急性心肌梗死(STEMI)的再灌注策略

STEMI的再灌注策略既往AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死必須具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：

缺血性胸痛的臨床病史

心電圖的動(dòng)態(tài)演變

血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）動(dòng)態(tài)升高（至少超過(guò)99％參考值上限）心肌損傷+缺血證據(jù)（1+1）心肌損傷：仍然將肌鈣蛋白（cTn）的動(dòng)態(tài)變化，且至少有一次超過(guò)99%參考上限作為急性心梗（1型和2型）診斷中那不可缺少的“1”缺血證據(jù)：心肌缺血癥狀；新發(fā)缺血性心電圖改變；出現(xiàn)病理性Q波；新發(fā)存活心肌丟失或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)與缺血性病因；通過(guò)血管造影或尸檢確定冠狀動(dòng)脈血栓2018

ESC急性心梗定義；1型：自發(fā)性心肌梗死：強(qiáng)調(diào)斑塊破裂與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的因果關(guān)系。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死：如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血3型：猝死型MI4型：PCI相關(guān)MI4a型：伴發(fā)于PCI的MI；4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI4c型：再狹窄所致5型：CAGB相關(guān)MI臨床分類(lèi)4a型：PCI相關(guān)心肌梗死（術(shù)后再梗）基線cTn正常的患者在PCI后48小時(shí)內(nèi)cTn升高超過(guò)正常上限5倍；或基線cTn增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高≥20%，然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；（3）造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限4c型：再狹窄所致5型：CABG相關(guān)心肌梗死基線cTn正常患者，CABG后cTn升高超過(guò)正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2）血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)臨床分類(lèi)定義及機(jī)制STEMI有持續(xù)胸部不適或提示缺血癥狀，并且ECG至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。包括1型MI、部分2型MI及4b型心肌梗死（包括急性支架內(nèi)血栓、亞急性支架內(nèi)血栓、晚期支架內(nèi)血栓、極晚期支架內(nèi)血栓）明確診斷：癥狀+ECG

ST段抬高或等同表現(xiàn)時(shí)間點(diǎn)ECG（首次接觸醫(yī)療時(shí)間進(jìn)行，最大延遲時(shí)間為10min）：1.

ST段抬高：40歲以下男性連續(xù)≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm，≥40歲男性連續(xù)≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.0mm，女性V2-3導(dǎo)聯(lián)抬高≥1.5mm或其他導(dǎo)聯(lián)≥1mm2.

十八導(dǎo)：下壁心梗，懷疑后壁心梗患者（LCX閉塞）3.推薦急性期盡早檢測(cè)血清標(biāo)志物，但不應(yīng)延遲再灌注治療時(shí)間初始判斷初始判斷—等同變化□ 束支傳導(dǎo)阻滯LBBB和心室起搏心律的Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)：ST段同向抬高：在QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥1

mm；同向壓低：V1～V3導(dǎo)聯(lián)，ST段壓低≥1

mm；反向抬高：在QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥5

mm；RBBB不易與STEMI相鑒別心室起搏孤立的下基底部心梗V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.5

mm；V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5

mm左主干病變或三支病變ST段壓低≥1mm的體表導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥8；aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高治療開(kāi)始時(shí)間決定再灌注的獲益程度溶栓治療就診至開(kāi)始溶栓時(shí)間直接PCI就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間（數(shù)據(jù)來(lái)自

GRACE

注冊(cè)研究）就診至開(kāi)始溶栓時(shí)間

(min)就診至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間(min)6個(gè)月死亡率（%6個(gè)月死亡率STEMI癥狀發(fā)作呼叫120120派遣120急救12導(dǎo)心電圖如可能則行院前溶栓(最好≤30min)病人分檢無(wú)PCI條件院內(nèi)溶栓Door-to-needle≤30min院間轉(zhuǎn)運(yùn)PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目標(biāo)癥狀發(fā)作后5min120調(diào)度1min現(xiàn)場(chǎng)急救8min內(nèi)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)院前溶栓：急救-溶栓時(shí)間≤30min全部缺血時(shí)間：120min以?xún)?nèi)**黃金時(shí)間為最初60minSTEMI院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)流程2017

ESC關(guān)于轉(zhuǎn)運(yùn)流程的改動(dòng)2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

中華心血管病雜志,2015,43（05）:

380-393.Windecker

S,

etal.

European

Heart

Journal.

2014;35:2541-2619必要時(shí)行PCI治療再灌注治療推薦2017ESC溶栓

vs

直接PCI推薦指定時(shí)間內(nèi)的心肌梗死患者接受急診PCI治療優(yōu)于溶栓治療（IA）診斷STEMI后不能及時(shí)行急診PCI時(shí)，推薦對(duì)物相對(duì)禁忌癥且發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)的患者行溶栓治療（IA）癥狀超過(guò)12h且呈進(jìn)行性加重，提示存在缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的心律失常，推薦急診PCI

（IC）發(fā)病后12-48小時(shí)內(nèi)入院的患者可以考慮常規(guī)急診PCI（IIa）2017

ESC溶栓適應(yīng)癥2015

STEMI診治中國(guó)指南2017

ESC2015

STEMI診治中國(guó)指南絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥既往腦出血或不明原因的卒中發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血或未知區(qū)域卒中3個(gè)月發(fā)生過(guò)缺血性卒中近6個(gè)月發(fā)生過(guò)缺血性卒中已知腦血管結(jié)構(gòu)異常和顱內(nèi)惡性腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形3月有大創(chuàng)傷/頭面部損傷近期有大創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部損傷可疑主動(dòng)脈夾層近一個(gè)月有胃腸道出血活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（月經(jīng)除外）已知原因的出血性疾?。ㄔ陆?jīng)除外）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重未控制的血壓>180/110mmHg24小時(shí)內(nèi)接受非可壓性穿刺術(shù)（如肝活檢、腰穿）相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生短暫性缺血性卒中近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生短暫性缺血性卒中口服抗凝藥物口服抗凝藥物不符合絕對(duì)禁忌癥的已知其他顱內(nèi)病變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后1周內(nèi)活動(dòng)性消化性潰瘍難治性高血壓（SBP>180mmHg和或DBP>110）創(chuàng)傷或持續(xù)大于10min心肺復(fù)蘇進(jìn)展期肝臟疾病4周內(nèi)出有內(nèi)臟出血感染性心內(nèi)膜炎近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺急性消化性潰瘍?nèi)焉镩L(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)性復(fù)蘇20%的梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）仍然閉塞再通后還有45%的IRA的前向血流僅為T(mén)IMI≤Ⅱ級(jí)血管再通的中位數(shù)為45分鐘缺乏快速預(yù)測(cè)再灌注的指標(biāo)0.5%-1.5%的患者發(fā)生致命性顱內(nèi)出血溶栓缺點(diǎn)溶栓藥物溶栓藥物的特點(diǎn)溶栓推薦藥物2017

ESC溶栓再通的判斷PCI治療策略的選擇直接PCI：使用球囊、支架或其他裝置在未預(yù)先溶栓的情況下對(duì)IRA行急診PCI補(bǔ)救PCI：溶栓失敗情況下行急診PCI溶栓后常規(guī)早期PCI策略：成功溶栓2-24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影，必要時(shí)對(duì)IRA行PCI治療易化 PCI：擬行直接 PCI

的患者，在術(shù)前有計(jì)劃地預(yù)先使用溶栓或ⅡbⅢa

抗血小板藥物直接PCI的推薦指征推

薦無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI（C）發(fā)病超過(guò)24h、無(wú)心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI（C）不推薦常規(guī)使用IABP（A）不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（C）2015

STEMI診治中國(guó)指南不推

薦I類(lèi)：發(fā)病12h內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（A）伴有心源性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12h（B）常規(guī)植入支架（B）優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈入路(B)IIa類(lèi)：發(fā)病12-24h具有缺血證據(jù)(B)除心源性休克或相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有缺血外，應(yīng)僅對(duì)RAI行直接PCI(B)血栓復(fù)合大時(shí)建議導(dǎo)管血栓抽吸(B)首選藥物洗脫支架（A）2017

ESC急診PCI時(shí)推薦植入支架（優(yōu)于球囊擴(kuò)張）和橈動(dòng)脈入路證據(jù)由B級(jí)轉(zhuǎn)向A級(jí)推薦使用新一代DES，優(yōu)于BMS

IIa轉(zhuǎn)向I類(lèi)推薦不推薦常規(guī)血栓抽吸（基于兩項(xiàng)納入15000余人的大型臨床試驗(yàn)結(jié)果）不推薦延遲支架植入，即開(kāi)通血管48小時(shí)后植入支架24-48小時(shí)內(nèi)無(wú)癥狀的STEMI行常規(guī)急診PCI直接PCI的推薦指征急診PCI策略：IRA與非IRA1.

2012版指南不建議急診PCI時(shí)常規(guī)處理非梗死相關(guān)血管2.

PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、Compare-Acute研究顯示，在急診PCI

時(shí)處理有意義的非梗死相關(guān)血管，均可降低復(fù)合終點(diǎn)事件（主要是再次血運(yùn)重建）發(fā)生率。但是并未降低死亡率。3.

2017年ESC

指南提出STEMI患者急診PCI

可以考慮施行完全血運(yùn)重建，非梗死相關(guān)動(dòng)脈可同時(shí)處理或出院前擇期處理

Ⅲ級(jí)提升為Ⅱa急性心肌梗死合并心源性休克的多支血管病變只處理罪犯病變優(yōu)于完全血運(yùn)重建CULPRIT-SHOCK研究急診PCI策略：IRA與非IRA溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h進(jìn)行冠脈造影和血運(yùn)重建治療（IIa，B）溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI（IIa，B）溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI（III，C）2015

STEMI診治中國(guó)指南溶栓后PCI2017

ESC易化PCI：ASSENT-4

PCIPCI令人失望?。ancet

2006;367:569-78未接受再灌注治療的STEMI的PCI病變適合PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行PCI（I，B）LVEF<40%，有心衰、嚴(yán)重室性心律失常（IIa，C）STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（LVEF>40%）可考慮行PCI（ IIa，C

）無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，無(wú)癥狀的1-2支血管病變迷霧心肌缺血表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和心電穩(wěn)定患者不推薦常規(guī)PCI（III，B）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）急性STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)AMI后穩(wěn)定的患者行非急診CABG要依據(jù)個(gè)體時(shí)間而定，如有血流動(dòng)力學(xué)惡化或再發(fā)缺血時(shí)間，建議盡早手術(shù)。不需要等到停用DAPT。其他情況可以等3-7天為最佳的折中期，需要繼續(xù)服用阿司匹林。術(shù)后如無(wú)繼續(xù)出血證據(jù)6-24小時(shí)即使用STEMI