危重病人營養(yǎng)支持課件

危重病人營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持3重癥患者營養(yǎng)支持的必要性代謝紊亂與營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良是危重病人普遍存在的現(xiàn)象營養(yǎng)不良是影響危重癥預后的獨立因素危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)不良的發(fā)病率高1.國際生命科學學會臨床營養(yǎng)專題研究課題協(xié)作組,住院病人腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持的效果與費用比較,2004。2.王梅,臨床營養(yǎng)與衛(wèi)生經(jīng)濟學評價,衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所,2005年（Dataonfile)危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)不良的后果感染并發(fā)癥增加胃腸道吸收功能受損肝功能受損傷口愈合延遲蔣朱明,吳蔚然,腸內(nèi)營養(yǎng),人民衛(wèi)生出版社.2002，143－147.住院時間延長醫(yī)療費用增高死亡率增加危重病人營養(yǎng)支持3危重癥患者營養(yǎng)支持掌握的原則營養(yǎng)支持應從整體出發(fā)，以維持細胞代謝、支持臟器功能為基本目的危重癥營養(yǎng)支持的策略應包含：合理選擇時機合理選擇途徑合理的營養(yǎng)與熱量供給調(diào)理代謝紊亂與免疫功能等危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)支持的時機考慮：內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，各種失衡初步糾正后（包括在藥物、呼吸機、血液凈化等治療措施控制下保證的血流動力學、呼吸、肝腎功能初步穩(wěn)定）危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)支持時機基于10項II級研究，推薦（recommend）重癥患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)（入ICU24-48小時）原則：24～48hrs開始喂養(yǎng)前提－循環(huán)基本穩(wěn)定，液體復蘇并組織灌注充分，具有功能性腸道對仍需要液體復蘇、內(nèi)臟低灌注仍然存在的危重癥患者暫不宜使用危重病人營養(yǎng)支持3推薦意見早期營養(yǎng)支持有助于危重癥患者的臨床結(jié)局（A）。在生命體征穩(wěn)定的條件下，營養(yǎng)支持可在入ICU后24－72小時開始。（C）－腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)分會指南與規(guī)范編委會2007危重病人營養(yǎng)支持3早期vs.延遲喂養(yǎng),感染性并發(fā)癥在兩組顯著差異，19%vs.41%,p=0.00006.營養(yǎng)支持的時機－對感染性并發(fā)癥的影響HeylandDK，etal.JPEN2003；27：355-373.

危重病人營養(yǎng)支持3

原則：EN－對胃腸道解剖、功能完整，具備為腸道喂養(yǎng)通路的危重癥患者，營養(yǎng)支持時，應盡可能首先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方式“如腸道具有功能，應首選經(jīng)胃腸喂養(yǎng)”PN－對胃腸道解剖、功能異常，不能被安全使用，如胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，或未建立腸道喂養(yǎng)通路的危重癥患者，應選擇PN，并應立即給予營養(yǎng)支持方式危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)支持方式根據(jù)臨床研究結(jié)果以及薈萃分析結(jié)果，胃腸道解剖與功能完整重癥患者，強烈推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)支持方式－腸內(nèi)營養(yǎng)EN“獲益大、風險少，更好的預后效應”支持腸道介導的免疫機能經(jīng)胃或經(jīng)小腸喂養(yǎng)（小腸,幽門后,空腸)首先考慮經(jīng)胃喂養(yǎng)，更符合生理當胃殘余量過多時考慮經(jīng)空腸喂養(yǎng)危重病人營養(yǎng)支持3

只要病人的胃腸道有功能，就應盡早開展腸內(nèi)全營養(yǎng)治療！危重病人營養(yǎng)支持3

如何開展臨床營養(yǎng)？臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價臨床營養(yǎng)支持的方法危重病人營養(yǎng)支持3二、營養(yǎng)評價的方法1.體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起.但如果在1-3個月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營養(yǎng)不良就越嚴重.通常的估價如下:實際體重/既往體重:>90%無營養(yǎng)不良

80-90%輕度營養(yǎng)不良

60-80%中度營養(yǎng)不良

<60%重度營養(yǎng)不良危重病人營養(yǎng)支持32、機體脂肪儲存的測定

測定上肢皮下脂肪厚度(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

機體儲存脂肪的一個間接指標，反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。

方法:用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點伸側(cè)的皮膚，

連測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。危重病人營養(yǎng)支持33、機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定

機體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細胞功能的破壞。危重病人營養(yǎng)支持3上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測定MAC測量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。危重病人營養(yǎng)支持3血清白蛋白正常為3.5-5.0/dl。

危重病人營養(yǎng)支持3轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin)轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白為20天)地反映營養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結(jié)合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。

危重病人營養(yǎng)支持34、氮平衡試驗

常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時攝入氮-24小時總氮丟失量(24小時攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時總氮丟失量=24小時尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，

每排便一次加1g。危重病人營養(yǎng)支持35、機體免疫狀態(tài)的測定:

(1)淋巴細胞計數(shù):

正常2000/mm3，營養(yǎng)不良時減少。

(2)細胞免疫皮膚試驗:

常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮內(nèi)注射，觀察24小時，紅腫區(qū)>5mm為陽性反應，中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)危重病人營養(yǎng)支持3腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點有利于內(nèi)臟蛋白的合成和代謝調(diào)節(jié)防止腸道細菌移位符合生理特點利于吸收設(shè)備簡單利于管理促進腸蠕動，增加腸血流危重病人營養(yǎng)支持3腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服咽造口胃造口鼻胃插管空腸造口危重病人營養(yǎng)支持3建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的五種方法1.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造口3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口4.經(jīng)皮透視下胃腸造口5.腹腔鏡下胃腸造口危重病人營養(yǎng)支持3腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性與安全性EN不耐受的特點胃殘余量過多惡心，嘔吐腹脹，絞痛腹瀉大約30%~60%ICU病人由于EN不耐受中斷腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人EN實施中喂養(yǎng)不足是較常見的臨床現(xiàn)象，與病死率增加相關(guān)危重病人營養(yǎng)支持3監(jiān)測能否耐受及是否足量在ICU無需待明顯腸運動(腸梗阻消除)再啟動EN(E).應監(jiān)測患者對EN的耐受性(通過患者主訴疼痛/飽脹、體格檢查、肛門排氣排便、腹部放射影像學檢查)(E)應避免不恰當中止EN(E)胃殘留量<500mL且無其他不耐受征象時，應避免停止EN(B)危重病人營養(yǎng)支持3誤吸相關(guān)的危險因素氣管插管神志不清神經(jīng)肌肉疾病或咽喉食管結(jié)構(gòu)異常：胃食管返流近期腦血管病較大腹部手術(shù)后持續(xù)性胃殘余量過多長期仰臥位，如脊柱手術(shù)后體位限制糖尿病或持續(xù)血糖增高（>150mg）：糖尿病胃癱MarrAB,etal.NCP.2004:19:504危重病人營養(yǎng)支持3胃潴留、誤吸、肺炎及其預防措施半臥位(抬高45度)較平臥位誤吸及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降,成為預防VAP的一項重要手段列入相關(guān)指南監(jiān)測胃殘留量，也是減少誤吸的重要措施。建議每2～4小時抽吸一次胃殘留量胃殘留量>200－250ml時應減低喂養(yǎng)速度或暫停，觀察2～4小時再予評價DeJongheBetal.CCM.200129:204MontejoJCetal.CCM.1999;27:1447

MentecHetal.CCM.2001;29:1955

危重病人營養(yǎng)支持3胃潴留、誤吸、肺炎及其預防措施空腸喂養(yǎng)可減少胃食道返流及誤吸的危險（尤其在合用胃腸減壓時），進而降低肺炎發(fā)生率對于胃排空不良、殘余量多、腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差的重癥患者及返流誤吸風險較高的患者，建議應用胃腸動力藥物，如：甲氧氯普胺、莫沙比利、紅霉素危重病人營養(yǎng)支持3腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式一次性投給間歇重力滴注連續(xù)輸注危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)支持的方式腸外營養(yǎng)

選擇原則：任何不能有效的實施腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者，應考慮腸外營養(yǎng)支持。如：嚴重的胃腸道功能障礙；因手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用等情況危重病人營養(yǎng)支持3腸外營養(yǎng)1968年代以前，腸外營養(yǎng)不能滿足臨床病人 的營養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore

倡導了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營養(yǎng)狂熱期1980s腸外營養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營養(yǎng)進入合理使用危重病人營養(yǎng)支持3臨床上常見的腸外營養(yǎng)指征有術(shù)后至少有4-5天不能經(jīng)鼻胃管進食的患者短腸綜合癥消化道瘺麻痹性腸梗阻急性胰腺炎多發(fā)性內(nèi)臟損傷敗血癥大面積燒傷炎性腸道疾病危重病人營養(yǎng)支持3常見腸外營養(yǎng)的幾個途徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈頭靜脈或貴要靜脈危重病人營養(yǎng)支持3腸外營養(yǎng)的弊端

氣胸、血胸、液胸導管性敗血癥

靜脈血栓形成膽汁淤積肝功能受損腸道細菌易位腸源性感染

腸外營養(yǎng)治療費用高吳肇漢,實用臨床營養(yǎng)治療學,上?？茖W技術(shù)出版社.2002,114-119.危重病人營養(yǎng)支持3TPN實施的難點感染并發(fā)癥：導管感染和腸源性感染淤膽與肝功能損害代謝并發(fā)癥：高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷危重病人營養(yǎng)支持3TPN治療中的并發(fā)癥肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.危重病人營養(yǎng)支持3TPN治療中的并發(fā)癥

腸道粘膜屏障受損腔內(nèi)屏障：化學物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏細胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障腸粘膜本身的包括粘膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細菌移位的基本原因危重病人營養(yǎng)支持3腸道屏障受損長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使,腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應用谷氨酰胺.危重病人營養(yǎng)支持3TPN過程中的臨床注意事項

全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營養(yǎng)狀況的測定液體出入量血栓性靜脈炎導管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超危重病人營養(yǎng)支持3TPN過程中的臨床注意事項生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖每周查血:

肝功能全項血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗血氣分析全身營養(yǎng)狀態(tài)評價不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

危重病人營養(yǎng)支持3免疫營養(yǎng)

要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。當前，可將免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能(cellulardefencefunction)二是局部或全身的炎癥反應(localorsystemicresponse)；三是腸粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)。免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。

危重病人營養(yǎng)支持3谷氨酰胺與危重癥PalmerTEA,GriffithsRD,JonesC..Nutrition1996;12(5):316-320means&95%CIplasmaGlnmmol/lmuscleGlnmmol/kgwetwtMuscleGlutaminereducedto27%normal02468101214NormalPatients肌肉Gln下降至正常的25-40%00.10.20.30.40.50.60.70.8NormalPatients血清Gln下降至正常的54%危重病人營養(yǎng)支持3關(guān)于谷氨酰胺補充的推薦意見接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應早期補充藥理劑量的谷氨酰胺－中華醫(yī)學會危重癥分會指導意見2006加拿大營養(yǎng)學會指南：5項II級和2項I級研究，燒傷和創(chuàng)傷患者應考慮腸內(nèi)補充谷氨酰胺。還沒有足夠的資料支持其他重癥患者通過腸內(nèi)途徑補充谷氨酰胺危重病人營養(yǎng)支持3

胃腸道損害的機理

全身性因素局部因素絨毛損害粘膜屏障破壞粘膜通透性增加細菌、毒素移位全身反應高代謝、發(fā)熱蛋白分解加速瘦組織群減少

如持續(xù)存在

多器官功能衰竭

M.S.O.FGln修復危重病人營養(yǎng)支持3谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結(jié)腸細胞更加重要的能源。提供Gln還可增強淋巴細胞功能,增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進而增強腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細菌經(jīng)腸粘膜侵入.。危重病人營養(yǎng)支持3魚油脂肪乳劑魚油的主要藥理成分是ω-3脂肪酸（ω-3

FAs）ω-3FAs調(diào)節(jié)細胞表面表達，細胞相互作用，細胞因子釋放及供給能量通過影響花生四烯酸代謝改變脂質(zhì)介質(zhì)產(chǎn)物，從而減少血小板聚集、血栓形成、粒細胞趨化與黏附、前炎癥細胞因子產(chǎn)生危重病人營養(yǎng)支持3魚油脂肪乳劑術(shù)后感染并發(fā)癥

細菌數(shù)量×細菌毒力機體免疫力怕！——摘自1999美國CDC發(fā)布的SSI（SurgicalSiteInfection）防治指南含有過多ω-6脂肪酸ω-6脂肪酸+ω-3脂肪酸PN配方體液免疫細胞免疫術(shù)后感染風險=危重病人營養(yǎng)支持3脂質(zhì)結(jié)構(gòu)失衡與術(shù)后感染的關(guān)系Ω-6比例過高細胞膜結(jié)構(gòu)改變炎癥介質(zhì)改變1炎性因子改變2體液免疫紊亂（過度炎癥反應、SIRS）細胞免疫↓（免疫細胞功能障礙3）繼發(fā)CARS清除病原體能力下降機體免疫防御力低下術(shù)后感染風險增加原發(fā)疾病、手術(shù)損害正常器官功能細菌增多毒力改變危重病人營養(yǎng)支持3魚油脂肪乳劑——關(guān)鍵信息腸外營養(yǎng)添加魚油脂肪乳劑，能夠：達到生理狀態(tài)的脂肪構(gòu)成增強細胞免疫和體液免疫顯著降低術(shù)后感染發(fā)生率2024/7/3152危重病人營養(yǎng)支持31GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實驗性研究

-6/

-3脂肪酸的推薦比值大約為4～2:1-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?危重病人營養(yǎng)支持3SCCM/ASPEN指南(2009)

Guidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:SocietyofCriticalCareMedicineandAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition

成人危重患者營養(yǎng)支持治療的提供和評估指南：危重學會和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會Martindale,RobertG.MD,PhD;McClave,StephenA.MDCriticalCareMedicine.37(5):1757-1761,May2009.JournalofParenteralandEnteralNutrition.33(3):277-316,May/June2009.危重病人營養(yǎng)支持3危重病人病人營養(yǎng)支持的策略－營養(yǎng)物的攝入量在急性期■高代謝高分解幾乎不可避免■目標：盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平既不因營養(yǎng)物不足造成機體額外的分解也不因過量的營養(yǎng)物，對機體額外的負荷■總熱卡攝入應在1.1-1.2倍REE危重病人營養(yǎng)支持3在恢復期■所提供營養(yǎng)物必須超過機體消耗，才能獲得能量和氮量正平衡■器官功能已恢復，對營養(yǎng)負荷能耐受■增加營養(yǎng)攝入總熱卡攝入要增加到1.5-2.0倍REE危重病人營養(yǎng)支持3ICU患者的推薦入量能量需要量?HarrisBenedict,75%-80%間接能量測試法氮–標準入量,添加膳食纖維額外添加物質(zhì)?額外維生素，微量元素：ＰＮ添加鎂或磷無論PN/ＥＮ都提供足量的谷氨酰胺JanWernermann,“ICUCookbook”,Singapore,2003危重病人營養(yǎng)支持3容許性低熱卡營養(yǎng)對所有接受PN的ICU患者，應考慮輕度容許性低喂飼，至少起始階段如此一旦熱量需求確定，達到80%此需求應該作為最終目標，或作為PN劑量(GradeC)當患者病情最終穩(wěn)定，可增加PN達到熱量需求(GradeE)危重病人營養(yǎng)支持3警惕

：Re-feedingsyndrome嚴重營養(yǎng)耗竭的患者給予過多喂養(yǎng)而發(fā)生的嚴重體液及電解質(zhì)移動后果:低磷血癥低鉀血癥低鎂血癥危害:心肌功能受損，心律失常，呼吸衰竭，肝功能障礙，意識障礙,昏迷，抽搐危重病人營養(yǎng)支持3嚴格控制血糖的目標

是否必須達到正常血糖水平？嚴格控制血糖在4.4-6.1mM較之血糖水平在8-10mM的患者ICU死亡率更低細菌感染風險更低急性腎衰風險更低ICU死亡多發(fā)神經(jīng)病細菌感染炎性反應輸血>2單位急性腎衰風險CritCareMed2003,31(2):359-366黑柱：血糖4.4-6.1mM;灰柱：血糖8-10mM;白柱：血糖>8mM危重病人營養(yǎng)支持3理想血糖：8.3mmol/L危重病人營養(yǎng)支持3血糖控制問題VandenBerghe：<6.1mmol/LSSC指南2008：<8.3mmol/LNice-Sugar：<10.0mmol/L“八九不離十”危重病人營養(yǎng)支持3生長激素重組人生長激素（rhGH）可促進創(chuàng)面和傷口的愈合。促進肝細胞合成白蛋白。促進腸粘膜細胞對Gln的攝取，降低腸道粘膜的滲透性，減少腸道菌群移位。

危重病人營養(yǎng)支持3精氨酸促進蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護胃粘膜和減少腸道細菌移位的作用，達到強化EN和PN的效果。

危重病人營養(yǎng)支持3膳食纖維根據(jù)膳食纖維對胃腸道的作用可分為兩類：一是富含細胞壁成分和木質(zhì)素的纖維,不易被結(jié)腸內(nèi)的細菌酵解,由于其易吸收水分,這類纖維可增加糞便體積,通過刺激蠕動以減少糞便在結(jié)腸內(nèi)的停留時間。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果膠)的纖維,此類纖維可迅速完整地被結(jié)腸內(nèi)的厭氧菌群所分解.這個酵解過程的終產(chǎn)物中最重要的為短鏈脂肪酸(SCFA).。危重病人營養(yǎng)支持3促進胃腸道動力維護腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能降低腹瀉發(fā)生增加腸道正常菌群減少便秘延緩血糖波動膳食纖維表現(xiàn)出的臨床效果危重病人營養(yǎng)支持3TPN混合液的配制

將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。

這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。危重病人營養(yǎng)支持3全營養(yǎng)混合液的配制

全營養(yǎng)混合液的優(yōu)點：簡化了腸外營養(yǎng)步驟，減少輸注管道，減輕監(jiān)護工作量應用3升輸液袋，輸液時無需空氣進入容器中，減少了營養(yǎng)液污染，避免氣栓的發(fā)生各種營養(yǎng)物質(zhì)同時均勻地輸入體內(nèi)，其體內(nèi)利用更好危重病人營養(yǎng)支持3危重病人能量代謝特點持續(xù)性高代謝耗能途徑異常對外源性營養(yǎng)底物反應差危重病人營養(yǎng)支持3危重病人能量供給的認識危重病人的營養(yǎng)支持必需提供合適劑量的熱卡與營養(yǎng)物質(zhì)許多營養(yǎng)支持的不良影響來自于過度喂養(yǎng)與高血糖危重病人營養(yǎng)支持3危重病人能量供給策略根據(jù)疾病不同時期，結(jié)合器官功能，給予最佳的熱量及營養(yǎng)素應激早期掌握“允許性低熱卡”的熱量補充原則，應激早期可在20-25kcal/kg.d，熱氮比可在100-150kcal:1gN控制高血糖，降低代謝并發(fā)癥發(fā)生危重病人營養(yǎng)支持3應激后的能量消耗測定研究第1周第2周Sepsis25kcal/kg/d40kcal/kg/d創(chuàng)傷30kcal/kg/d55kcal/kg/d大手術(shù)后BMR×(1.25~1.46)通過間接能量測定儀檢測的結(jié)果危重病人營養(yǎng)支持3根據(jù)能量消耗的研究，對于不活動的重癥患者能量供給方面的共識：應激早期（～1wk）應激中期（2～3wk）應激后期（>3～4wk）20～25kcal/kg.d25～30kcal/kg.d30～35kcal/kg.d接近此階段每日能量消耗量危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)供給碳水化合物：葡萄糖是PN時主要的碳水化合物來源，為減少對糖代謝的影響，其補充量多占到非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的50～60％脂肪急性狀態(tài)下脂肪是有效的能量底物，避免葡萄糖超負荷，補充必需脂肪酸；重癥病人的脂肪補充量一般為NPC的40～50％；提倡糖、脂雙能源系統(tǒng)供能危重病人營養(yǎng)支持3營養(yǎng)供給營養(yǎng)液的容量應根據(jù)具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定補充每日維持電解質(zhì)用量補充微量元素和維生素能夠降低病死率，建議對危重病患者補充微量元素及維生素微量元素的需要量、生物利用度尚無明確報道危重病人營養(yǎng)支持3配制注意事項

1.配置后的溶液,應保存在4度冰箱內(nèi),24--48小時內(nèi)輸完.2.如室溫>25度,脂肪乳應從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì).3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應<25%,Na,K離子總量應