腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧

關(guān)于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展1991年Flower和Jacobs先后完成腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)1992年Kokerling首次行腹腔鏡Miles手術(shù)1995年香港郭寶賢完成亞洲首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)1997年上海瑞金醫(yī)院鄭民華完成內(nèi)地首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)第2頁,共34頁，星期六，2024年，5月我們的歷程腹腔鏡闌尾切除腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡結(jié)直腸癌根治腹腔鏡脾切除腹腔鏡疝修補(bǔ)腹腔鏡胃癌根治

第3頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快穿刺口靈活機(jī)動(dòng)、便于多病聯(lián)治傳染疾病威脅小、手術(shù)醫(yī)生安全共睹同一畫面，便于協(xié)作教學(xué)手術(shù)過程錄制，資料保存和交流第4頁,共34頁，星期六，2024年，5月國內(nèi)主要開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的地區(qū)北京上海江蘇湖南四川廣東香港第5頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的區(qū)別（一）體位第6頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)區(qū)別（二）疤痕第7頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)區(qū)別（三）腹壁創(chuàng)傷小胃腸道干擾小全身炎癥反應(yīng)輕局部解剖視野放大不擠捏腫瘤體液喪失小第8頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)局限性視覺、圖像、色彩發(fā)生變化喪失手指觸覺探查的局限性設(shè)備器械依賴性手術(shù)要求更嚴(yán)格、規(guī)范投資更大初期患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大第9頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)的共識(shí)雖然開腹手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的主要方法，但腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期安全性已得到論證微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢正逐步體現(xiàn)運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌過程中，對于根治性問題、戳孔和切口種植、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏的并發(fā)癥均于開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)?0頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)常用設(shè)備高清攝像與顯示系統(tǒng)（一體化手術(shù)室）全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)沖吸引裝置錄像及存儲(chǔ)設(shè)備超聲刀直線型切割閉合器第11頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)常用器械血管夾（hem-lock）金屬鈦夾圓形或管型吻合器切割閉合器第12頁,共34頁，星期六，2024年，5月超聲刀的操作技巧可直接處理5mm血管保持一定的張力分清工作面和非工作面刀的切割方向工作檔位：切割和止血切、凝、挑、分、戳、刮、推第13頁,共34頁，星期六，2024年，5月2012.08——2013.12腹腔鏡直腸癌（Dixon）：32例。腹腔鏡直腸癌（Miles）：28例。腹腔鏡右半結(jié)腸癌：17例。腹腔鏡橫結(jié)腸癌：1例。腹腔鏡左半結(jié)腸癌：7例。腹腔鏡乙狀結(jié)腸：11例。腹腔鏡巨結(jié)腸癥：2例。腹腔鏡全結(jié)腸切除：1例。第14頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸癌根治術(shù)

——結(jié)直腸中難度較大第15頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的適應(yīng)癥適應(yīng)癥：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲腫瘤第16頁,共34頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的禁忌癥相對手術(shù)禁忌：腫瘤大于6cm或與周圍組織廣泛浸潤、腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良禁忌癥：全身情況不良、嚴(yán)重心肺肝腎疾患、凝血功能障礙隨著水平提高，適應(yīng)癥將進(jìn)一步擴(kuò)大第17頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸—體位、站位（一）頭低、臀高、左傾、分腿屈膝——主刀位于兩腿間，扶鏡手于左側(cè)，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。優(yōu)點(diǎn)：解剖SMV順手。缺點(diǎn)：但術(shù)中需更換位置第18頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸—體位、站位（二）頭低、臀高、左傾、分腿屈膝——主刀位于左側(cè)，扶鏡手于兩腿之間，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中無需換位。缺點(diǎn)：解剖SMV難度較大。第19頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸—體位、站位（一）第20頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸根治術(shù)—穿刺點(diǎn)第21頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸——血管解剖第22頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸——血管解剖回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸靜脈腸系膜上靜脈第23頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸——血管解剖右結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈殘段第24頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸——血管解剖右結(jié)腸動(dòng)脈變異支右結(jié)腸靜脈右結(jié)腸動(dòng)脈第25頁,共34頁，星期六，2024年，5月右半結(jié)腸——血管解剖結(jié)腸中動(dòng)脈左支結(jié)腸中動(dòng)脈右支腸系膜上動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈變異支第26頁,共34頁，星期六，2024年，5月起始步驟—血管選擇1、腸系膜上靜脈(SMV)主干:較瘦的患者SMV表淺易現(xiàn)但出血難以控制，肥胖者不建議2、回結(jié)腸動(dòng)靜脈（ICA/ICV）恒定存在，解剖安全，推薦初學(xué)者第27頁,共34頁，星期六，2024年，5月平面的選擇胚胎發(fā)育過程中腸管的旋轉(zhuǎn)與融合形成比較復(fù)雜的筋膜結(jié)構(gòu)，升結(jié)腸、降結(jié)腸后葉漿膜與后腹膜融合，在腎筋膜前形成Toldt融合筋膜，與大網(wǎng)膜后葉和橫結(jié)腸系膜前葉形成的融合筋膜相延續(xù)。其后是腎前筋膜。Toldt·s間隙：結(jié)腸后筋膜與胰十二指腸前筋膜的融合筋膜。鏡下表現(xiàn)為黃白相間。第28頁,共34頁，星期六，2024年，5月淋巴清掃與血管解剖變異1、D2/D3的區(qū)別：結(jié)扎血管在SMV右側(cè)/SMA右側(cè)2、一個(gè)中心、兩個(gè)基本點(diǎn)SMV為中心ICA與SMV交叉點(diǎn)：前交叉36.67%

后交叉63.33%RCA、MCA與SMV交叉點(diǎn)：解剖變異大第29頁,共34頁，星期六，2024年，5月血管解剖變異1、RCA常缺如，MCA恒定存在2、動(dòng)脈分支交叉在靜脈前方3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，難控制4、SMV分支在右側(cè)，胰腺下有小分支——胰十二指腸下V第30頁,共34頁，星期六，2024年，5月解剖順序1.ICA/ICV向內(nèi)

SMV向上

RCA/RCV向內(nèi)

SMV向上MCA右支

向內(nèi)向內(nèi)上

Toldts間隙胰十二指腸前筋膜2.胃結(jié)腸韌帶向外共同干MCV右支向外肝結(jié)腸韌帶（弓內(nèi)或弓外）向下