胃癌術(shù)后吻合口瘺診治(與“吻合”有關(guān))

胃癌術(shù)后吻合口瘺診治第1頁，共26頁。目前手術(shù)是胃癌根治的唯一途徑，但胃的血供豐富、解剖層次多樣、淋巴結(jié)清掃復(fù)雜，所以手術(shù)難度較大，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、出血、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥第2頁，共26頁。一、胃癌手術(shù)方式第3頁，共26頁。1.根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù)第4頁，共26頁。2.根治性/姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)第5頁，共26頁。2.1BillrothⅠ式胃部分切除術(shù)

第6頁，共26頁。2.2Billroth∥式胃部分切除術(shù)

第7頁，共26頁。3.根治性全胃切除術(shù)第8頁，共26頁。二、胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥第9頁，共26頁。反流性食管炎、反流性胃炎患者可咳嗽出食物、消化液等。值得注意的是輔助檢查均為陰性但有輕微臨床癥狀亦不能排除不典型吻合口漏的存在。和內(nèi)固定術(shù)患者可咳嗽出食物、消化液等?；颊叱３霈F(xiàn)寒顫、高熱、腹痛及板狀腹等腹膜刺激征表現(xiàn)。考慮原因?yàn)榀浛谳^小，吻合口較通暢，返流較少。瘺液主要向胸腔引流反流性食管炎、反流性胃炎加固食道，用纖維蛋白補(bǔ)片進(jìn)行額外密封;值得注意的是輔助檢查均為陰性但有輕微臨床癥狀亦不能排除不典型吻合口漏的存在。黎氏引流管是將被動(dòng)引流變?yōu)橹鲃?dòng)吸引，對(duì)感染灶進(jìn)行持續(xù)滴水稀釋沖洗，當(dāng)腹腔內(nèi)有消化液時(shí)，消化液將從外管的多孔中進(jìn)人，再經(jīng)內(nèi)管負(fù)壓吸出。值得注意的是輔助檢查均為陰性但有輕微臨床癥狀亦不能排除不典型吻合口漏的存在。適應(yīng)癥：臨床穩(wěn)定，有小滲漏者二、胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥早期并發(fā)癥1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血2.吻合口瘺（早期瘺）3.切口裂開4.墜積性肺炎、泌尿系感染5.胸腹腔積液、感染6.胃排空功能障礙7.炎癥性腸病8.腸梗阻9.深靜脈血栓、血栓脫落第10頁，共26頁。晚期并發(fā)癥1.吻合口狹窄2.傾倒綜合征3.貧血、營養(yǎng)不良4.反流性食管炎、反流性胃炎第11頁，共26頁。三、胃癌術(shù)后瘺第12頁，共26頁。殘端瘺吻合口瘺第13頁，共26頁。危險(xiǎn)因素防控措施診斷依據(jù)處理措施1234術(shù)后瘺第14頁，共26頁。一危險(xiǎn)因素患者因素高齡，年齡≥65歲男性，男性的患病幾率是女性的倍貧血,血紅蛋白≤8.0g/dL營養(yǎng)不良心血管疾病肺功能不全糖尿病與糖化血紅蛋白≥7.0%慢性腎功能衰竭吸煙肥胖內(nèi)臟高脂肪區(qū)使用類固醇腫瘤的定位及分期外科醫(yī)生技術(shù)術(shù)中技術(shù)錯(cuò)誤延長的手術(shù)時(shí)間張力增加或張力過大容量不足聯(lián)合脾切除術(shù)第15頁，共26頁。二防控措施對(duì)患者進(jìn)行充分完整的評(píng)估，將吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)降到最低特別是糾正營養(yǎng)不良和術(shù)前免疫營養(yǎng)不良各類重建方式的合理選擇加固食道，用纖維蛋白補(bǔ)片進(jìn)行額外密封;使用膀胱基質(zhì)支架術(shù)中泄露試驗(yàn)檢測：術(shù)中使用亞甲藍(lán)或術(shù)中內(nèi)鏡持續(xù)測量生命體征，定期進(jìn)行血液常規(guī)檢測和生化檢測，注意各引流管的顏色、性狀術(shù)中謹(jǐn)慎術(shù)前調(diào)整術(shù)后監(jiān)測第16頁，共26頁。三診斷依據(jù)患者常出現(xiàn)寒顫、高熱、腹痛及板狀腹等腹膜刺激征表現(xiàn)。引流液渾濁，腹水常規(guī)白細(xì)胞數(shù)明顯升高。血常規(guī)檢查常見白細(xì)胞升高，甚至出現(xiàn)膿毒血癥，膿毒癥休克。通過口服或者經(jīng)胃管注入美藍(lán)或者造影劑，吻合口周圍引流管有藍(lán)色液體引出，或者X線發(fā)現(xiàn)有造影劑漏出均可直接診斷吻合口瘺。此外通過CT、B超等也可以診斷吻合口瘺。另有部分吻合口瘺系再次開腹手術(shù)或腔鏡手術(shù)術(shù)中證實(shí)。第17頁，共26頁。殘端瘺②白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞輕度升高；各類重建方式的合理選擇臨床表現(xiàn)：該類患者腹部癥狀較輕或無癥狀，大多會(huì)出現(xiàn)突發(fā)劇烈胸痛，繼而逐漸出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液等表現(xiàn)。值得注意的是輔助檢查均為陰性但有輕微臨床癥狀亦不能排除不典型吻合口漏的存在。Endoluminalvacuum(E-Vac)therapyEndoluminalvacuum(E-Vac)therapy吻合口瘺黎氏引流管是將被動(dòng)引流變?yōu)橹鲃?dòng)吸引，對(duì)感染灶進(jìn)行持續(xù)滴水稀釋沖洗，當(dāng)腹腔內(nèi)有消化液時(shí)，消化液將從外管的多孔中進(jìn)人，再經(jīng)內(nèi)管負(fù)壓吸出。(3)因?yàn)槟c壁水腫、組織脆弱等因素胃竇部腫瘤累及十二指腸范圍較大的患者目前手術(shù)是胃癌根治的唯一途徑，但胃的血供豐富、解剖層次多樣、淋巴結(jié)清掃復(fù)雜，所以手術(shù)難度較大，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、出血、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥營養(yǎng)支持通道，有空腸營養(yǎng)管可進(jìn)行墜積性肺炎、泌尿系感染值得注意的是輔助檢查均為陰性但有輕微臨床癥狀亦不能排除不典型吻合口漏的存在。吻合部位的修訂殘端瘺特殊表現(xiàn)胸部癥狀瘺液主要向胸腔引流臨床表現(xiàn)：該類患者腹部癥狀較輕或無癥狀，大多會(huì)出現(xiàn)突發(fā)劇烈胸痛，繼而逐漸出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液等表現(xiàn)。第18頁，共26頁。特殊表現(xiàn)迷你吻合口瘺此類吻合口瘺因瘺口細(xì)小局部形成包裹，臨床癥狀隱匿臨床表現(xiàn)：①多發(fā)生在術(shù)后5～7d．臨床表現(xiàn)為低熱，輕微腹痛，多無腹膜炎體征或嚴(yán)重全身感染表現(xiàn)；②白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞輕度升高；③腹腔引流管引流出無或少量消化液；④消化道造影見造影劑呈線狀外泄：⑤cT顯示吻合口周圍有氣泡和(或)包裹性積液。值得注意的是輔助檢查均為陰性但有輕微臨床癥狀亦不能排除不典型吻合口漏的存在。第19頁，共26頁。特殊表現(xiàn)遲發(fā)型吻合口瘺臨床表現(xiàn)：考慮原因?yàn)榀浛谳^小，吻合口較通暢，返流較少。但因長時(shí)間吻合口周圍感染逐漸加重，存在瘺導(dǎo)致感染、感染導(dǎo)致瘺的惡性循環(huán)，瘺口逐漸加重。在一定誘因下突發(fā)腹部疼痛或胸部疼痛，該類患者瘺液會(huì)同時(shí)向腹腔、胸腔漏，甚至發(fā)生吻合口一肺瘺?；颊呖煽人猿鍪澄铩⑾旱?。第20頁，共26頁。四處理措施

保守治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療010203早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是關(guān)鍵，積極有效的沖洗引流、抗感染、營養(yǎng)支持治療是處理吻合口瘺有效的方法。必要時(shí)二次手術(shù)或者腹腔鏡探查，找出吻合口瘺位置，縫合瘺口第21頁，共26頁。處理措施保守治療適應(yīng)癥：臨床穩(wěn)定，有小滲漏者方法：優(yōu)化灌注及呼吸功能管理

保持引流通暢禁食水、持續(xù)胃腸減壓，建立腸內(nèi)外

營養(yǎng)支持通道，有空腸營養(yǎng)管可進(jìn)行

腸內(nèi)營養(yǎng)靜脈大量使用抗生素，抗真菌治療第22頁，共26頁。處理措施內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥：泄漏小于2厘米，小于圓周的70%者方法：支架的使用，特別是自膨脹金屬支架非支架內(nèi)窺鏡方法，如纖維蛋白膠注射

和內(nèi)固定術(shù)TheOver-The-Scope-Clip(OTSC)system

(OTSC)系統(tǒng)Endoluminalvacuum(E-Vac)therapy(E-Vac)治療第23頁，共26頁。處理措施手術(shù)治療適應(yīng)癥：嚴(yán)重膿毒癥或晚期出現(xiàn)較大缺損者方法：喂養(yǎng)空腸造口術(shù)吻合部位的修訂第24頁，共26頁。黎氏引流管黎氏引流管是將被動(dòng)引流變?yōu)橹鲃?dòng)吸引，對(duì)感染灶進(jìn)行持續(xù)滴水稀釋沖洗，當(dāng)腹腔內(nèi)有消化液時(shí)，消化液將從外管的多孔中進(jìn)人，再經(jīng)內(nèi)管負(fù)壓吸出。特殊治療第25頁，共2