《高血壓鄉(xiāng)鎮(zhèn)》課件

慢性病管理

——高血壓病

張琳琳

市中醫(yī)院2概述概念：慢性疾病是慢性非傳染性疾病的總稱。是指以生活方式、環(huán)境危險(xiǎn)因素為主引起的腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等為代表的一組疾病。特點(diǎn):1、慢性病在總死亡中占絕大局部2001年衛(wèi)生部資料：前10位死亡中，除損傷和中毒外，余9類均為慢性病，占全死亡的86.13%，農(nóng)村78.92%

3概述2、發(fā)病人數(shù)多、發(fā)病增長(zhǎng)速度快

我國(guó)高血壓1億6000萬以上、慢阻肺2000萬、糖尿病4000萬以上，且每年新發(fā)病例：腫瘤160萬、腦血管150萬、冠心病75.8萬、高血壓217.3萬。

3、主要危險(xiǎn)因素的暴露水平不斷提高

a.吸煙率升高

b.食物結(jié)構(gòu)改變

c.體力活動(dòng)減少

d.肥胖

e.城市化趨向

f.老齡化4

概述高血壓〔Hypertension〕是以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合癥，分為原發(fā)性高血壓〔PrimaryHypertension，高血壓病〕和繼發(fā)性高血壓〔SecondaryHypertension〕。在高血壓患者中前者占90%以上，后者在10%。5

概述

我國(guó)是高血壓大國(guó)，據(jù)2001年的調(diào)查結(jié)果推算目前高血壓患者已達(dá)一億六千萬以上。高血壓的患病率城市高于農(nóng)村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。6

概述7原發(fā)性高血壓定義以血壓升高〔收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg〕為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要病因之一。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。

原發(fā)性高血壓定義和分類

高血壓的診治現(xiàn)狀高血壓的病因11高血壓的發(fā)病機(jī)制12高血壓的發(fā)病機(jī)制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗13

病理心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦堵塞。腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化。視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化。14

臨床表現(xiàn)病癥:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異臨床表現(xiàn)；常見病癥有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重病癥約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥才發(fā)現(xiàn)。15

臨床表現(xiàn)

體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。16

臨床表現(xiàn)惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟開展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼底出血和乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭17

并發(fā)癥高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供給而產(chǎn)生危急病癥。收縮壓可達(dá)260mmHg，舒張壓120mmHg以上。表現(xiàn)：頭疼，煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。18

并發(fā)癥高血壓腦?。褐冈谘獕和蝗换蚨唐诿黠@升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙癥：嚴(yán)重頭痛、嘔吐或神志改變。多發(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫19

并發(fā)癥

腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦堵塞、短暫性腦缺血發(fā)作心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。20實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。局部患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。21

診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日屢次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層正確的血壓測(cè)量高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危24

高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史〔發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲〕。靶器官損害：左心室肥厚〔ECG或超聲心動(dòng)圖〕；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高〔106-177μmol/L〕；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾?。荒I臟疾??；血管疾病；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。25

治療

改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)26

治療

降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高?；颊?。27

治療

血壓控制目標(biāo)值：原那么上將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg。合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg。老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓<90mmHg但不低于65～70mmHg。

降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用29

利尿劑種類：噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類適應(yīng)癥：適用于輕、中度高血壓優(yōu)點(diǎn)：能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效；不良反響：噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂、血糖和血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此推薦小劑量，痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。30β受體阻滯劑

種類：包括選擇性〔β1〕、非選擇性〔β1與β2〕和兼有α受體阻滯三類；適應(yīng)癥：適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者；不良反響：主要有心動(dòng)過緩、乏力和四肢發(fā)冷禁忌：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病31鈣通道阻滯劑〔CCB〕32血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕特點(diǎn)：起效緩慢，3～4周達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。適應(yīng)癥：特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反響：刺激性干咳和血管性水腫。慎用：高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用，血肌酐超過3mg/dl患者慎用。33血管緊張素II受體阻滯劑〔ARB〕起效緩慢，持久而平穩(wěn)，6～8周達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能到達(dá)24小時(shí)以上，低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。治療對(duì)象和禁忌與ACEI相同，不引起刺激性干咳34

并發(fā)癥和合并癥的降壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。冠心病：宜選用β受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長(zhǎng)效制劑。心力衰竭：無病癥心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭病癥者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。35

并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化。

糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。36

頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上適宜劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。常見原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤；降壓治療方案不合理〔如無利尿劑〕藥物干預(yù)降壓作用胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓容量超負(fù)荷37

高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)〔數(shù)小時(shí)或數(shù)天〕血壓重度升高，舒張壓>130mmHg和〔或〕收縮壓>200mmHg，伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。

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高血壓急癥治療原那么：迅速降低血壓：可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油等〕控制性降壓；合理選擇降壓藥物；防止使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥39

高血壓的鑒別診斷繼發(fā)性高血壓是指由一定的根底疾病引起的高血壓，占高血壓病人的10%±。診斷線索：無高血壓家族史發(fā)病年齡病癥體征重度高血壓—急進(jìn)性和惡性高血壓患者血壓難控制等40

繼發(fā)性高血壓

腎臟疾病：腎小球腎炎，腎盂腎炎，多囊腎，糖尿病腎病、膠原疾病等。內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤，庫(kù)欣綜合征，絕經(jīng)期綜合征等。血管病變：腎動(dòng)脈狹窄，主動(dòng)脈縮窄，多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。

其他：顱腦病變，器官移植，藥物如避孕藥，糖皮質(zhì)激素，干草等。

腎臟疾病引起高血壓42

腎實(shí)質(zhì)疾患引起高血壓的機(jī)制 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)生原因：腎單位大量喪失，腎小球?yàn)V過率↓，水鈉潴留，細(xì)胞外容量增加。 RAAS激活與排鈉激素減少43

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療

降壓目標(biāo)值： 尿蛋白超過1g/d，血壓應(yīng)控制到

125/75mmHg； 尿蛋白少于1g/d，血壓應(yīng)控制到

130/80mmHg；

降壓藥物選擇:

ACEI或ARB：首選；是保護(hù)腎臟最有效的藥物

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腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療—其他降壓藥

血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)的降壓藥：鈣拮抗劑，療效肯定。利尿劑，常被作為聯(lián)合用藥。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，受體阻滯劑，受體阻滯劑等，可被聯(lián)用。

繼發(fā)性高血壓－血管性高血壓46

腎動(dòng)脈狹窄的診斷臨床特點(diǎn)：30歲以下發(fā)生的高血壓。高血壓進(jìn)展迅速，或突然加重；降壓藥物療效不佳。無高血壓病家族史。腹部血管雜音。50歲以上新發(fā)生的高血壓，伴有彌漫性血管疾病〔頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)脈〕。47

腎動(dòng)脈狹窄的診斷影象學(xué)檢查(MRI、多排CT血管重建)48

腎動(dòng)脈狹窄的治療

高血壓的鑒別診斷鹽皮質(zhì)激素→原發(fā)性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素→皮質(zhì)醇增多癥

性激素

腎上腺素，去甲腎上腺素→嗜鉻細(xì)胞瘤51

原發(fā)性醛固酮增多癥

原醛癥是由腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)。

原發(fā)性醛固酮增多癥53

原發(fā)性醛固酮增多癥54

嗜鉻細(xì)胞瘤55

嗜鉻細(xì)胞瘤90%位于腎上腺，多為一側(cè)性，惡性占10%； 誘因?yàn)榍榫w沖動(dòng)，體位改變，大小便，灌腸，捫壓腫瘤，藥物如胃復(fù)安等。56

嗜鉻細(xì)胞瘤-臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓：陣發(fā)性高血壓型：血壓驟升200-300/130-180mmHg，伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心悸、胸痛、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視物模糊、甚至急性左心衰或腦血管意外。發(fā)作終止后，可出現(xiàn)面色潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等迷走神經(jīng)興奮病癥。持續(xù)性高血壓型：常用降壓藥效果差，α受體阻滯劑，鈣拮抗劑，硝普鈉有效；伴多汗，心悸，低熱，頭痛、焦慮、血壓波動(dòng)大等。57

嗜鉻細(xì)胞瘤58

腎上腺髓質(zhì)增生59

腎上腺髓質(zhì)增生60

皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥又稱Cushing’s綜合癥，是由多種原因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過多的糖皮質(zhì)類固醇〔主要是皮質(zhì)醇〕所致。61

皮質(zhì)醇增多癥

皮質(zhì)醇增多癥主要的臨床表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)外貌、皮膚脂紋、座瘡、高血壓和骨質(zhì)疏松62

皮質(zhì)醇增多癥

診斷：右腎上腺腺瘤繼發(fā)性高血壓生化指標(biāo)1、腎性高血壓血肌酐、尿素氮升高血漿白蛋白降低

2、原發(fā)性醛固酮增多癥〔蛋白尿〕腎素血管緊張素Ⅱ血、尿醛固酮增高

血、尿17羥皮質(zhì)酮正常

中晚期血鉀偏低

尿VMA明顯增高

3、嗜鉻細(xì)胞瘤

4、庫(kù)欣綜合癥

尿皮質(zhì)醇增高

血促腎上腺皮質(zhì)激素全天均接近早上水平

血皮質(zhì)醇無晝夜節(jié)律

64高血壓病的預(yù)防合理膳食：1、控制能量的攝入——多復(fù)合糖類2、限制脂肪的攝入——植物油、海產(chǎn)品3、適量攝入蛋白——1克/日、人、Kg為宜4、多吃含鉀、鈣豐富而含捺低的食品——土豆、茄子、海帶等5、限制鹽的攝入——6克/人、日以下6、多吃新鮮蔬菜、水果7、適當(dāng)增加海產(chǎn)品的攝入65高血壓病的預(yù)防〔一〕適量活動(dòng)〔有氧運(yùn)動(dòng)〕：如散步、慢跑、打太極拳、游泳等?！惨弧场⑦\(yùn)動(dòng)本卷須知1、勿過量、太強(qiáng)、太累。2、注意環(huán)境氣候3、穿舒適吸汗的衣服4、選擇平安場(chǎng)所5、運(yùn)動(dòng)時(shí)切勿空腹，以免低血糖〔二〕、運(yùn)動(dòng)禁忌1、生病或不舒服2、饑餓或飯后1小時(shí)內(nèi)3、運(yùn)動(dòng)時(shí)不能立即停止4、運(yùn)動(dòng)時(shí)有不適現(xiàn)象應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)66高血壓病的預(yù)防〔二〕、戒煙限酒〔三〕、心理平衡〔四〕、自我管理1、定期測(cè)量血壓，1～2周應(yīng)至少測(cè)量一次2、治療高血壓應(yīng)堅(jiān)持“三心〞，即信心、決心、恒心3、定時(shí)、定量服用降壓藥4、除服用降壓藥外、要注意勞逸結(jié)合、飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定、睡眠充足5、老年人血壓控制在140～159/80～99mmHg、減少心腦血管病的發(fā)生、如服用神經(jīng)末梢阻斷藥，防止體位性低血壓6、不需嚴(yán)格禁止性生活①服藥后②飲酒后不宜③有頭暈、胸悶應(yīng)停止按時(shí)就醫(yī)

67高血壓患者健康管理效勞標(biāo)準(zhǔn)一、效勞對(duì)象35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、效勞內(nèi)容〔一〕、高血壓篩選1