靜脈靶控輸注技術(shù)的臨床應(yīng)用課件

2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用1靜脈靶控輸注技術(shù)的臨床應(yīng)用2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用2

易溶于水，溶液穩(wěn)定無刺激性，無注射痛不引起動(dòng)脈痙攣和栓塞無蓄積，可重復(fù)使用不經(jīng)肝臟代謝，產(chǎn)物無藥理活性作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速毒性低，安全范圍大，不良反應(yīng)少輕麻醉深度易調(diào)控鎮(zhèn)痛、肌松作用強(qiáng)有特異性拮抗劑理想的靜脈麻醉藥物2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用3幾乎沒有一種靜脈麻醉藥單獨(dú)應(yīng)用能滿足臨床麻醉，如何選擇藥物配伍、靶濃度，預(yù)測(cè)聯(lián)合用藥后出現(xiàn)的可能結(jié)果，是麻醉藥理學(xué)研究的重點(diǎn)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)靜脈麻醉自動(dòng)給藥系統(tǒng)的興趣增加，它以單片微機(jī)輔助輸注系統(tǒng)按藥代學(xué)參數(shù)給藥、通過調(diào)節(jié)血漿或效應(yīng)室濃度控制麻醉深度，能使麻醉維持鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜,更加容易調(diào)整但并非所有的藥物均適用于靜脈靶控輸注技術(shù)，要達(dá)到滿意的臨床效果，根據(jù)藥理學(xué)特性選擇適宜的藥物和合理應(yīng)用至關(guān)重要2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用4

常用靜脈麻醉藥物的

藥理學(xué)特性

2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用5一種起效快、短效、副作用少、蘇醒迅速而完全的靜脈麻醉藥；與硫噴妥鈉相比較起效時(shí)間相差不多但蘇醒迅速而完全；

50%意識(shí)消失的血漿濃度（EC50）是

2.3μg/ml；對(duì)心血管有一定的抑制作用（一）異丙酚2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用6異丙酚長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給藥對(duì)輸注時(shí)間相關(guān)半衰期影響小，給藥3h輸注時(shí)間相關(guān)半衰期＜25min，長(zhǎng)時(shí)間輸注時(shí)血藥濃度降低一半的時(shí)間變化不大，對(duì)術(shù)后恢復(fù)無明顯影響影響異丙酚臨床應(yīng)用的主要因素有年齡、體重、身體狀況、手術(shù)類型與合并用藥等麻醉恢復(fù)與異丙酚Ke0、分布、清除速率、K21等有關(guān)，靶控輸注時(shí)按手術(shù)進(jìn)程調(diào)整血漿濃度，麻醉過程控制平穩(wěn)2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用7國(guó)外從80年代開始微機(jī)輔助輸液泵的研究工作。1993年Jacobs設(shè)計(jì)了以效應(yīng)室為目標(biāo)濃度的數(shù)學(xué)模型1989年我科已故主任王若松教授從澳大利亞的學(xué)成歸國(guó)，在國(guó)內(nèi)最早開展靶控輸注技術(shù)的研究，他在這項(xiàng)領(lǐng)域進(jìn)行了開創(chuàng)性工作2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用8在完成硫噴妥鈉、普魯卡因和利多卡因血漿濃度靶控給藥研究的基礎(chǔ)上，王若松教授1998年在國(guó)內(nèi)最早報(bào)道靶控輸注異丙酚和芬太尼全靜脈麻醉他采用南非Stellenbosch大學(xué)的控制軟件，連接Graseby3500輸液泵靶控輸注異丙酚和芬太尼2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用9（二）麻醉性鎮(zhèn)痛藥2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用10鎮(zhèn)痛藥按其作用部位分為兩大類：中樞性鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥）外周部位解熱鎮(zhèn)痛藥

阿片受體分為四型：μ、κ、δ和σ受體，其中μ受體又分為μ1和μ22024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用11

μ受體高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用起效快易維持穩(wěn)態(tài)的血藥濃度代謝產(chǎn)物無毒性生物利用度高，副作用小2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用12常用的阿片類藥包括芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，起效較快，停藥后作用消失也快，阿片類藥有鎮(zhèn)痛和減少全身麻醉藥用量的作用阿片類藥安全范圍較大，也可采用負(fù)荷劑量加持續(xù)恒速輸注的方法給藥2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用13瑞芬太尼為μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間短和可控性好，納絡(luò)酮可拮抗，是理想的靜脈麻醉靶控輸注藥物N-酰基端含酯鍵，可被組織和血液中的非特異性酯酶迅速進(jìn)行不飽和代謝，不受血漿膽堿酯酶(假性膽堿酯酶)及抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明)的影響，在血管外分布廣泛,在紅細(xì)胞內(nèi)代謝半衰期小于10分鐘，與輸注持續(xù)時(shí)間無關(guān)，終末清除半衰期為11.8±5.1min，藥物的90%以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)尿排出2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用14臨床研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼有呼吸抑制、肌肉僵硬、血壓過低、心動(dòng)過緩等副作用，可停藥或?qū)ΠY處理給藥速度和方法對(duì)其麻醉效能及副作用有明顯影響，不可靜脈點(diǎn)滴，宜用注射泵微量給藥副作用的發(fā)生呈劑量依賴型，并具有身體依賴性和精神依賴性的潛在力瑞芬太尼2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用15瑞芬太尼與其它阿片類藥物

時(shí)-量半衰期的比較2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用16瑞芬太尼在歐美國(guó)家應(yīng)用較廣肝、腎功能障礙、性別對(duì)瑞芬太尼藥動(dòng)、藥效學(xué)參數(shù)無影響，體外循環(huán)期間低溫可使其藥物清除率減低約20%瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，時(shí)效短，重復(fù)或持續(xù)輸注無蓄積，可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要及時(shí)而精確給藥，對(duì)肝腎功能障礙病人無蘇醒延遲和功能損害瑞芬太尼2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用17瑞芬太尼的特點(diǎn)最大的優(yōu)點(diǎn)：

鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快，麻醉后恢復(fù)徹底。最大的缺點(diǎn)：

心率減慢發(fā)生率高，高齡患者宜注意；

呼吸抑制、肌肉僵直，血藥濃度﹥5ng/ml易出現(xiàn)解決的辦法：

個(gè)體差異，精確給藥，降低副作用，減少藥物用量2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用18舒芬太尼為選擇性μ阿片受體激動(dòng)劑，脂溶性極強(qiáng),其藥動(dòng)學(xué)變化與芬太尼相似。在肝和小腸內(nèi)代謝舒芬太尼適用于心血管、神經(jīng)外科手術(shù)以及產(chǎn)科和術(shù)后鎮(zhèn)痛，有靜脈和硬膜外等多種給藥方法舒芬太尼2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用19有催眠作用！小劑量使用有一定的鎮(zhèn)靜作用協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用麻醉誘導(dǎo)更為平穩(wěn)可以減少其用量安全范圍大！對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及應(yīng)激反應(yīng)均小于芬太尼有效減少術(shù)后心肌缺血，是心臟手術(shù)的理想藥物舒芬太尼2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用20舒芬太尼適應(yīng)癥與特點(diǎn)適應(yīng)癥作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥作為全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥,國(guó)外心胸外科的手術(shù)常規(guī)使用可長(zhǎng)時(shí)間靜脈持續(xù)輸注.為近年來國(guó)內(nèi)麻醉研究熱點(diǎn)之一特點(diǎn)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,對(duì)心率影響小減少總用藥劑量呼吸抑制減少，可用納絡(luò)酮拮抗減少補(bǔ)充用藥2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用21舒芬太尼藥動(dòng)學(xué)--影響因素年齡、體重以及性別肝腎功能體外循環(huán)脫水利尿和過度通氣胎盤屏障2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用22

二、靜脈麻醉藥物輸注控制2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用23靜脈麻醉給藥方法單次靜脈注射重復(fù)靜脈注射持續(xù)靜脈輸注按一定量和速度以微量泵靜脈持續(xù)輸入靶濃度控制靜脈輸注（TCI）2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用24（一）單次或分次靜脈注射

不能維持麻醉藥的有效濃度，重復(fù)給藥血藥濃度波動(dòng)大，藥物的血漿濃度與效應(yīng)室濃度不能達(dá)到平衡狀態(tài)單次靜脈注射:起效快無躁動(dòng),主要用于麻醉誘導(dǎo)，如異丙酚(1.5-2.5mg/kg)、依托咪酯(0.15-0.3mg/kg)、咪唑安定(0.15-0.2mg/kg)、氯胺酮(1-3mg/kg)等分次靜脈注射：適用于短小手術(shù)，如異丙酚、氯胺酮等2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用25分次給藥的血藥濃度-時(shí)間曲線分次靜注t（天）血藥濃度

12342024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用26

（二）靜脈恒速滴注靜脈恒速滴注需4～5個(gè)半衰期才接近血藥濃度的穩(wěn)態(tài)，如芬太尼需15h以上才達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度給藥后一段時(shí)間麻醉深度不夠，隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，引起麻醉深度過深，不能滿足臨床麻醉誘導(dǎo)和維持僅適用于半衰期短的藥物，以免藥物蓄積2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用272024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用28(三)靶控輸注（targetcontrolledinfusion,TCI）是以藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)目標(biāo)藥物濃度控制麻醉深度的給藥方法與以往靜脈麻醉給藥習(xí)慣不同，它以血漿或效應(yīng)室的目標(biāo)濃度為調(diào)控指標(biāo)而不是以給藥速率為調(diào)控指標(biāo)，給藥的同時(shí)屏幕可以顯示目標(biāo)血藥濃度、效應(yīng)室濃度、給藥時(shí)間和累積劑量等麻醉醫(yī)師可以像轉(zhuǎn)動(dòng)揮發(fā)器那樣方便地控制靜脈麻醉，提高靜脈麻醉控制水平2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用29TCI是智能化連續(xù)控制輸注系統(tǒng)，使血漿藥物濃度快速達(dá)到所設(shè)定的目標(biāo)濃度，并可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整的給藥技術(shù)TCI不是按mg/kg/h設(shè)定輸注速度，而是輸入病人的體重、年齡和所需的藥物血中濃度（即以μg/ml為單位的靶濃度）2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用30病人數(shù)據(jù)年齡、體重、身高等內(nèi)含藥代學(xué)程序的微處理器輸注泵病人麻醉醫(yī)生選擇目標(biāo)控制濃度TCI系統(tǒng)的組成部分2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用31PFSDiprifusorinside2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用322024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用332024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用34維持恒定的血漿濃度隨意調(diào)節(jié)保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡靶控輸注（TCI）2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用35時(shí)-量相關(guān)半衰期又稱持續(xù)輸注半衰期，指持續(xù)輸注某藥物一定時(shí)間后停止輸注，血漿藥物濃度下降50%所需的時(shí)間，反映了藥物輸注時(shí)間與停藥后病人蘇醒時(shí)間的關(guān)系，可預(yù)測(cè)停藥后的蘇醒時(shí)間與消除半衰期不同，不是一定值，它隨藥物輸注劑量和時(shí)間的不同而不同

2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用36CONTEXT-SENSITIVEHALFTIMESfentanylthiopentonealfentanilpropofolremifentanil2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用37Cp50指?jìng)€(gè)體達(dá)到50%最大藥效的血漿濃度，也是使50%的病人對(duì)于切皮、氣管插管等傷害性刺激沒有體動(dòng)反應(yīng)的血漿濃度意義同吸入麻醉劑的MAC值，是衡量靜脈麻醉劑藥效強(qiáng)弱的一個(gè)指標(biāo)2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用38TCI分類

根據(jù)靶控目標(biāo)的不同血漿靶控輸注：t1/2ke0小的藥物宜選擇血漿濃度為靶濃度效應(yīng)室靶控輸注：t1/2ke0大的藥物宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度根據(jù)靶控環(huán)路的不同

開放環(huán)路：無反饋裝置，由麻醉師根據(jù)臨床需要設(shè)定目標(biāo)濃度閉合環(huán)路CL-TCI：通過反饋信號(hào)（如BP、HR、BIS）自動(dòng)調(diào)節(jié)給藥系統(tǒng)2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用39TCI藥物的選擇起效時(shí)間和消退時(shí)間均很短的藥物最適合用目前臨床所用藥物以異丙酚和瑞芬太尼最佳咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、芬太尼和氯胺酮等也可以用于靶控輸注，但是其效果不如以上兩種藥物肌肉松弛藥物藥效與血漿濃度關(guān)系并不密切，藥代動(dòng)力學(xué)并非典型的三室模型，不主張應(yīng)用TCI，以肌松監(jiān)測(cè)反饋調(diào)控輸注模式最佳2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用40（五）靜脈麻醉相關(guān)問題的思考與實(shí)踐2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用41效應(yīng)室的概念

效應(yīng)室濃度為計(jì)算值。通過了解藥物作用的時(shí)間過程而描述藥物進(jìn)入與排出效應(yīng)室的規(guī)律

Keo是藥物流出效應(yīng)室的速度常數(shù)，t1/2keo是描述藥物自效應(yīng)室消除50%時(shí)間的參數(shù)，t1/2keo=0.693/Keo。單次靜脈劑量之后達(dá)到效應(yīng)室峰值的時(shí)間與Keo和藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。Keo較大時(shí)血漿與效應(yīng)室達(dá)到平衡速度快，藥物起效也快血漿與效應(yīng)室達(dá)到平衡快的藥物為硫噴妥鈉、異丙酚和阿芬太尼，中速為芬太尼、蘇芬太尼和非去極化肌松劑，慢速為嗎啡2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用42靜脈麻醉有待解決的一些問題研究熱點(diǎn)：應(yīng)用傳感器實(shí)現(xiàn)血藥濃度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)濃度反饋復(fù)合用藥對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的影響靜脈麻醉的個(gè)體化給藥病人在休克以及器官功能衰竭時(shí)藥代、藥效動(dòng)力學(xué)的改變但尚無理想的、如同SPO2監(jiān)測(cè)有無缺氧式的麻醉深度指標(biāo)，一切仍在探索，尚順繼續(xù)努力2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用43靜脈麻醉常見問題近年來隨著新型短效、強(qiáng)效靜脈麻醉藥物的問世以及給藥方法和技術(shù)革命性發(fā)展，靜脈麻醉的安全性和可操作性得到極大改善如今全憑靜脈麻醉已經(jīng)可以像吸入全麻一樣能勝任任何手術(shù)麻醉，可控性也可以與之媲美，完全擺脫了以往的配角地位，成為麻醉中的主要方法之一隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，按照藥動(dòng)學(xué)的原理給藥，單片微機(jī)控制輸液泵，即靶控輸注解決了這一問題。麻醉醫(yī)師可以像轉(zhuǎn)動(dòng)揮發(fā)器那樣方便地控制靜脈麻醉，提高靜脈麻醉控制水平。無疑是最符合藥物在機(jī)體內(nèi)代謝規(guī)律的方法血藥濃度≠麻醉深度，但存在相關(guān)性，可通過調(diào)整血藥濃度以控制麻醉深度?！鷤€(gè)體化給藥2024/8/8靜脈麻醉TCI臨床應(yīng)用44靜脈麻醉TCI的應(yīng)用麻醉的誘導(dǎo)與維持：可以采用階梯濃度誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)但血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。維持麻醉可以方便地根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度加深或減淺麻醉，扭轉(zhuǎn)了靜脈給藥憑經(jīng)驗(yàn)和感覺的局面應(yīng)用于藥效學(xué)研究：靜脈麻醉常采用復(fù)合用藥，TCI技術(shù)幫助我們確定復(fù)合用藥產(chǎn)生協(xié)同、相加和拮抗的藥效學(xué)改變。利用TCI可以達(dá)到和維持藥物在血漿或效應(yīng)室的濃度恒定，雖然靶濃度與實(shí)測(cè)濃度存在誤差，但存在高度的平行關(guān)系反饋TCI麻醉的研究：如用BIS作為反饋控制變量進(jìn)行某些藥物如異丙酚靶控輸注麻醉，始終維持麻醉于比較穩(wěn)定的深度

2024/8/8靜脈麻醉