2024版一次性工傷賠償協(xié)議書范本

2024版一次性工傷賠償協(xié)議書范本合同編號(hào)：__________甲方（傷者/權(quán)益人）：【全稱】

地址：【詳細(xì)地址】

聯(lián)系電話：【聯(lián)系電話】

聯(lián)系人：【聯(lián)系人姓名】乙方（雇主/賠償義務(wù)人）：【全稱】

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聯(lián)系人：【聯(lián)系人姓名】鑒于甲方在乙方處工作時(shí)不幸發(fā)生工傷事故，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，特訂立本一次性工傷賠償協(xié)議書，以共同遵守。一、事故概況1.1甲方基本信息：

姓名：【姓名】

性別：【性別】

出生日期：【出生日期】

身份證號(hào)碼：【身份證號(hào)碼】1.2甲方在乙方處的工作崗位：【工作崗位】

工作內(nèi)容：【工作內(nèi)容】1.3事故發(fā)生時(shí)間：【發(fā)生時(shí)間】

事故發(fā)生地點(diǎn)：【發(fā)生地點(diǎn)】1.4事故經(jīng)過：【簡(jiǎn)要描述事故經(jīng)過】1.5甲方受傷情況：【簡(jiǎn)要描述受傷情況】二、賠償金額及支付方式2.1經(jīng)【鑒定機(jī)構(gòu)名稱】鑒定，甲方此次工傷事故屬于【工傷等級(jí)】，根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，乙方應(yīng)一次性賠償甲方如下金額：（1）傷殘補(bǔ)助金：【金額】元；

（2）醫(yī)療費(fèi)：【金額】元；

（3）護(hù)理費(fèi)：【金額】元；

（4）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：【金額】元；

（5）交通費(fèi)：【金額】元；

（6）一次性工亡補(bǔ)助金：【金額】元；

（7）其他：【金額】元。2.2乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起【支付期限】?jī)?nèi)，將上述賠償金額一次性支付給甲方。支付方式為：【支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等】。三、雙方權(quán)利和義務(wù)3.1甲方權(quán)利：

（1）要求乙方按照本協(xié)議約定的金額和期限進(jìn)行賠償；

（2）要求乙方承擔(dān)因本次事故產(chǎn)生的其他合法費(fèi)用；

（3）在本協(xié)議簽訂后，不再就本次工傷事故向乙方提出任何形式的賠償要求。3.2乙方權(quán)利：

（1）要求甲方提供與本次事故相關(guān)的合法證明材料；

（2）在本協(xié)議簽訂后，不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求。3.3甲方義務(wù)：

（1）如實(shí)提供與本次事故相關(guān)的所有信息；

（2）在本協(xié)議簽訂后，不得以任何理由和方式向乙方主張額外賠償。3.4乙方義務(wù)：

（1）按照本協(xié)議約定的金額和期限一次性賠償甲方；

（2）承擔(dān)因本次事故產(chǎn)生的其他合法費(fèi)用；

（3）在本協(xié)議簽訂后，不得以任何理由和方式向甲方主張額外賠償。四、保密條款4.1雙方同意，本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向第三方披露。五、爭(zhēng)議解決5.1雙方因履行本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他約定6.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。6.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至賠償款項(xiàng)全部支付完畢之日止。甲方（傷者/權(quán)益人）：【全稱】

簽字/蓋章日期：【簽字/蓋章日期】乙方（雇主/賠償義務(wù)人）：【全稱】

簽字/蓋章日期：【簽字/蓋章日期】一、附件列表：1.甲方身份證明文件

2.乙方身份證明文件

3.事故發(fā)生經(jīng)過的詳細(xì)描述

4.工傷等級(jí)鑒定報(bào)告

5.醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)

6.傷殘補(bǔ)助金計(jì)算依據(jù)

7.其他相關(guān)費(fèi)用單據(jù)二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按照約定金額和期限支付賠償款項(xiàng)，構(gòu)成違約。

2.乙方未承擔(dān)因本次事故產(chǎn)生的其他合法費(fèi)用，構(gòu)成違約。

3.甲方提供虛假信息或未如實(shí)提供與本次事故相關(guān)的所有信息，構(gòu)成違約。

4.雙方未按照約定保密本協(xié)議內(nèi)容和簽訂過程，構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。

2.傷殘等級(jí)：根據(jù)工傷造成的傷殘程度分為十個(gè)等級(jí)。

3.工傷保險(xiǎn)：一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，旨在保障工傷職工的基本生活。

4.賠償義務(wù)人：指依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)工傷賠償責(zé)任的用人單位。

5.一次性工傷賠償：指依法應(yīng)當(dāng)支付給工傷職工的一次性賠償金。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方拖延支付賠償款項(xiàng)：

解決辦法：甲方可以催告乙方按照約定支付賠償款項(xiàng)，必要時(shí)可以尋求法律救濟(jì)。2.甲方提供虛假信息：

解決辦法：乙方可以要求甲方提供真實(shí)的信息，必要時(shí)可以解除本協(xié)議并尋求法律救濟(jì)。3.雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議：

解決辦法：通過友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。4.事故發(fā)生的費(fèi)用超過協(xié)議約定的范圍：

解決辦法：雙方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，明確超出部分費(fèi)用的承擔(dān)方式。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.用人單位與工傷職工或其家屬之間就一次性工傷賠償