501-2500人次，調劑室的面積應達到160m2-200m2；三級醫(yī)療衛(wèi)生機構門診調劑室日門診量1501-2500人次，調劑室的面積應達到200m2-280m2；日門診量2500人次以上，每增加1000人次，調劑室面積遞增60m2；日門診量大于4500人次，每增加1000人次，調劑室的面積遞增40m2。（40分）檢查標準：上述面積在標準區(qū)間得40分。不在標準區(qū)間不得分。⑦藥品質量事故的處理和報告的規(guī)定；藥品調劑和使用（150分）檢查標準：三類庫房設置齊全得20分；制定本機構藥事管理和藥學工作規(guī)章制度并監(jiān)督實施，知道藥學部門開展各項業(yè)務工作。制度與人員（200分）日門診量1501-2500人次，調劑室的面積應達到160m2-200m2；低于8%且高于5%得10分；不符合要求的酌情給分。庫房設置不齊全一票否決。藥學專業(yè)技術人員總數不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數的8%。優(yōu)先配備使用國家基本藥物和省級非目錄藥品。制度與人員（200分）②查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數量；垛與散熱器間距不小于30厘米；門診調劑室的面積應達到國家標準。實行高危藥品調劑發(fā)放、注射劑濃溶液稀釋和臨床使用實行雙人復核制度?；A條件（300分）住院調劑室的面積應達到國家標準。二級醫(yī)療衛(wèi)生機構住院調劑室。病床100-500床，調劑室面積應達到80m2-180m2；三級醫(yī)療衛(wèi)生機構住院調劑室。病床501-1000床，調劑室的面積應達到180m2-280m2；病床1000床以上，每增加100張床位，調劑室面積遞增20m2。設置有靜脈用藥集中調配中心（室）、對靜脈用藥實行集中調配的醫(yī)療機構，住院調劑室的面積應減少約30%；只對危害藥物和腸道外營養(yǎng)液實施集中調配的，應根據其調配規(guī)模和工作量減少5%-10%。（30分）檢查標準：上述面積在標準區(qū)間得30分。不在標準區(qū)間不得分。藥品購進與養(yǎng)護（200分）▲藥學部門負責本機構的藥品采購、儲存和供應，其他科室和個人不得自購、自制、自銷藥品（放射性藥品除外）。（20分）

檢查標準：符合要求得20分；存在其他科室和（或）個人自購、自制、自銷藥品的一票否決?！忂M藥品有合法票據，建有真實完整的購進記錄并做到票、賬、貨相符。（25分）

檢查標準：符合要求得25分，不符合酌情給分。按規(guī)定對購進藥品進行檢查驗收并建有真實完整的驗收記錄。（25分）

檢查標準：符合要求得25分，不符合酌情給分。建立不合格藥品管控制度，按規(guī)定程序處理不合格藥品，資料完整。（40分）

檢查標準：具有不合格藥品控制性管理制度得10分；有完備的不合格藥品的確認、報告、報損、銷毀報批資料或記錄得20分；有匯總分析資料并及時按規(guī)定處理并有存檔資料得10分；未達上述要求單項不給分。藥品購進與養(yǎng)護（200分）藥品實行分區(qū)、分類儲存管理。（20分）檢查標準：有存儲管理制度并落實存儲要求得20分；未達標酌情給分。藥品堆放高度適當，垛與墻的間距不小于30厘米；垛與屋頂或房梁間距不小于30厘米；垛與散熱器間距不小于30厘米；垛與地面的間距不小于10厘米，無倒置現(xiàn)象。（20分）檢查標準：全部達標得20分；一項未達標扣5分，扣完為止?！型陚涞奶厥馑幤饭芾碇贫群土鞒?；特殊藥品實行“三級五?！惫芾?；做到賬物相符，麻精藥品處方要按相關要求至少保存2-3年。（30分）

檢查標準：有管理制度和流程得10分；嚴格實行特殊藥品“三級五專”管理并有完備的資料存檔得20分；發(fā)生特殊藥品被盜、發(fā)生意外等案件一票否決。藥品購進與養(yǎng)護（200分）具有倉儲藥品質量處理機制，對近效期（小于3個月）扥藥品，實行按月填報效期報表。藥品發(fā)放應遵循“先產先出”、“先進先出”、“近效期先出”的原則。（20分）檢查標準：有倉儲藥品質量處理機制得20分；有效期報表得5分。不符合要求的酌情給分。藥品調劑和使用（150分）▲具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調劑工作。（20分）檢查標準：符合要求得20分；發(fā)現(xiàn)一例非資質人員從事處方調配的一票否決。執(zhí)行藥品調劑“四查十對”制度，工作人員知曉率高。（30分）“四查十對”①查處方，對科別，對姓名，對年齡；②查藥品，對藥名，對劑型，對規(guī)格，對數量；③查配伍禁忌，對藥品性狀，對用法用量；④查用藥合理性，對臨床診斷。

檢查標準：抽考人員“四查十對”制度知曉率≥90%得30分；不達標不得分。

檢查方法：現(xiàn)場抽考5名藥學工作人員。藥品調劑和使用（150分）具有嚴格的退藥管理制度，患者退回的藥品經雙人審核、校對并有相應資料備案。（20分）檢查標準：無制度文件不得分；有相應記錄得20分；無記錄不得分。附上退藥申請單并記錄保存?zhèn)浒?。藥品調劑和使用（150分）制定處方質量管理通報制度，對不合格處方和不合理用藥進行干預并有相應資料備案。（20分）

檢查標準：有制度及記錄得20分，無文件無記錄不得分。附上不合理處方并記錄備案。藥品調劑和使用（150分）附上不合理用藥病歷并記錄備案。藥品調劑和使用（150分）實行高危藥品調劑發(fā)放、注射劑濃溶液稀釋和臨床使用實行雙人復核制度。（20分）檢查標準：有制度及記錄得20分；無文件無記錄不得分。建立基本用藥供應目錄內同類藥品相關信息通告。優(yōu)先配備使用國家