部分膽囊疾病ct診斷與鑒別診斷課件

局部膽囊疾病CT診斷與鑒別診斷2021-7-12頭孢曲松鈉所致膽囊假性結(jié)石【鑒別診斷】主要與膽囊癌鑒別，但鑒別較困難，以下幾點有提作用：膽囊壁內(nèi)多發(fā)邊緣規(guī)整結(jié)節(jié)狀或條帶狀低密度影，應(yīng)考慮到XGC的可能膽囊癌中膽囊內(nèi)壁多凹凸不平，XGC中膽囊內(nèi)壁多規(guī)整完整粘膜線高度提示XGC可能，膽囊癌中粘膜線不完整或無膽囊腺肌增生癥〔GBA〕【臨床與病理】膽囊的一種增生性疾病，以膽囊粘膜過度增生、肌層肥厚和壁內(nèi)憩室(羅-阿氏竇,RAS)形成為為特征。病因不明，相關(guān)危險因素有：①感染與結(jié)石；②膽囊膽管發(fā)育異常；③膽囊動力障礙與膽囊內(nèi)壓力過高。發(fā)病率約占膽囊疾病的2.8-5%,好發(fā)年齡為30-60Y，女性多見。病癥與體征：反復(fù)發(fā)作性上腹痛，可伴惡心、嘔吐，右上腹壓痛等。大體病理：膽囊壁不同程度彌漫性或局限性增厚，粘膜不規(guī)那么；可伴慢性炎癥及膽囊結(jié)石；切面可見病變膽囊壁內(nèi)存在大小不等的腔隙或囊腔，腔隙或囊腔內(nèi)充填膽汁，偶見小結(jié)石。可分三型：彌漫形：病變累及整個膽囊節(jié)段型：發(fā)生于體及體頸交界部的環(huán)狀管壁增厚及管腔狹窄，膽囊有時被分隔成2個相連的較小腔隙，呈葫蘆狀。局限型：又叫基底型，最常見，發(fā)生在膽囊底部的局限性隆起或硬結(jié)，病變中心常形成臍樣凹陷。鏡下：膽囊粘膜上皮腺樣增生、粘膜陷入肌層甚至漿膜下層形成較多的〔羅-阿氏竇,RAS)、肌層增生肥厚等。【CT表現(xiàn)】彌漫型：膽囊壁彌漫性增厚，膽囊腔狹窄，膽囊的腔內(nèi)面及漿膜面光滑，肝膽界面清晰。動態(tài)增強(qiáng)掃描，動脈期見膽囊粘膜層和粘膜下區(qū)強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化向外擴(kuò)展，延遲期膽囊壁強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，粘膜層和粘膜下的肌層呈不均勻強(qiáng)化或較均勻強(qiáng)化。膽囊CT造影：口服膽囊比照劑后12hCT掃描，膽囊腔內(nèi)充滿比照劑，餐后30min膽囊收縮，比照劑進(jìn)入Rokitansky-Aschoff竇內(nèi)，表現(xiàn)為膽囊腔縮小并呈高密度，周圍環(huán)狀分布多個點狀高密度影，狀如光環(huán)，文獻(xiàn)中稱之為“光環(huán)征〞，為彌漫型膽囊腺肌增生癥的特征性表現(xiàn)。彌漫型膽囊腺肌增生病，彌漫型。節(jié)段型：膽囊壁局限性增厚，膽囊腔1至2處環(huán)狀狹窄，其余局部膽囊壁正常。增強(qiáng)表現(xiàn)與彌漫型相似，有時誤診為膽囊癌。局限型：膽囊底部局限性囊壁增厚，狀如小帽，增厚的膽囊壁密度均勻，內(nèi)外面均光整，與周圍正常膽囊壁分界清晰，其他部位膽囊壁無增厚。增強(qiáng)掃描病變區(qū)域動脈期不均勻強(qiáng)化，門脈期及延遲期均勻強(qiáng)化?！靶∶闭鳕暩叨忍崾颈静??！捐b別診斷】主要與膽囊癌鑒別GBA的強(qiáng)化方式是動脈期膽囊粘膜層和粘膜下區(qū)強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化向外擴(kuò)展，延遲期膽囊壁強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，粘膜層和粘膜下的肌層呈不均勻強(qiáng)化或較均勻強(qiáng)化。膽囊癌的強(qiáng)化方式是動態(tài)增強(qiáng)掃描呈持續(xù)性明顯強(qiáng)化，且持續(xù)時間長。膽囊形態(tài)僵硬，膽囊壁不規(guī)那么增厚及膽囊壁分層消失伴明顯強(qiáng)化，且膽囊窩周邊肝實質(zhì)受累時，多提示膽囊癌的可能性。膽囊外側(cè)壁不規(guī)那么增厚，特別是內(nèi)壁呈結(jié)節(jié)狀或不平整多支持膽囊癌，膽囊壁均勻增厚且腔內(nèi)外壁光整多為腺肌增生癥?！靶∶闭鳕暿氰b別基底型GBA與腔內(nèi)型膽囊癌的一個重要征象。膽囊息肉樣病變〔PGL〕【臨床與病理】定義：泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有非結(jié)石病變總稱。目前無統(tǒng)一命名，有人稱之為膽囊隆起樣病變，有人稱之為膽囊腺瘤樣病變，但更多的稱之為膽囊息肉樣病變。一般無病癥，偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤大小0.5-4cm分類：膽固醇性息肉：又稱膽固醇沉著癥，膽固醇代謝異常的局部表現(xiàn)，是血中膽固醇類脂質(zhì)析出并被膽囊壁的組織細(xì)胞吞噬所致，可發(fā)生于膽囊的任何部位，大局部多發(fā)，外觀黃色分葉狀，桑樁樣，柔軟易脫落。組織學(xué)顯示:息肉由積聚的泡沫組織細(xì)胞構(gòu)成，其外表由單層柱狀上皮覆蓋，具有結(jié)締組織蒂，微血管，分支的絨毛樣凸起。炎癥性息肉：為慢性炎癥刺激所致，可單發(fā)，或多發(fā)，一般3-5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近粘膜相似或稍紅。組織學(xué)顯示:灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎細(xì)胞浸潤。膽囊腺肌病、腺肌瘤：是一種由于膽囊上皮和平滑肌增生而引起的膽囊壁肥厚性病變，分為局限型、階段型、彌漫型。上皮的增牛在病變的中心最明顯，周圍的腺體常伴囊狀擴(kuò)張，并充滿粘液，擴(kuò)張的腺體內(nèi)有鈣質(zhì)沉積。腺瘤性息肉：即膽囊腺瘤，是真性膽囊良性腫瘤，一般有粗短的蒂，表而光滑或分葉狀。腺瘤多為單發(fā)，好發(fā)于膽囊體、底部。可分為乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤。增生性息肉：來源于膽囊上皮，形似腺瘤樣隆起狀。表而光滑，通常無蒂，單發(fā)或多發(fā)，以膽囊底、體部多見。組織學(xué)改變:為伴有粘液腺化生的上皮細(xì)胞增生，纖維間質(zhì)中可見與肌層相連的平滑肌纖維，并可見杯狀細(xì)胞。也可見有類似腸上皮化生改變?！綜T表現(xiàn)】由膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出的多發(fā)或單發(fā)軟組織小結(jié)節(jié)，基底窄，直徑多小于10mm，邊緣多光滑，膽固醇性息肉多形成“草莓樣膽囊〞。CT增強(qiáng)：膽固醇性息肉無明顯，腺瘤樣息肉及炎性息肉可見明顯強(qiáng)化，膽囊壁無增厚腫瘤直徑超過1cm，或腫瘤位于膽囊頸部，應(yīng)高度警惕惡性腫瘤的可能性【鑒別診斷】各類膽囊息肉樣病變之間鑒別較困難，但多發(fā)者多為膽固醇性息肉。與腔內(nèi)型膽囊癌鑒別膽囊癌癌結(jié)節(jié)較大，基底部較寬，與膽囊呈鈍角相交，有其強(qiáng)化特點；而膽囊息肉結(jié)節(jié)直徑多較小，邊緣光整，結(jié)節(jié)與囊壁有一定分界，有游離感，甚至有蒂與膽囊壁相連，強(qiáng)化多程度多低于癌結(jié)節(jié)。膽囊癌者膽囊壁局部不規(guī)那么，粘膜、外膜面局限性僵硬或凹陷；而膽囊息肉局部粘膜柔軟。膽囊癌【臨床與病理】膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在消化系統(tǒng)腫瘤惡性腫瘤中占第5位。病因不明，可能與以下幾點相關(guān)：膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎膽囊腺瘤及膽囊腺瘤樣增生膽囊息肉好發(fā)于中老年女性，男：女為1：3多發(fā)于膽囊底或頸部病癥與體征：早期無明顯病癥，進(jìn)展期常表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛并可放射至肩背部、黃疸、消瘦、上腹部包塊等，合并膽囊炎時有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。實驗室檢查：CEA、CA19-9、CA125等均可升高，其中以CA19-9較為敏感，但無特異性。腔內(nèi)型腫塊型【鑒別診斷】厚壁型膽囊癌與慢性膽囊炎：瘤周局限性水腫的原因：癌細(xì)胞浸潤性生長的病理根底是癌細(xì)胞與基底膜緊密附著，在癌細(xì)胞分泌的蛋白溶解酶的直接作用下，層粘連蛋白、纖維連接蛋白、蛋白多糖及IV型膠原纖維溶解，局部產(chǎn)生缺損，癌細(xì)胞得以擴(kuò)散?；|(zhì)成分的降解產(chǎn)物具有明顯的促新生血管形成作用，新生的腫瘤血管通透性很強(qiáng)，因此癌細(xì)胞浸潤區(qū)常伴有水腫帶。征象膽囊癌慢性膽囊炎壁增厚