大型醫(yī)院巡查

大型醫(yī)院巡查匯報(bào)材料紹興市婦幼保健院2016.06第二部分貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況第三部分醫(yī)院管理第四部分經(jīng)濟(jì)管理第一部分反腐倡廉建設(shè)第一部分反腐倡廉建設(shè)一、反腐倡廉建設(shè)工作扎實(shí)有效

一是加強(qiáng)體系建設(shè)，明確各級(jí)責(zé)任。醫(yī)院制定了《推進(jìn)構(gòu)建懲治和預(yù)防腐敗體系2014—2017年實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)院黨風(fēng)廉政建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)實(shí)施方案》和《院領(lǐng)導(dǎo)班子責(zé)任清單》，建立健全從院長(zhǎng)、書(shū)記為黨風(fēng)廉政建設(shè)的第一責(zé)任人，落實(shí)“一崗雙責(zé)”。2015年單獨(dú)設(shè)置紀(jì)檢監(jiān)察室，專(zhuān)人負(fù)責(zé)；分級(jí)簽訂《行風(fēng)廉政建設(shè)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)》，將廉政建設(shè)納入醫(yī)院績(jī)效考核內(nèi)容，做到與業(yè)務(wù)工作同研究、同部署、同檢查、同落實(shí)。

二是加強(qiáng)廉政教育，提升防腐能力。開(kāi)展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)。全年組織中心組理論學(xué)習(xí)8次；開(kāi)展廉潔提醒6次；組織60余名中層及以上干部及重點(diǎn)崗位人員赴看守所開(kāi)展實(shí)地警示教育；多次與中層干部及重點(diǎn)崗位人員進(jìn)行廉潔提醒談話(huà)等，進(jìn)一步增強(qiáng)黨員干部廉潔自律意識(shí)。

觀看警示教育片實(shí)地警示教育

三是加強(qiáng)制度建設(shè)，加大制度執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行中央“八項(xiàng)規(guī)定”，嚴(yán)格控制“三公”經(jīng)費(fèi)。制定了醫(yī)院車(chē)輛使用管理制度、公務(wù)接待工作規(guī)定、差旅費(fèi)報(bào)銷(xiāo)及會(huì)議經(jīng)費(fèi)管理等相關(guān)制度。成立行風(fēng)效能建設(shè)，行風(fēng)民主評(píng)議，醫(yī)德考評(píng)等10余個(gè)組織。

2016年新一屆中層干部競(jìng)聘后，對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、主診醫(yī)師及重點(diǎn)崗位人員共132人進(jìn)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控排查，實(shí)現(xiàn)對(duì)管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。二、健全決策機(jī)制，實(shí)施民主管理

醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)“一把手”末位表態(tài)制，重要工作、重大人事等及時(shí)通過(guò)院周會(huì)、院內(nèi)網(wǎng)公開(kāi)，接受全院職工監(jiān)督；對(duì)重大問(wèn)題和重要事項(xiàng)及時(shí)由職代會(huì)審議通過(guò)。

建立院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，通過(guò)各類(lèi)會(huì)議、院內(nèi)網(wǎng)院務(wù)公開(kāi)欄、醫(yī)院官網(wǎng)、電子顯示屏等形式向職工和社會(huì)公開(kāi)相關(guān)信息。建立內(nèi)設(shè)委員會(huì)和工作小組，定期開(kāi)展工作。多形式院務(wù)公開(kāi)

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，院長(zhǎng)不直接分管人事、財(cái)務(wù)、設(shè)備、采購(gòu)工作。2015年6月，醫(yī)院根據(jù)上級(jí)文件精神，對(duì)副職領(lǐng)導(dǎo)同一分工超過(guò)5年的作出調(diào)整，落實(shí)設(shè)備、藥械管理和招標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)分開(kāi)分管，紀(jì)委書(shū)記不分管人事、財(cái)務(wù)、基建、招標(biāo)采購(gòu)、藥劑、設(shè)備等規(guī)定。

一是強(qiáng)化教育，警鐘長(zhǎng)鳴。醫(yī)院高度重視法制教育，組織黨員干部職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》、《關(guān)于進(jìn)一步深化治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作的通知》等廉政建設(shè)相關(guān)文件，結(jié)合典型案例開(kāi)展警示教育。多次召開(kāi)治理商業(yè)賄賂專(zhuān)項(xiàng)、專(zhuān)題研究會(huì)，出臺(tái)《進(jìn)一步深化治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂的工作意見(jiàn)》，人手一份發(fā)放抵制商業(yè)賄賂主動(dòng)上交回扣提醒卡。

三、治理商業(yè)賄賂，營(yíng)造清正風(fēng)氣醫(yī)療安全法律知識(shí)培訓(xùn)

二是落實(shí)重點(diǎn)崗位輪崗交流制。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，按照市衛(wèi)計(jì)委要求實(shí)施財(cái)務(wù)科長(zhǎng)委派制，落實(shí)基建、藥劑、信息、總務(wù)、設(shè)備、院辦室、人事科等部門(mén)負(fù)責(zé)人輪崗交流制度。2013年、2016年分別對(duì)院辦室主任、人事科長(zhǎng)，藥劑科及基建、設(shè)備科長(zhǎng)等9人次進(jìn)行了輪崗。中層干部屆中考評(píng)

三是深化陽(yáng)光用藥工程。制定《深化醫(yī)療服務(wù)陽(yáng)光用藥工程建設(shè)實(shí)施意見(jiàn)》并嚴(yán)格執(zhí)行；開(kāi)展創(chuàng)新藥品集中采購(gòu)談判，降價(jià)藥品共123種，合計(jì)67.66萬(wàn)元；對(duì)不合格處方進(jìn)行院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)；落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度，2015年重點(diǎn)藥品限量101批次；嚴(yán)格落實(shí)反統(tǒng)方軟件權(quán)限設(shè)置管理。

加強(qiáng)用藥管理

四是落實(shí)醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)廉潔協(xié)議制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄審查制度，對(duì)院內(nèi)招標(biāo)項(xiàng)目均進(jìn)行不良記錄查詢(xún)。醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)廉潔協(xié)議商業(yè)賄賂不良記錄審查

醫(yī)院培育出一批道德模范、最美醫(yī)生、美麗護(hù)士、省巾幗示范標(biāo)兵等先進(jìn)人物。開(kāi)展向先進(jìn)典型學(xué)習(xí)的道德講堂活動(dòng)，樹(shù)立黨員職工敬業(yè)愛(ài)崗職業(yè)精神，傳遞正能量。

最美醫(yī)生

張霖

美麗護(hù)士

單燕燕

四、加強(qiáng)醫(yī)德教育，深化考評(píng)制度省巾幗示范標(biāo)兵

方敏

市級(jí)優(yōu)秀陳麗敏

建立完善醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度，健全考核檔案管理。制定醫(yī)德考評(píng)制度，實(shí)行季度公示，同時(shí)重視結(jié)果應(yīng)用，醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)等直接掛鉤，真正起到正負(fù)向激勵(lì)作用。（圖）

醫(yī)院通過(guò)召開(kāi)滿(mǎn)意度點(diǎn)評(píng)會(huì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房、出院病人電話(huà)回訪(fǎng)、第三方社會(huì)化滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)等形式，收集患者意見(jiàn)建議并有效落實(shí)整改。2015年門(mén)診滿(mǎn)意度85.06分，出院回訪(fǎng)滿(mǎn)意度87.87分，2015年在市衛(wèi)計(jì)委組織的第三方滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)中我院達(dá)87.60分，位居市直醫(yī)院第三位。

醫(yī)院堅(jiān)持以職工為核心，制定出臺(tái)了醫(yī)院職工工作制度并動(dòng)態(tài)完善。配有職工食堂，提供多樣化的餐飲服務(wù)；為外地新職工和規(guī)培生安排集體宿舍，為值班人員設(shè)立值班公寓。

五、以職工為核心，提升職工滿(mǎn)意度學(xué)生宿舍樓職工食堂

注重職工職業(yè)生涯規(guī)劃和繼續(xù)教育工作，制定《在職職工繼續(xù)教育的規(guī)定》，按照規(guī)定開(kāi)展學(xué)歷教育、初中高級(jí)人員學(xué)習(xí)、進(jìn)修等繼教活動(dòng)。2015年職工外出學(xué)習(xí)457人，外出進(jìn)修49人（赴國(guó)外進(jìn)修9人）。選派人員出國(guó)進(jìn)修參加各級(jí)繼教班

多方聽(tīng)取職工意見(jiàn)，每月由職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)的德能勤績(jī)廉開(kāi)展同質(zhì)化評(píng)價(jià)。每年召開(kāi)新職工、醫(yī)院各界人士和高級(jí)知識(shí)分子等座談會(huì)，聽(tīng)取建議，做到事事有回音、件件有著落。每年召開(kāi)職工代表大會(huì)，收集職工代表提案并認(rèn)真落實(shí)提案處理工作。新職工座談會(huì)護(hù)理工作座談會(huì)老職工座談會(huì)第二部分貫徹執(zhí)行落實(shí)“九不準(zhǔn)”一、認(rèn)真學(xué)習(xí)“九不準(zhǔn)”規(guī)范

2014年根據(jù)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》精神，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際制定了《關(guān)于加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”的實(shí)施方案》，并將其納入懲防體系、行風(fēng)廉政建設(shè)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)、醫(yī)務(wù)人員行風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書(shū)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)管理內(nèi)容。2015年繼續(xù)組織職工反復(fù)學(xué)習(xí)“九不準(zhǔn)”，學(xué)習(xí)教育覆蓋率達(dá)100%。

醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和內(nèi)部分配激勵(lì)機(jī)制，切斷病人醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)務(wù)人員收入的利益關(guān)系，不向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，個(gè)人收入不與藥品收入、醫(yī)學(xué)檢查直接掛鉤；醫(yī)院分配方案以工作數(shù)量考核為依據(jù)。醫(yī)院制定了《接受公益事業(yè)捐贈(zèng)管理辦法》，無(wú)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告的現(xiàn)象，不存在醫(yī)院職工參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷(xiāo)活動(dòng)現(xiàn)象。

二、扎實(shí)落實(shí)“九不準(zhǔn)”規(guī)范

所有入院病人均簽訂《醫(yī)患公約》，建立索要和收受紅包的懲處機(jī)制，并接受群眾監(jiān)督。醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)查處違反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件保送制度，無(wú)違反“九不準(zhǔn)”案件發(fā)生，不存在漏報(bào)、瞞報(bào)情況。同時(shí)，強(qiáng)化舉報(bào)電話(huà)、舉報(bào)箱等信訪(fǎng)管理，積極受理群眾信訪(fǎng)舉報(bào)。積極配合有關(guān)部門(mén)協(xié)作深究到底，并報(bào)告駐市衛(wèi)計(jì)委紀(jì)檢組。第三部分醫(yī)院管理一、切實(shí)履行社會(huì)責(zé)任，深化公立醫(yī)院改革

一是進(jìn)一步優(yōu)化流程，方便病人就醫(yī)。醫(yī)院對(duì)門(mén)診科室進(jìn)行合理化、人性化改造，急診科設(shè)專(zhuān)門(mén)出入口、醫(yī)療和支持區(qū)域，保障急危重癥病人搶救順利開(kāi)展。

暢通綠色通道

合理規(guī)劃門(mén)診區(qū)域

開(kāi)通網(wǎng)上預(yù)約、自助繳費(fèi)終端、化驗(yàn)單打印終端等功能，試點(diǎn)“先診療后結(jié)算”模式；門(mén)診開(kāi)設(shè)診間、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)、自助、微信、窗口6種預(yù)約方式，號(hào)源100%開(kāi)放，2015年預(yù)約掛號(hào)占門(mén)診掛號(hào)41.5%，專(zhuān)家門(mén)診預(yù)約率79.4%。深化“先診療、后結(jié)算”開(kāi)展多形式預(yù)約掛號(hào)

設(shè)立咨詢(xún)方便門(mén)診、前臺(tái)服務(wù)中心、門(mén)診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)、讀書(shū)吧，免費(fèi)提供測(cè)量血壓、應(yīng)急電話(huà)、手機(jī)充電、老花鏡、飲用水、wi-fi服務(wù)等多項(xiàng)便民服務(wù)。2016年開(kāi)設(shè)住院服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)入院-出院一體化服務(wù)。前臺(tái)服務(wù)中心設(shè)立讀書(shū)吧住院服務(wù)中心

二是落實(shí)“雙降雙控”，降低群眾醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格控制藥品及耗材比，對(duì)大型檢查、特殊檢查、特殊用藥等事先征得患者或家屬同意。制定抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類(lèi)藥物、輔助用藥臨床使用規(guī)范及管理辦法。2015年藥品比率22.61%、抗菌藥物占比10.40%、基本藥物使用比例39.85%，均達(dá)到較理想水平；

加強(qiáng)合理用藥

醫(yī)院僅開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診和助產(chǎn)士咨詢(xún)服務(wù)兩個(gè)特需門(mén)診，特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比例為5.37%；2015年剖宮產(chǎn)率39.34%，處于全省較低水平。2015年兩項(xiàng)均次費(fèi)用實(shí)現(xiàn)零增長(zhǎng)。逐年縮短平均住院日，2015年平均住院日6.16天。

縮短平均住院日剖宮產(chǎn)率全省較低

實(shí)施臨床路徑，2015年婦、產(chǎn)、兒、外、新生兒各專(zhuān)業(yè)均實(shí)施臨床路徑管理，臨床路徑病種數(shù)21個(gè)，有效實(shí)施率39.57%。

三是開(kāi)展優(yōu)質(zhì)資源雙下沉，實(shí)施分級(jí)診療。與上虞婦幼保健院、諸暨婦幼保健院、馬山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、東浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院持續(xù)開(kāi)展“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”；與馬山鎮(zhèn)衛(wèi)生院和袍江醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合建設(shè)。

啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)下基層義診

醫(yī)院與阿瓦提縣婦幼保健院簽署兩院醫(yī)療合作協(xié)議，因地制宜地進(jìn)行實(shí)效性建設(shè)；我院兒內(nèi)科張霖醫(yī)生出色完成援疆任務(wù)，創(chuàng)建阿蘇克地區(qū)首個(gè)縣級(jí)醫(yī)院無(wú)陪護(hù)式新生兒科。建立分級(jí)診療轉(zhuǎn)診實(shí)施方案，做到無(wú)縫對(duì)接。

簽署合作協(xié)議出色完成援疆工作阿瓦提開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)查房

四是落實(shí)重危救治和緊急醫(yī)療救援以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。2015接受全市急危重病人轉(zhuǎn)診456人次；參加紹興市醫(yī)療緊急救治體系建設(shè)，制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急物資目錄并儲(chǔ)備，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。

強(qiáng)化應(yīng)急培訓(xùn)急危重病人轉(zhuǎn)診

一是加強(qiáng)質(zhì)量控制，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)院深入推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)，重新梳理、完善，修訂切合本院實(shí)際的醫(yī)療核心制度28項(xiàng)。加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期管理、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)、危重病人搶救等管理和對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)間的關(guān)注。

二、加強(qiáng)質(zhì)量控制，落實(shí)安全生產(chǎn)目標(biāo)

完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期開(kāi)展查房及質(zhì)控檢查，2015年醫(yī)院在省、市質(zhì)控聯(lián)合檢查中得到專(zhuān)家們的肯定，其中病歷、麻醉、門(mén)診、藥事管理工作在全省質(zhì)控聯(lián)合檢查中受到表?yè)P(yáng)。加強(qiáng)質(zhì)控管理

二是以“患者為中心”開(kāi)展安全醫(yī)療活動(dòng)。尊重落實(shí)患者和家屬的知情告知權(quán)和選擇權(quán)；制定患者隱私保護(hù)制度并落實(shí)多項(xiàng)措施；運(yùn)用QCC、臨床路徑、流程管理、5S、RCA、FMEA等管理工具持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。品管圈活動(dòng)成效顯著“一醫(yī)一患一診室”就醫(yī)

開(kāi)展縮短急診剖宮產(chǎn)決定手術(shù)到胎兒娩出（DDI）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，Ⅰ類(lèi)急診剖宮產(chǎn)DDI時(shí)間最短僅9分鐘。每年開(kāi)展全員心肺復(fù)蘇除顫培訓(xùn)、愛(ài)嬰醫(yī)院知識(shí)復(fù)訓(xùn)、醫(yī)療安全培訓(xùn)與教育。DDI持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)心肺復(fù)蘇除顫培訓(xùn)

三是加強(qiáng)安全醫(yī)療防范處理。開(kāi)展“患者安全目標(biāo)主題年活動(dòng)”，建立臨床“危急值”報(bào)告制度、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度等。建立醫(yī)療事件應(yīng)急預(yù)案，重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案等，醫(yī)院無(wú)醫(yī)療事故發(fā)生。健全醫(yī)院醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制健全，嚴(yán)格實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。

四是暢通急診通道，提高救治能力。對(duì)急危重癥患者暢通“綠色通道”，實(shí)行“先救治，后付費(fèi)”，出急診醫(yī)生均為高年資住院醫(yī)師以上人員，能較好勝任急診工作。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，承擔(dān)院前急救任務(wù)。制定急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)及處置流程，保證及時(shí)、有效、正確地對(duì)急診患者實(shí)施醫(yī)療救治。

五是加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。定期組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握、執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及規(guī)章；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、《放射診療許可證》均在有效期內(nèi)，按規(guī)定校驗(yàn)。醫(yī)院按核準(zhǔn)登記的診療科目和診療技術(shù)開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)超范圍現(xiàn)象，無(wú)違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國(guó)家有關(guān)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》從事會(huì)診醫(yī)療活動(dòng)。法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)

六是嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。建立并落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；作為浙江省第二批、第四批婦女兒童基層衛(wèi)生適宜技術(shù)建設(shè)牽頭單位，在6家聯(lián)合體中先后推廣24項(xiàng)適宜技術(shù)取得了明顯的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。第四批婦女兒童適宜技術(shù)簽約儀式適宜技術(shù)示范基地驗(yàn)收

七是加強(qiáng)傳染病管理工作。組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《傳染病防治法》等法律法規(guī)和傳染病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。落實(shí)門(mén)診傳染病預(yù)檢、分診制度。微生物實(shí)驗(yàn)室布局合理，菌毒株保管已實(shí)行雙人雙鎖。嚴(yán)格執(zhí)行食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。傳染病知識(shí)常普及預(yù)防艾滋病健康知識(shí)講座

八是落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度。醫(yī)院建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程，按事件的嚴(yán)重程度和所屬類(lèi)別分4個(gè)等級(jí)、9類(lèi)，鼓勵(lì)職工積極報(bào)告。2015年主動(dòng)上報(bào)不良事127起。定期對(duì)重大不良事件進(jìn)行根本原因分析，持續(xù)改進(jìn)。建立輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告系統(tǒng)。加強(qiáng)用血管理

《關(guān)于修訂醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與流程》

九是完善處方點(diǎn)評(píng)制度，規(guī)范用藥。認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》，門(mén)診處方實(shí)行收費(fèi)前審核，行政時(shí)間審方率達(dá)100%，2015年醫(yī)院藥事管理獲浙江省醫(yī)院處方管理優(yōu)秀獎(jiǎng)；嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。加強(qiáng)核對(duì)制度安全用藥咨詢(xún)

進(jìn)一步完善各項(xiàng)藥品管理制度，精、麻藥品購(gòu)置、保管?chē)?yán)格按規(guī)執(zhí)行；建立臨床藥師工作與管理制度，配備5名專(zhuān)職臨床藥師參與臨床查房，有專(zhuān)職藥師對(duì)麻醉科醫(yī)囑進(jìn)行用藥審核，積極參與臨床藥物治療，保證用藥的安全性。

藥劑科麻醉藥品獨(dú)立存放健全藥品管理

十是加強(qiáng)安全生產(chǎn)。層層簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)；重要設(shè)施、設(shè)備、安全運(yùn)行良好；消防器材配備齊全，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警、自動(dòng)滅火系統(tǒng)、消火栓等設(shè)施配備完好，按要求進(jìn)行維護(hù)和檢修，安全標(biāo)志清晰醒目。

消防設(shè)備定期檢查

每年組織消防安全培訓(xùn)

落實(shí)患者活動(dòng)場(chǎng)所和坐臥設(shè)施安全規(guī)范。建立完善各類(lèi)安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、精藥品保管制度，雙人雙鎖雙簽名。病房洗手間設(shè)置緊急按鈕

毒麻精藥品雙人雙鎖雙簽名安全標(biāo)志清晰醒目

一是開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理。全面推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，為患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，優(yōu)化門(mén)（急）診服務(wù)流程，推行“一站式服務(wù)”。

三、優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵，提升患者綜合滿(mǎn)意度

開(kāi)展床旁撫觸、床旁沐浴、嬰兒智護(hù)訓(xùn)練、溫馨產(chǎn)房、無(wú)痛分娩等品牌服務(wù)；組織開(kāi)展百例優(yōu)質(zhì)滿(mǎn)意接生評(píng)審活動(dòng)；開(kāi)展延伸服務(wù)，對(duì)出院患者進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng)、專(zhuān)科隨訪(fǎng)和專(zhuān)病隨訪(fǎng)相結(jié)合；舉辦“走進(jìn)婦保，走近分娩”等各類(lèi)服務(wù)活動(dòng)。床旁撫觸指導(dǎo)導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩“走進(jìn)婦保，走近分娩”活動(dòng)

開(kāi)設(shè)母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)門(mén)診和助產(chǎn)士門(mén)診咨詢(xún)服務(wù)，為孕婦提供產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后延續(xù)性護(hù)理，最大程度地滿(mǎn)足孕產(chǎn)婦和嬰兒需求，提高了護(hù)理滿(mǎn)意度。助產(chǎn)士門(mén)診母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)門(mén)診

二是深化志愿服務(wù)。持續(xù)開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”工作，制作志工招募宣傳片，全院共招募志工567人，2015年志工服務(wù)時(shí)間9488小時(shí)，服務(wù)189760人次。

主動(dòng)提供引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)志愿服務(wù)在行動(dòng)星級(jí)志工表彰會(huì)

三是開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等公益活動(dòng)。2015年舉行“三八”婦女節(jié)、“五八”婦保節(jié)、“六一”兒童節(jié)三場(chǎng)全院性大型義診活動(dòng)，參加義診醫(yī)生310人次，義診7247人次；開(kāi)展院內(nèi)免費(fèi)公益課共787期，電話(huà)咨詢(xún)服務(wù)6519人次；開(kāi)展健康教育進(jìn)“農(nóng)村、社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)及機(jī)關(guān)”33次，受益2268人次。公益活動(dòng)豐富多彩健康關(guān)愛(ài)進(jìn)社區(qū)福利院送健康六一公益活動(dòng)新手爸媽訓(xùn)練營(yíng)

四是建立醫(yī)患溝通制度。制定醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通能力，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

開(kāi)展專(zhuān)題講座

開(kāi)設(shè)手語(yǔ)培訓(xùn)班

五是規(guī)范投訴管理。制定患者投訴處理制度，院外網(wǎng)公布投訴電話(huà)、地點(diǎn)；投訴接待實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。每季度開(kāi)展安全醫(yī)療討論，有質(zhì)量分析報(bào)告；有醫(yī)療安全管理辦法，按規(guī)執(zhí)行；投訴管理已納入醫(yī)院質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)療投訴及糾紛檔案按時(shí)歸檔。

一是加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。制定實(shí)施《青年人才培養(yǎng)規(guī)劃和實(shí)施方案》和《人才發(fā)展十三五規(guī)劃》；每年兩次組織醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行“三基”考試，全員達(dá)標(biāo)；建立學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制，有計(jì)劃、有步驟地開(kāi)展重點(diǎn)學(xué)科專(zhuān)科技術(shù)骨干培訓(xùn)。

四、加強(qiáng)人才學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力

實(shí)施學(xué)習(xí)型醫(yī)院建設(shè)。醫(yī)院以5年為一個(gè)周期，通過(guò)提供不同類(lèi)別、不同層次的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，開(kāi)設(shè)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)圖書(shū)、文獻(xiàn)資源升級(jí)等舉措，樹(shù)立員工終身學(xué)習(xí)的理念。采用院內(nèi)學(xué)分制，根據(jù)學(xué)分對(duì)學(xué)習(xí)情況進(jìn)行量化，強(qiáng)化考核與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，持續(xù)有效提升員工的綜合素質(zhì)。文獻(xiàn)資源升級(jí)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)

二是加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。我院為省級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和國(guó)家級(jí)基地聯(lián)合體單位，于2012年9月正式啟動(dòng)新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。制定《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理辦法》等規(guī)章制度并予以落實(shí)；采取競(jìng)聘形式選拔教學(xué)師資63人。

2015年多媒體示教室正式投入使用，面積140平方米，配備電腦35臺(tái)；醫(yī)院臨床技能中心面積540平方米，總計(jì)投入651.55萬(wàn)，管理制度完善，培訓(xùn)器材、模式達(dá)到培訓(xùn)要求。2015年成功承辦了浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能結(jié)業(yè)考核考點(diǎn)工作，獲好評(píng)。多媒體示教室

臨床技能培訓(xùn)中心

三是加強(qiáng)科研管理。醫(yī)院制定切實(shí)可行的科研工作五年規(guī)劃和科教年度計(jì)劃，科教科及時(shí)督促項(xiàng)目負(fù)責(zé)人按計(jì)劃進(jìn)度實(shí)施，按時(shí)結(jié)題?？蒲袡n案管理規(guī)范。2015年科研立項(xiàng)8項(xiàng)，其中省自然基金項(xiàng)目2項(xiàng)，省科技廳公益性項(xiàng)目2項(xiàng)；科研成果獲獎(jiǎng)2項(xiàng)。

四是加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院產(chǎn)前診斷學(xué)為浙江省省市共建醫(yī)學(xué)扶植重點(diǎn)學(xué)科、紹興市第二批創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)。婦科學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)--婦產(chǎn)科方向、病理學(xué)--婦產(chǎn)科方向、新生兒學(xué)為市級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，同時(shí)做好追蹤管理和評(píng)估考核。

一是功能任務(wù)明確。醫(yī)院制定明確的五年發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)，按規(guī)實(shí)施。醫(yī)院核定床位600張，診療科目、人員及設(shè)備配置均符合三甲專(zhuān)科醫(yī)院要求；承擔(dān)著全市孕產(chǎn)婦及新生兒的救治任務(wù)；為浙東地區(qū)產(chǎn)科專(zhuān)病中心、紹興市新生兒救護(hù)中心、紹興市新生兒疾病篩查和產(chǎn)前診斷（篩查）質(zhì)量控制中心。

五、加強(qiáng)科學(xué)管理，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

二是組織結(jié)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善。有職代會(huì)制度并定期召開(kāi)，院領(lǐng)導(dǎo)分工明確，職能部門(mén)獨(dú)立設(shè)置，有完整的醫(yī)院規(guī)章制度和各級(jí)人員崗位職責(zé)；有健全的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，制定管理問(wèn)責(zé)制并認(rèn)真落實(shí)。

三是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)，探索公立醫(yī)院管理體制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每年接受相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)及管理知識(shí)培訓(xùn)，明確醫(yī)院院訓(xùn)、醫(yī)院使命、醫(yī)院愿景，并通過(guò)向公眾征集，制定了醫(yī)院的院徽、院歌。

院訓(xùn)

：德為先人為本

醫(yī)院使命

：尊重生命、呵護(hù)婦兒

醫(yī)院愿景：打造技術(shù)過(guò)硬、服務(wù)一流、資源節(jié)約、環(huán)境友好，省內(nèi)有影響力和輻射力的婦幼保健中心

醫(yī)院院歌

：《一路同行》

醫(yī)院秉承“以病人為中心，以職工為核心”的理念，舉辦各種工會(huì)活動(dòng)、開(kāi)展各種先進(jìn)評(píng)比等各種激勵(lì)措施等。院長(zhǎng)將全部精力放在改革與發(fā)展上，定期開(kāi)展行政查房；實(shí)行院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制，每年接受市衛(wèi)計(jì)委等部門(mén)組織的綜合目標(biāo)責(zé)任制考核和公立醫(yī)院績(jī)效考核。院長(zhǎng)行政查房工會(huì)活動(dòng)形式多樣健步走活動(dòng)集體跳繩比賽總結(jié)表彰大會(huì)拔河比賽

四是建立全員聘用和崗位管理制度。醫(yī)院建立了符合本院實(shí)際的管理、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、工勤技能三類(lèi)崗位不同等級(jí)的《崗位設(shè)置和崗位評(píng)聘管理實(shí)施方案》并組織實(shí)施，實(shí)行評(píng)聘分離，按崗聘用。根據(jù)上級(jí)文件要求對(duì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)。建立職工崗前教育制度，每年新入職職工接受系列崗前培訓(xùn)和考核。新職工崗前培訓(xùn)

醫(yī)院衛(wèi)技人員與開(kāi)放床位之比為1.606:1，全院病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比為0.402:1；重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師與床位之比0.909:1，護(hù)士人數(shù)與床位之比2.727:1。

五是落實(shí)崗位績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制。醫(yī)院建立了較為完善的績(jī)效考核制度，績(jī)效考核指標(biāo)不僅包括工作數(shù)量，還包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。醫(yī)院實(shí)行同工同酬。全員參加五大保險(xiǎn)，未到退休年齡編外人員均參加五大保險(xiǎn)，并執(zhí)行國(guó)家工作人員福利待遇相關(guān)政策。第四部分經(jīng)濟(jì)管理

認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)等相關(guān)制度要求，逐步完善醫(yī)院財(cái)會(huì)管理制度體系，現(xiàn)行有《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、等；醫(yī)院所有收支均統(tǒng)一納入醫(yī)院財(cái)務(wù)管理；加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)職審計(jì)人員的培養(yǎng)和管理，專(zhuān)職審計(jì)員、替補(bǔ)審計(jì)員、科長(zhǎng)均持有審計(jì)證；醫(yī)院嚴(yán)格遵守各項(xiàng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，不存在任何“賬外賬、小金庫(kù)”，并根據(jù)上級(jí)部門(mén)要求及時(shí)進(jìn)行自查。

醫(yī)院科學(xué)合理編制預(yù)算，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況，以收定支、收支平衡，不編制赤字預(yù)算；2014年我院作為紹興市首批實(shí)施財(cái)政全面預(yù)算試點(diǎn)單位，成功實(shí)施財(cái)務(wù)全面預(yù)算；定期召開(kāi)預(yù)算分析會(huì)議，嚴(yán)格退費(fèi)流程管理；不存在任何自定收