腹膜透析處方調(diào)整

關(guān)于腹膜透析處方調(diào)整定義腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，向腹膜內(nèi)注入透析液，借助毛細血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度，通過彌散（diffusion)和滲透（osmosis)原理以清除體內(nèi)代謝廢物及儲留過多的水份。第2頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹膜的總面積為2。2M2溶質(zhì)和水的交換途徑：血管的內(nèi)皮細胞間孔----基底膜---上皮細胞孔---腹膜間質(zhì)---腹膜的間皮細胞間孔---腹膜的不流動層—腹膜〈20nm的溶質(zhì)白蛋白，各種球蛋白清除極少第3頁,共34頁，星期六，2024年，5月原理彌散---清除溶質(zhì)的主要機理溶質(zhì)的濃度梯度溶質(zhì)分子大小---B2MG可通過腹透液停留時間腹膜毛細血管的血流量腹膜的有效面積透析液溫度透析液交換量透析液內(nèi)糖濃度第4頁,共34頁，星期六，2024年，5月2.超濾---清除水分的主要機理滲透超濾---加入葡萄糖以提高滲透壓1。5%2。5%4。25%靜水壓超濾淋巴回流與超濾第5頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的裝置腹膜透析管連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)腹膜透析機腹透液----不含鉀滲透壓稍高于血漿成分易于調(diào)整電解質(zhì)成分及濃度與人相似高壓消毒，不含致熱源，細菌第6頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹膜透析液成分葡萄糖鈉氯化物鎂鈣醋酸或乳酸根或碳酸氫根滲透壓ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0第7頁,共34頁，星期六，2024年，5月其他成分肝素---防纖維蛋白堵塞管路及腸粘連抗生素—治療腹膜炎胰島素其他成分—利多卡因，AA，血管擴張劑第8頁,共34頁，星期六，2024年，5月胰島素的用法糖尿病患者：控制血糖CAPD者腹透液中加入的胰島素為皮下注射量的2-3倍。目標(biāo)：FPG〈140mg/dl飯后1小時〈200mg/dl

第9頁,共34頁，星期六，2024年，5月胰島素的用法非糖尿病人：代謝腹透液中葡萄糖用量：1.5%腹透液2l4—5IU胰島素

2.5%腹透液2l7—10IU胰島素第10頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹透方式間歇性腹膜透析(IPD)持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）持續(xù)性環(huán)式腹膜透析（CCPD）夜間間歇腹膜透析（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）第11頁,共34頁，星期六，2024年，5月IPD（intermettentperitonealdialysis）ARFCRF做CAPD的初始階段的3—10天毒素水平高,水鈉潴留嚴重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂和超濾脫水者每次腹腔保留1小時,10—20次/天第12頁,共34頁，星期六，2024年，5月CAPD（continuouscyclicperitonealdialysis）CRF長期需透析者優(yōu)點:符合生理要求---24H持續(xù)低流量病情穩(wěn)定,脫水量穩(wěn)定血壓穩(wěn)定各生化指標(biāo)穩(wěn)步下降腹膜炎發(fā)病率逐年下降最廣泛用法:2升/每次,4次/天第13頁,共34頁，星期六，2024年，5月CCPD（continuouscyclicperitonealdialysis）同CAPD感染機會少，方法簡便機器操作價格昂貴夜間機器交換腹透液4-6次日間腹腔放置2升腹透液適用于需人幫助者或需白日工作者第14頁,共34頁，星期六，2024年，5月NIPD（nocturnalintermittentperitonealdialysis）同CCPD，但白日內(nèi)腹腔內(nèi)不留腹透液適用于：CCPD因糖的回吸收UF少者

CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周圍漏水者第15頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹透適應(yīng)癥ARFCRF急性藥物或毒物中毒頑固水腫，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)其他第16頁,共34頁，星期六，2024年，5月相對禁忌廣泛腸粘連及腸梗阻腹部皮膚廣泛感染無法植管者腹部大手術(shù)3天以內(nèi)，腹部有外科引流管嚴重肺功能不全腹腔內(nèi)血管疾患晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤、多囊腎高分解代謝者長期不能攝入足夠的蛋白質(zhì)及熱量者疝未修補者不合作者或有精神病第17頁,共34頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥急性并發(fā)癥腹腔臟器損傷出血導(dǎo)管功能障礙1）隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲2）導(dǎo)管移位3）大網(wǎng)膜包裹使引流不暢4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮膚出口處感染第18頁,共34頁，星期六，2024年，5月急性并發(fā)癥腹痛電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓肺功能不全胸腔積液心血管系統(tǒng)并發(fā)癥其他第19頁,共34頁，星期六，2024年，5月慢性并發(fā)癥腹膜失超濾丟失綜合征糖負荷增加高脂血癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥背痛腹疝腹透液滲漏第20頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹膜透析并發(fā)腹膜炎分類細菌性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎霉菌性腹膜炎嗜酸細胞增高性腹膜炎

第21頁,共34頁，星期六，2024年，5月診斷標(biāo)準(zhǔn)

（三條標(biāo)準(zhǔn)中至少具備兩條）

腹膜炎癥狀和體征腹透液混濁，白細胞〉100個/mm3中性粒細胞〉50%經(jīng)革蘭氏染色或培養(yǎng)證明腹透液中有細菌存在第22頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹膜超濾功能減退腹透液長期對腹膜的刺激，可使間皮細胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纖維化功能）產(chǎn)生減少，腹腔巨噬細胞及淋巴細胞胞漿Ca++增加，腹膜間質(zhì)中成纖維細胞增生，使腹腔膠原物質(zhì)增多、水腫、腹膜功能減退反復(fù)腹膜眼間皮細胞表面絨毛消失，間皮與基底膜分離甚至間皮細胞完全消失，纖維化，有效腹膜透析面積減少，水的超濾與溶質(zhì)清除功能明顯下降長期高糖或醋酸鹽透析液刺激腹膜也可造成失超濾第23頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹膜超濾功能減退分型Ⅰ型：間皮細胞表面絨毛消失，間皮與基底膜分離，可你。Ⅱ型：與腹腔多發(fā)粘連與硬化有關(guān)，不可逆。第24頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹膜超濾功能減退防治措施：1）防治腹膜炎2）休息腹膜如：CAPD4次/天改6~7/天，夜間不保留透析液、CAPD改PD、病情允許暫停透析3）避免使用對腹膜有刺激的腹透液4）控制高血糖，避免高糖，高滲透析液5）藥物：Tsjjno、Balakas第25頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的充分性指標(biāo)Kt/V〉=3。0/周或1。5/次（2次/周）或1次（3次/周）尿素清除率(URR)肌酐清除率(Ccr)>50L/W/1.73m2營養(yǎng)狀況良好：A>35g/l

干體重穩(wěn)定與Kt/V相應(yīng)的PCR臨床評估第26頁,共34頁，星期六，2024年，5月Kt/VKt/V=-IN（R—0。008T—UF/W）

R=透后BUN/透前BUN

UF=超濾量，Kg

W=透后體重，kgT=透析時間每周Kt/V=Kt/VX每周透析次數(shù)第27頁,共34頁，星期六，2024年，5月URR（ureareductionratio)URR=透后BUN/透前BUN>80%第28頁,共34頁，星期六，2024年，5月Ccr>50升/周/1.73m2第29頁,共34頁，星期六，2024年，5月如何達到透析充分根據(jù)Kt/V調(diào)整處方:無尿毒癥癥狀患者Kt/V<2.2/周時有癥狀的患者Kt/V>3.0/周時透析處方調(diào)整使用大面積透析器或高效透析器增加透析次數(shù)或透析時間在可能情況下增加透析血流量處理流量不佳的內(nèi)瘺防止透析中低血壓的發(fā)生第30頁,共34頁，星期六，2024年，5月NPCR---營養(yǎng)狀況的評估PCR=5420XG/VX2.8+0.17+透析中總尿量中的BUN/TiX2.8G/V=(C3-C2)/TiC3=透前BUN,mmol/lC2=上一次透后BUN,mmol/lTi=兩次透析間的時間,min第31頁,共34頁，星期六，2024年，5月nPCRPCR=5420X2.8(C3-C2)/Ti+0.17+