《卒中患者吞咽障礙護(hù)理規(guī)范》

ICS11.020

CCSC50

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CRHAXXX—202X

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卒中患者吞咽障礙護(hù)理規(guī)范

Nursingpracticeofdysphagiainstrokepatients

（征求意見稿）

202X-XX-XX發(fā)布202X-XX-XX

中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)布

T/CRHAXXX—202X

1范圍

本文件規(guī)定了卒中患者吞咽障礙護(hù)理的基本要求、護(hù)理策略和并發(fā)癥預(yù)防及處理。

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士，其他養(yǎng)老和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期

的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括

所有的修改單）適用于本文件。

T/CNAS19—2020成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理

T/CNAS24—2023成人霧化吸入護(hù)理

3術(shù)語、定義及縮略語

3.1術(shù)語及定義

下列術(shù)語及定義適用于本文件。

3.1.1

卒中stroke

指腦卒中，是由多種原因?qū)е履X血管受損，局灶性（或整體）腦組織損害，引起臨床癥

狀超過24h或致死的一組疾病。

3.1.2

吞咽障礙dysphagia

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效

地把食物或液體從口腔輸送到胃內(nèi)的過程。

3.1.3

誤吸aspiration

在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下的呼吸道

和肺組織的過程，分為顯性誤吸和隱性誤吸。

3.2縮略語

1

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下列縮略語適用于本文件。

TDS——教師流涎分級(jí)法（teacherdroolingsizing，TDS）

NRS-2002——營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）

EAT-10——進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（eatingassessmenttool-10，EAT-10）

4基本要求

4.1應(yīng)動(dòng)態(tài)篩查和評(píng)估患者的吞咽功能。

4.2應(yīng)根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果，遵醫(yī)囑選擇合適的進(jìn)食途徑，并盡早實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練。

4.3應(yīng)觀察患者進(jìn)食飲水時(shí)的表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理。

4.4應(yīng)關(guān)注患者的心理、身體等特征，為患者提供個(gè)性化的心理護(hù)理、健康教育和延續(xù)性護(hù)

理。

5護(hù)理策略

5.1吞咽功能篩查與評(píng)估

5.1.1應(yīng)在患者入院24h內(nèi)完成。

5.1.2宜使用EAT-10問卷（附錄A）、洼田飲水試驗(yàn)（附錄B）對(duì)清醒患者行吞咽障礙

篩查。

5.1.3對(duì)篩查結(jié)果為可疑或異常者，應(yīng)由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。

5.2營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

5.2.1進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)前宜進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)狀況評(píng)估。

5.2.2應(yīng)在患者入院48h內(nèi)盡早開展。

5.2.3宜使用NRS-2002對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（見附錄C）。

5.2.4當(dāng)NRS-2002總評(píng)分≥3分時(shí)即為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，宜由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全面營養(yǎng)評(píng)

估，并給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持。

5.3日常體位護(hù)理

5.3.1病情允許的情況下，宜保持床頭抬高30°~45°，降低吸入性肺炎等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.4進(jìn)食護(hù)理

5.4.1進(jìn)食途徑選擇

a)應(yīng)由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者營養(yǎng)需求選擇進(jìn)食途徑。

b)不能經(jīng)口進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持（不超過48h）。

5.4.2經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理

2

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a)應(yīng)根據(jù)患者吞咽功能評(píng)估結(jié)果，選擇合適粘稠度的食物（附錄D1），必要時(shí)進(jìn)行食物

改進(jìn)（附錄D2）。

b)宜指導(dǎo)患者進(jìn)食粘稠度適當(dāng)、不易松散、兼顧色、香、味的易吞咽食物。

c)進(jìn)食時(shí)應(yīng)首選端坐臥位（接近90°），頭稍前傾，頸部微彎曲。

d)不能端坐者，頭下墊軟枕，病情許可下應(yīng)抬高床頭30°~45°，頭偏向一側(cè)。

e)偏癱者患側(cè)肩部墊軟枕，喂食者位于患者健側(cè)，并與患者視線在同一水平或略低。

f)進(jìn)食后應(yīng)保持半臥位或者抬高床頭30°至少30min，以防食物反流。

g)應(yīng)根據(jù)吞咽功能評(píng)估結(jié)果及患者的口腔大小和咀嚼能力，給予合適的一口量。

h)應(yīng)囑患者進(jìn)食速度不宜過快，反復(fù)吞咽數(shù)次，并檢查有無食物殘留，在前一口完全咽下

后再進(jìn)食下一口，總進(jìn)食時(shí)長不宜超過45min。

i)應(yīng)選用廣口平底的碗，以及柄粗長、匙面小、邊緣鈍的湯匙，容量為5-10mL，保證進(jìn)

食安全。

j)進(jìn)餐時(shí)應(yīng)消除使患者分散注意力的因素。

5.4.3腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理

a)成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理應(yīng)按照T/CNAS19─2020標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

b)拔管：停止管飼喂養(yǎng)前應(yīng)請(qǐng)經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行充分評(píng)估。

5.5口腔護(hù)理

5.5.1應(yīng)每天指導(dǎo)和（或）協(xié)助患者行口腔護(hù)理，每日至少2次，有人工氣道患者宜每

6-8小時(shí)1次。

5.5.2有活動(dòng)性義齒者，應(yīng)在取下義齒后刷牙，義齒需在冷水中刷洗。

5.5.3牙齦出血、嚴(yán)重潰瘍、凝血功能紊亂的患者應(yīng)避免使用牙刷，可使用負(fù)壓沖洗法或

擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理。

5.5.4可依據(jù)TDS評(píng)分法（附錄E）定期對(duì)患者流涎進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)為患者做好基礎(chǔ)護(hù)理

工作，密切觀察患者流涎程度，對(duì)于流涎嚴(yán)重的患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥。

5.6氣道護(hù)理

5.6.1應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的呼吸、咳嗽和痰液等情況。

5.6.2有效排痰

a)宜根據(jù)患者情況給予翻身扣背、體位排痰、多頻震蕩排痰等方法促進(jìn)排痰。

b)應(yīng)密切關(guān)注患者的痰液及口腔情況，按需及時(shí)為患者吸痰。

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c)持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)者需吸痰時(shí)，應(yīng)先暫停喂養(yǎng)再吸痰。

5.6.3應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，操作應(yīng)按照T/CNAS24－2023標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

5.6.4應(yīng)指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽的方法。

5.7服藥護(hù)理

5.7.1應(yīng)遵醫(yī)囑正確給藥。

5.7.2應(yīng)協(xié)助吞咽障礙患者選擇最合適的藥物劑型，盡量減少膠囊或緩、控釋劑。

5.7.3應(yīng)指導(dǎo)患者做點(diǎn)頭式吞咽動(dòng)作，減少吞咽前和吞咽時(shí)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

5.7.4若需空腹服用藥物，宜在用藥前30~60min停用營養(yǎng)劑，用藥后至少1~2h開始使

用營養(yǎng)劑。

5.7.5若需管飼服藥，給藥前后應(yīng)用適量的溫開水并結(jié)合脈沖式推注方式?jīng)_洗管道。

5.8康復(fù)護(hù)理

5.8.1在患者病情允許的情況下，應(yīng)盡早為患者實(shí)施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。

5.8.2可指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練：如直接攝食訓(xùn)練、口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)（冰棉

棒冷刺激）、口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)（口腔器官運(yùn)動(dòng)體操）、氣道保護(hù)方法（門德爾松吞咽法）

等，并動(dòng)態(tài)評(píng)估吞咽功能恢復(fù)情況。

5.9心理護(hù)理

5.9.1應(yīng)傾聽患者訴說，鼓勵(lì)、安慰患者，幫助患者樹立積極的心態(tài)。

5.9.2可依據(jù)患者情緒特征，采用認(rèn)知行為治療、放松療法等，疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒。

5.10健康教育

5.10.1應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行卒中后吞咽障礙相關(guān)知識(shí)、康復(fù)及并發(fā)癥方面的健康教育。

5.10.2應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行經(jīng)口安全進(jìn)食健康教育。

5.10.3應(yīng)對(duì)管飼喂養(yǎng)出院患者做好管路觀察、維護(hù)和管飼飲食等方面的健康教育。

5.10.4可借助移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)、信息技術(shù)或智慧化平臺(tái)等方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

5.10.5應(yīng)評(píng)估患者及家屬對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度。

5.11延續(xù)性護(hù)理

5.11.1宜在出院前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，為患者提供個(gè)性化及多元化的延續(xù)護(hù)理計(jì)劃。

5.11.2應(yīng)對(duì)患者的的吞咽情況、口腔衛(wèi)生、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防、誤吸急救技能等進(jìn)行

定期隨訪和指導(dǎo)。

5.11.3可采用家庭訪視、門診隨訪以及微信群、電話、智能平臺(tái)等遠(yuǎn)程方式聯(lián)合進(jìn)行延續(xù)

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性護(hù)理。

6并發(fā)癥預(yù)防及處理

6.1應(yīng)觀察患者進(jìn)食時(shí)的表現(xiàn)，若有嗆咳、惡心等表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)停止進(jìn)食。

6.2應(yīng)采取措施預(yù)防患者誤吸、窒息、吸入性肺炎及營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生。

6.3若患者發(fā)生噎食、窒息等危及生命的并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵

醫(yī)囑進(jìn)行處理。

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附錄A

（資料性）

進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（eatingassessmenttool-10，EAT-10）

詢問患者所經(jīng)歷的下列問題處于什么程度，將每一題的數(shù)字選項(xiàng)寫在后面的方框。0分，

沒有；1分，輕度；2分，中度；3分，重度；4分，嚴(yán)重。（總分：40分）

表A.1EAT-10評(píng)估表

條目得分

1.我的吞咽問題已經(jīng)使我體重減輕01234

2.我的吞咽問題已經(jīng)影響到我在外就餐01234

3.吞咽液體費(fèi)力01234

4.吞咽固體費(fèi)力01234

5.吞咽藥片（丸）費(fèi)力01234

6.吞咽有疼痛01234

7.我的吞咽問題影響到我享用食物的快感01234

8.我吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨里01234

9.我吃東西有時(shí)會(huì)咳嗽01234

10.我吞咽時(shí)感到緊張01234

評(píng)估結(jié)果：如果EAT-10總評(píng)分大于等于3分，患者可能在吞咽的效率和安全方面存在

問題，宜進(jìn)一步行吞咽功能評(píng)估。

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附錄B

（資料性）

洼田飲水試驗(yàn)

洼田飲水試驗(yàn)操作方法：患者咽反射存在，囑患者端坐，飲用溫水30ml，觀察其所需

時(shí)間和嗆咳情況。

表B.1洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)表

吞咽情況吞咽功能分級(jí)

患者一次順利將水飲完1級(jí)（優(yōu)）

患者分兩次飲完水，無嗆咳出現(xiàn)2級(jí)（良）

患者能一次將水飲完，但出現(xiàn)嗆咳3級(jí)（中）

患者分兩次及以上將水飲完，有嗆咳4級(jí)（可）

患者不能完全飲完水，有頻繁嗆咳出現(xiàn)5級(jí)（差）

評(píng)定

1級(jí)，5秒之內(nèi)正常

1級(jí)，5秒以上；或2級(jí)可疑

3-5級(jí)異常

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附錄C

（資料性）

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）

表C.1初步篩查

是否

1BMI＜20.5嗎？

2過去三個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%了嗎？

3上周飲食攝入減少了嗎？

4患者有嚴(yán)重疾病嗎？（疾病診斷___）

是：如果其中一個(gè)問題回答為“是”，則完成表2中的篩查項(xiàng)目。

否：如果所有問題都回答“否”，則每周重復(fù)篩查1次。

表C.2最終篩查

營養(yǎng)狀況受損分值得分

正常營養(yǎng)狀況0

3個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或上周食物攝取量比正常需求低

1

20%-50%

2個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%或BMI為18.5-20.5+一般狀況受損或上周

2

食物攝取量比正常需求低50%-75%

1個(gè)月體重下降＞5%（3個(gè)月內(nèi)下降＞15%）或BMI＜18.5+一般

3

狀況受損或上周食物攝取量比正常需求低75%-100%

疾病嚴(yán)重程度（≈營養(yǎng)需求增加量）

正常營養(yǎng)需求0

髖骨折*慢性疾患患者、特別是急性并發(fā)癥患者：肝硬化*、

1

COPD*、慢性血液透析、糖尿病、腫瘤患者

腹部大外科手術(shù)*腦卒中*重癥肺炎、血液病惡性腫瘤患者2

顱腦損傷*骨髓移植*重癥監(jiān)護(hù)患者（APACHE＞10）3

如果年齡≥70歲：在總分基礎(chǔ)上加1分1

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分____（營養(yǎng)受損評(píng)分+疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+年齡評(píng)分）

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附錄D

（資料性）

吞咽功能分級(jí)與食物選擇

D.1不同吞咽功能分級(jí)的食物類型按表D.1進(jìn)行選擇。

表D.1吞咽功能分級(jí)與不同食物選擇

1級(jí)低2級(jí)中3級(jí)高檢查用食品4級(jí)細(xì)泥型5級(jí)細(xì)餡型6級(jí)軟食

稠稠稠

適吞咽障礙者

用的吞咽評(píng)價(jià)

人和訓(xùn)練的推不需要咀嚼

群薦食物形能力但有意高齡老人以

適合吞

態(tài)，作為吞識(shí)地將舌頭通過舌頭與及以存在誤

適合輕咽障礙適合重

咽造影或吞推向上腭的上下腭可以吸或窒息風(fēng)

度吞咽患者開度吞咽

咽內(nèi)窺鏡最患者有運(yùn)送壓碎食物，可險(xiǎn)的吞咽功

障礙患始治療障礙患

容易咽下的食物的能以通過舌頭能及咀嚼功

者性經(jīng)口者

候選檢查食力?？梢越?jīng)運(yùn)送食物。能輕度下降

進(jìn)食

物。拔管前口進(jìn)食的患的人群

后的患者和者

經(jīng)口進(jìn)食的

初試患者

形入口便

明顯感

狀在口腔在口腔均質(zhì)、附著

覺到黏

描內(nèi)擴(kuò)內(nèi)慢慢力較低、內(nèi)均質(zhì)、光滑，

稠，送不硬、不易

述散，下擴(kuò)散，聚性較高、易聚集、可有一定形狀，

入咽部分散、不易

咽時(shí)不容易在硬度較軟、以用湯匙留但容易壓碎

需要一粘連

需要太舌頭上脫水較少的起

定的力

大的力聚集凍狀食品。

量

量

質(zhì)使用湯使用湯

使用湯匙邊

地匙舀起匙舀起湯匙上可保

傾斜勺緣可切斷或

描并傾后傾斜持形狀，當(dāng)向

子容易分成小塊食

述斜，可勺子呈可在湯匙上下或側(cè)傾湯

從勺子物，用湯匙

/從勺子團(tuán)塊保持原狀，匙或輕微搖

中以線將湯匙側(cè)頭部下壓一

湯中以點(diǎn)狀,也將湯匙側(cè)晃湯匙時(shí)，整

條狀流傾，整勺食小塊食物時(shí)

匙滴狀流不會(huì)馬傾，則整勺勺食物會(huì)全

出。用物會(huì)滑出可將食物壓

傾出。用上流食物會(huì)全部部滑下，在餐

“吸”扁，如將湯

斜“喝”下。用落下盤上可成團(tuán)

表達(dá)最匙移開，食

測這一表“吃”狀或緩慢塌

為合適物不會(huì)恢復(fù)

試達(dá)最為表達(dá)最陷

原狀

合適為合適

常300ml150ml100ml用食品功能添加食物功加入食品功以軟食和流

見水+1條水+1條水+1調(diào)整劑制作能調(diào)整劑經(jīng)能調(diào)整劑攪食的食品為

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食增稠劑增稠劑條增稠的茶凝膠或過攪拌機(jī)攪拌后制成的主，如全粥、

物（3g）（3g）劑（3g）果汁凝膠拌后的各種食品，如三分軟飯及攪拌

類均質(zhì)糊狀食粥、五分粥、制成的硬度

型物各種軟食較高的食品

D.2食物改進(jìn)宜遵循以下原則：

①硬的變軟，將硬的食物攪拌，便于咀嚼和吞咽；

②稀的增稠，在液體中加入食物功能調(diào)整劑，增加食物黏稠度；

③避免異相夾雜，避免固體和液體混合在一起食用以及容易液固分相的食物；

④食物均質(zhì)、順滑。

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附錄E

（資料性）

TDS流涎評(píng)分

表E.1TDS流涎評(píng)分分級(jí)表

臨床表現(xiàn)分級(jí)結(jié)果

不流涎Ⅰ級(jí)

小量、偶爾流Ⅱ級(jí)

不時(shí)地流涎Ⅲ級(jí)

經(jīng)常地流，但不成線地流Ⅳ級(jí)

成線地流，胸前常常弄濕Ⅴ級(jí)

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參考文獻(xiàn)

[1]BenjapornlertP,KagayaH,InamotoY,etal.Theeffectofrecliningpositiononswallowing

functioninstrokepatientswithdysphagia[J].JournalofOralR