病史采集和病歷書寫規(guī)范

病史采集與病歷書寫

概念及其重要性概念

病史采集是臨床醫(yī)生收集患者疾病信息的最重要手段之一，指臨床醫(yī)生通過對患者或其相關(guān)人員系統(tǒng)的詢問而獲取病史資料的一種方法，因此又稱為問診。問診的重要性構(gòu)筑醫(yī)患溝通的橋梁建立良好的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)為疾病的診斷提供重要線索問診的內(nèi)容

一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)及生育史家族史（一）一般項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等可靠程度：可靠基本可靠供參考（二）主訴定義：主要痛苦+時(shí)間，即促使病人就診的主要原因（包括癥狀及體征）及其所經(jīng)歷的時(shí)間主訴是病史資料的精髓（三）現(xiàn)病史促使病人本次就診之疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程,現(xiàn)病史是病史資料的主題疾病情況、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、病情發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、病后一般狀況的改變起病情況：包括發(fā)病的時(shí)間、方式、病因與誘因等主要癥狀特點(diǎn)伴隨癥狀：包括有鑒別意義的陰性癥狀病情發(fā)展與演變診療經(jīng)過：去過哪些醫(yī)院？做過哪些檢查？診斷什么??？接受過哪些治療及療效如何？病后一般情況的改變（包括精神、體力、食欲、睡眠、大小便情況——吃、喝、拉、撒、睡、體重等情況）（四）既往史既往健康情況急慢性傳染病史及傳染病接觸式預(yù)防接種史外傷手術(shù)史、輸血史既往患病及診療情況食物、藥物過敏史（五）系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咯痰與咯血、呼吸困難、胸痛等循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、高血壓等消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、納差、腹脹、反酸、噯氣、黃疸等泌尿系統(tǒng)：尿急、尿頻、尿痛、浮腫、高血壓、血尿、蛋白尿等造血系統(tǒng)：貧血、出血、發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大等內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：怕熱、多汗、怕冷、皮膚干燥；食欲及體重改變、月經(jīng)改變、毛發(fā)分布情況等精神神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、暈厥、意識障礙、智力缺陷、感覺與運(yùn)動異常、性格改變、情緒異常、思維紊亂等肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)畸形與腫痛史、運(yùn)動障礙史、外傷史等（六）個(gè)人史社會經(jīng)歷，包括出生地、居留地、受教育情況、業(yè)余愛好等職業(yè)、工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史（七）婚姻史婚姻狀況配偶健康狀況夫妻關(guān)系性生活情況生育情況（男性病人）（八）月經(jīng)史和生育史初潮年齡月經(jīng)周期與經(jīng)期末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)日期月經(jīng)血量痛經(jīng)與白帶孕產(chǎn)次數(shù)與分娩情況（九）家族遺傳史直系親屬健康狀況：父、母、兄弟、姐妹、子女旁系親屬健康狀況：叔伯大爺、姑舅外甥、爺爺奶奶、外公外婆、表兄妹、堂兄妹等父母是否近親結(jié)婚同類疾病患者遺傳疾病患者問診的要求內(nèi)容真實(shí)、系統(tǒng)、全面語言通俗易懂取得病人的信任和合作緊密圍繞病情詢問避免暗示性提問或逼問接診方法與技巧患者的權(quán)利與義務(wù)接診的基本要素（一）患者的權(quán)利與義務(wù)

患者權(quán)利科學(xué)診治平等醫(yī)療醫(yī)療事故索賠權(quán)對自身病情知情權(quán)保密及人格受尊重患者義務(wù)正確地提供病史文明禮貌、尊重醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)囑、接受治療遵守公共道德遵守醫(yī)院規(guī)章制度及公共秩序（二）接診的基本要素醫(yī)方服飾——簡潔、大方、明快、合體姿態(tài)——沉穩(wěn)、平和、從容、鎮(zhèn)靜語言——真誠、通俗、友好環(huán)境——安靜、舒適、溫馨患方社會背景文化素質(zhì)疾病狀態(tài)精神狀態(tài)（三）不同背景下的接診門診患者急診患者住院患者手術(shù)患者傳染病患者病歷書寫專業(yè)、簡練、嚴(yán)密、重點(diǎn)突出、思路清楚（一）病歷的種類住院期間病歷：包括完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。門診病歷：包括初診、復(fù)診和急診記錄等。（二）病歷書寫的重要性診治疾病重要的科學(xué)依據(jù)臨床醫(yī)師必須掌握的基本功病人的健康檔案臨床教學(xué)、科研的寶貴資料衡量醫(yī)院醫(yī)護(hù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù)（三）病歷書寫的一般要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出、層次分明。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（四）病歷書寫的時(shí)限要求搶救急?；颊邞?yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記;急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)當(dāng)具體到分鐘;醫(yī)囑應(yīng)注明下達(dá)時(shí)間，并具體到分鐘;入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成;主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成;病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成;日常病程記錄的時(shí)限要求病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天一次病程記錄;交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)生完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成;轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）;轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成;手術(shù)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后即刻完成;手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成;出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成;死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（五）大病歷書寫框架一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史（社會及職業(yè)史）婚姻史月經(jīng)及生育史