社區(qū)健康護理評價指標

社區(qū)健康護理評價指標

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求評價指標包括：發(fā)病率、患病率、死亡率、總

人口健康著百分率、兩周每千人患病人數(shù)、兩周每千人患病日數(shù)、兩周每

千人患重病人數(shù)、兩周每千人臥床14天人數(shù)、每千人患慢性病人數(shù)、每

千成人患一種以上疾病人數(shù)。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的評價指標社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括醫(yī)療服

務(wù)、預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、健康教育服務(wù)和計劃生育技術(shù)指導(dǎo)

服務(wù)。具體評價指標有：1醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)指標。主要有兩周就診率（住

院率）和兩周未就診率（未住院率）、慢性病管理率、醫(yī)療服務(wù)當日及時

率指標等。兩周就診率（住院率）是指每一百名社區(qū)居民兩周內(nèi)因病就診（住

院）的人數(shù);兩周未就診率（未住院率）是指每一百名社區(qū)居民兩周內(nèi)因病

未就診（未住院）的人數(shù)。2預(yù)防服務(wù)。主要指標有四苗覆蓋率、單苗接

種率、乙肝疫苗接種率、疫苗接種及時率、傳染病訪視率、傳染病的隔離

消毒率和疫點處理及時率等。3保健服務(wù)。評價指標主要有保健咨詢滿

意率、60歲以上老年人得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理覆蓋率、高

危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理覆蓋率、孕產(chǎn)婦家庭自我監(jiān)護率、母乳喂養(yǎng)知道率、4

個月純母乳喂養(yǎng)率、0~6歲兒童系統(tǒng)管理覆蓋率、14歲以下人群踽齒填充

率等。4康復(fù)服務(wù)主要評價指標有關(guān)計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。其指標有

社區(qū)人群健康知識知曉率和基本健康行為形成率，生育、節(jié)育、人工流產(chǎn)

和結(jié)婚狀況的相關(guān)指標、

3社區(qū)衛(wèi)生資源的評級指標衛(wèi)生資源包括人力、物力、財力、技術(shù)、

信息等方面最常用的評價指標是每萬人口醫(yī)生數(shù)、每萬人口護士數(shù)、每萬

人口藥劑師數(shù)、每千人口床位數(shù)和衛(wèi)生經(jīng)費占國民總產(chǎn)值的百分率等。

4態(tài)度評價指標例如：對社區(qū)人群進行居家護理社會功能認知情況

的調(diào)查，主要涉及衛(wèi)生管理人員正性和負性認知率、居家護理醫(yī)務(wù)人員

正性和負性認知率以及社區(qū)居民正性和負性認知率等。

5費用的效益評價指標投入的費用一般包括直接費用和間接費用。

直接費用包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站得醫(yī)療費以及設(shè)備費等實際耗費費

用；間接費用包括因疾病造成勞動能力喪失等理論消耗費用。常用的評價

方法有費用與效益分析、費用與效果分析和最小費用分析。

6效果和結(jié)果評價指標評價社區(qū)健康護理服務(wù)結(jié)果的指標可以用

死亡、疾病、喪失勞動力、不適和不滿意進行衡量，在衛(wèi)生服務(wù)評價中稱

之為5DS.

7社區(qū)衛(wèi)生讀物影響力評價指標影響是指社區(qū)衛(wèi)生健康護理服務(wù)

對社區(qū)居民健康水平和居民健康質(zhì)量所起的作用，對社會經(jīng)濟和社區(qū)文明

事業(yè)的貢獻，可以用質(zhì)量調(diào)整生命年等指標表示。

8生活消費模式指標生活消費模式指公眾消費量及各種消費所占比

例，可通過政府統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲得。生活消費模式指標有年純收入、消費構(gòu)成

和居民消費水平等。9社會發(fā)展與社會公平指標社會發(fā)展離不開健康的

個體，社會發(fā)展又是關(guān)于社區(qū)健康狀況的重要間接指標。社會發(fā)展程度再

高，若無社會公正做保障，社會居民的健康狀況得不到改善。

⑴經(jīng)濟發(fā)展方面：包括1社會總產(chǎn)值和國民生產(chǎn)總值（GNP）。社

會總產(chǎn)值是指物質(zhì)資料生產(chǎn)部門包括工、農(nóng)、建筑、運輸、商業(yè)等在一定

時間內(nèi)生產(chǎn)的總成果，包括了轉(zhuǎn)移的價值和創(chuàng)造的新價值。而GNP還包括

全部非物質(zhì)資料生產(chǎn)部門創(chuàng)造的價值，但不包括生產(chǎn)資料價值的轉(zhuǎn)移。二

者均能反映社會發(fā)展情況。為了便于比較,可用人均社會總產(chǎn)值或人均GDP。

2人均國民收入（GNI）。是指一定時期內(nèi)由物質(zhì)資料生產(chǎn)部門創(chuàng)造的人均

新價值。反映一個國家經(jīng)濟發(fā)展水平，比GDP更有說服力，因為它不包含

成本在內(nèi)。

（2）文化發(fā)展方面：包括1在校學(xué)生數(shù)和每萬人口在校學(xué)生數(shù)。這

是群體智力水平的重要指標之一。2文化事業(yè)。文化事業(yè)為人民提供精神

食糧，是重要的間接反映健康狀況的指標。我們選擇了公共圖書館數(shù)、廣

播電視事業(yè)發(fā)展等幾項指標

（3）社會公正：對醫(yī)學(xué)來說，這是近代才觸及的一個問題。我們在

這方面研究得少，但有些問題時很明確的。如種族歧視國家健康水平必然

差，社會發(fā)展程度低（如原始社會）的社會健康水平也差。社會主義制度

以廣大公民的利益為自己的根本目標，向社會最大的公正方向而努力，這

也許可以部分說明為什么我國以較少的投資，而獲得較高的健康效益了。

第三節(jié)社區(qū)健康檔案

一、建立社區(qū)健康檔案的目的和作用

居民健康檔案（Healthrecord）是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文

件，是一個人從出生到死亡整個生命過程，是其健康狀況的發(fā)展變化情況

以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和，它是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、

記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具，在臨床上具有很高的使用價值，是社

區(qū)醫(yī)生必不可少的基本工具，也是醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)科研部門的寶貴資料,

更是為居民提供連續(xù)、綜合、方便、協(xié)調(diào)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要依據(jù)。因

此，建立完整、科學(xué)、系統(tǒng)、動態(tài)的居民健康檔案具有重要的意義。

一般而言，建立社區(qū)居民健康檔案的目的和作用主要有以下幾點：

1、追蹤居民的基本健康信息，為全科醫(yī)生及其他工作人員提供全面

的基本資料居民健康檔案記錄了社區(qū)居民個人和家庭的基本情況和健

康情況，社區(qū)醫(yī)生可以方便、迅速的掌握社區(qū)居民中健康問題的發(fā)生、發(fā)

展規(guī)律，變化情況和轉(zhuǎn)歸過程，了解其中的健康危險因素和干預(yù)效果，還

可以對社區(qū)居民的疾病譜，死因譜等資料進行統(tǒng)計分析，全面了解社區(qū)居

民的整體健康情況。這有利于社區(qū)醫(yī)生以及其他工作人員及時動態(tài)地掌握

所在社區(qū)居民的主要健康問題，為社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性

和高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)。因此，居民健康檔案是社區(qū)醫(yī)生開展工作的基

礎(chǔ)資料，也是保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要自稱部分。

2、有助于更好地開展社區(qū)護理工作完整的居民健康檔案能夠較全

面的反映社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問題和衛(wèi)生資源的利用狀況，是

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)。社區(qū)相關(guān)機構(gòu)可更好的利用社區(qū)衛(wèi)生人力、物力及

財力資源，使居住地點分散的成員得到連續(xù)的、科學(xué)的衛(wèi)生服務(wù)，還有利

于組織各種健康活動，例如體檢等。

3、有利于對居民健康進行動態(tài)?？茖W(xué)得監(jiān)測和管理電子健康檔案

的建立和發(fā)展使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理更加方便、科學(xué)。將每次的健康檢查

數(shù)據(jù)錄入計算機，運用統(tǒng)計學(xué)方法進行分析，隨時對社區(qū)居民的健康情況

進行動態(tài)監(jiān)測，并根據(jù)病種進行分類管理，提供更方便、優(yōu)質(zhì)、科學(xué)得醫(yī)

療、護理和保健服務(wù)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走向系統(tǒng)化、程序化、制度化的科

學(xué)管理軌道。

4、為全科醫(yī)療和社區(qū)護理教學(xué)、科研提供重要信息資料健康檔案

是對社區(qū)居民以問題為中心的健康記錄。一方面，健康檔案反映了生物、

心理和社會方面的許多問題，具有真實性、連續(xù)性和邏輯性，可運用于醫(yī)

學(xué)教學(xué)，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和處理問題的能力；另一方面,

準確、完整、規(guī)范和連續(xù)性的居民健康檔案為科學(xué)研究提供了理想的科研

資料。

5、為社會衛(wèi)生規(guī)劃提供資料來源完整的健康檔案不僅記載了居民

健康狀況以及與之相關(guān)的健康信息，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和其他部門提供

醫(yī)療、預(yù)防、保健、計劃生育、健康教育、康復(fù)醫(yī)療等需求信息。還記錄

了有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)，衛(wèi)生人力等社區(qū)資源的信息，從而為社區(qū)診斷、制

定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計劃提供基礎(chǔ)資料，并對我國衛(wèi)生政策方針的制定和衛(wèi)生

投入具有重要的參考作用。

6、完整的居民健康檔案是司法工作的重要參考資料全科醫(yī)療健康

檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療即法

律效力差等缺點，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。

7、完整、準確、系統(tǒng)的健康檔案是考核全科醫(yī)生、護士醫(yī)療護理文

書書寫及技術(shù)水平的一個重要資料、

二、社區(qū)檔案的種類和內(nèi)容

社區(qū)居民健康檔案主要分成三類：個體健康檔案、家庭健康檔案、社

區(qū)健康檔案。其中個人健康檔案和家庭健康檔案采用以問題為導(dǎo)向的記錄

方式，社區(qū)健康檔案則需要通過社區(qū)健康調(diào)查將社區(qū)衛(wèi)生狀況、衛(wèi)生資源

以及居民健康狀況進行統(tǒng)計分析后才得以建立。

以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problemorientedrecord,POMR）

是1968年由美國的weed等首先提出來的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用

以個體健康問題為導(dǎo)向的記錄方式。優(yōu)點是：個體的健康問題簡明，要求

突出，條例清楚，便于計算機數(shù)據(jù)處理和管理。目前已成為世界上許多國

家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。POMR記錄方法一般包括個體及

家庭基本資料、健康問題目錄及問題的描述，問題進展、流程表等內(nèi)容。

（一）個人健康檔案

個人健康檔案包括：以問題為中心的個人健康問題記錄、以預(yù)防為導(dǎo)

向的周期性

健康問題記錄、保健記錄（保健卡）。預(yù)防性記錄、長期用藥記錄、

化驗及輔助檢查記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會議記錄、慢性疾病人隨訪

記錄、家庭病床記錄等。

1、以問題為中心的個人健康問題記錄包括：個體健康檔案封面、

備忘錄、個人基本資料、健康問題目錄、病情流程表、問題描述及進展記

錄。（1）個體健康檔案封面（表4-1）

表4-1個人健康檔案封面

（2）備忘錄（表4-2）

表4-2備忘錄

（3）個人基本資料：主要體現(xiàn)在以下幾個方面：1人口學(xué)資料：如

職業(yè)、教育程度、婚姻、種族、社會支持、家庭關(guān)系等；2個體特征：如

氣質(zhì)類型、個性傾向、語言表達能力、記憶力、注意力、想象力和思維能

力、行為類型等；3健康行為資料：如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、運動、就

醫(yī)行為等；4臨床資料；即往史、遺傳病史、家族史、家庭成員的主要疾

病、生物學(xué)基礎(chǔ)資料、預(yù)防醫(yī)學(xué)資料（疫苗接種及周期性健康檢查記錄）、

心理評價等資料（表4-3）

1、職業(yè)

2教育程度5家庭關(guān)系

2不和諧

3種

4、婚姻情況6社會支持同事012345機構(gòu)012345社團012345

二、個體特征1、氣質(zhì)類型

2、性格傾向3、能力：注意力思維能力

1、膽汁型4、抑郁質(zhì)1、外向

領(lǐng)導(dǎo)012345

1、和諧

朋友012345鄰居012345

親戚012345醫(yī)生0123452多血質(zhì)5混合質(zhì)2內(nèi)向

3黏液質(zhì)和

3不典型記憶力想象力

否

語言表達能力

4、艾森克人格問卷E5、智商IQ值6、防御機制消極評價

NPL

智障:

積極評分

是

7、行為類型

1A型2B型3C型

三、健康行為資料

1、吸煙1是2否支/天2、飲酒1是2否

兩/天3、飲食習(xí)慣1好2一般3不好

4、運動1經(jīng)常2偶爾3很少

5、是否參加醫(yī)院體檢1定期2偶爾3很少4從不

四、臨床資料

1、既往健康狀況

(1)系統(tǒng)回顧：

(2)精神生活史

(3)社會適應(yīng)狀況

(4)SCL-90評分

12345

678910

2、遺傳病史、家族史

3、家庭成員的主要疾病

4、生物學(xué)資料

5、預(yù)防醫(yī)學(xué)及危險因素資料

五、生活學(xué)基礎(chǔ)資料1身高CM2體重KG3血壓

MMHG

六、文化資源

醫(yī)療知識：012345宗教：012345

健康價值觀：012345迷信：012345

自我保健能力：012345

七、其他

表4-3個人基本資料

（4）健康問題目錄：是健康檔案的主要內(nèi)容，所記錄的問題是指過

去曾經(jīng)影響、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個人健康的異常情況，可以是

診斷明確或不明確的疾病，也可以是無法解釋的癥狀、體征或異常的實驗

室檢查結(jié)果，還可以是生物、社會、經(jīng)濟、心理、行為方面的問題（如失業(yè)、

喪偶、偏離行為等）。

問題通常以表格的形式記錄，將確認后的問題按發(fā)生的年代順序逐一

編號記入表格中。健康問題目錄分成主要健康問題目錄（MASTERPROBLRM

LIST）和暫時性健康問題目錄兩大類。前者多列入慢性健康問題和健康危

險因素及尚未解決

的問題，后者多列入急性、暫時性或自限性健康問題。如果時間不充

分，可只列出主要健康問題目錄，而把暫時性問題記錄放在SOAP日常醫(yī)

療記錄中，并要求醫(yī)生定期進行小結(jié)。問題目錄能動態(tài)地記錄病人一生中

所發(fā)生的健康問題，通常放于健康檔案之首，以便醫(yī)生。護士對病人的情

況一目了然。（表4-4~表4-6）表4-4主要健康問題目

錄表

表4-5暫時性健康問題記錄表

表4-6

長期用藥明系表

(5)病情流程表(flow-sheet):病情流程表是是對某一主要問題在某

一段時間內(nèi)進展情況的摘要，它以列表的形式概括地反映了與該問題有關(guān)

的一些重要指標的動態(tài)變化過程，如主訴、癥狀、體征、生理生化指標和

一些特殊價差結(jié)果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式

改變，以及心理檢測結(jié)果等。流

程表通常是在病情(或問題)進展一段時間后，將資料做成圖標化的

總結(jié)和回顧、從而概括出清晰的輪廓，以便社區(qū)醫(yī)生及時掌握病情，分析

療效，科學(xué)評估病人的預(yù)后情況，對治療方案作出及時調(diào)整，制定病人教

育計劃等(表4-7)。表4-7病情流程表

病情流程表是針對主要健康問題而設(shè)置的，尤其是針對需要長期監(jiān)測

的慢性疾病和某些特殊疾病的病情變化及治療情況做連續(xù)性記錄，并非用

于所有病人，其目的是為了對主要健康問題實施動態(tài)的連續(xù)性管理。病情

流程表可根據(jù)不同疾病的觀察項目設(shè)計成不同的格式，記錄不同的項目。

如果需要觀察的指標較多，可分別制成若干張監(jiān)測表，如癥狀、體征監(jiān)測

表、實驗室檢查監(jiān)測表等。

(6)問題描述(PROBLEMSTATEMENTS)及進展記錄(PROGRESSNOTE):

問題描述及進展記錄是以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式的核心部分，是

病人每次就診情況的詳細記錄。問題描述是指將個體健康問題列成問題目

錄，再將問題目錄表中的每一問題按序號以SOAP的形式進行描述。即按

照主管資料(subjective,S),客觀資料(objectivedata,0),評估(assessment,

A),計劃(plan,P)的順序進行描述。

S:代表病人的主管資料，是由病人及家屬提供的主訴、癥狀、患病史、

家族史、社會生活史等，盡量按病人的陳述來記錄。

0：代表客觀資料，記錄診療過程中醫(yī)務(wù)人員所觀察到的數(shù)據(jù)，包括

體征、實驗室檢查、X線診斷以及病人的心理、行為測試結(jié)果等。

A：代表評估，是問題描述的關(guān)鍵部分，是醫(yī)生根據(jù)獲得的主，客觀

資料，通過綜合分析，對問題做出全面的評估，完整的評估應(yīng)包括診斷、

鑒別診斷、與其他

問題的關(guān)系、問題的輕重程度及預(yù)后等。這種評估不同于以疾病為中

心的診斷結(jié)果，其內(nèi)容可以是疾病、心理問題或社會問題，也可以是不明

原因的癥狀或主訴。如果該問題是由多個癥狀、不適或相關(guān)檢查資料的綜

合而得到的，則可以會因癥狀或不適的消失而不能做出最后的生物學(xué)診斷。

P：代表計劃：這種計劃不是以疾病為中心的一維計劃(疾病的診斷與

治療)而是以問題為中心的三維或多維計劃，即針對每一問題做出醫(yī)學(xué)診

斷計劃、制定治療計劃以及預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育計劃。護理學(xué)中

是指收集主客觀資料、做出護理診斷、護理問題、制定護理計劃(表4-8)

表4-8問題描述記錄表

POMR健康問題記錄方式SOAP書寫范例

2、以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問題記錄周期性健康檢查屬于個人

健康檔案中得預(yù)防性資料。它是根據(jù)社區(qū)主要健康問題的流行狀況，運用

格式化的健康檢查表，針對居民的不同性別、年齡而設(shè)計的終身性的健康

檢查計劃，目的是為了疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷。這種檢查與傳統(tǒng)的年

度體檢相比，具有較強的個體針對性和健康監(jiān)測的連續(xù)性，是社區(qū)醫(yī)生實

施一、二級預(yù)防的有用工具，因而被許多國家所采用。實施周期性健康檢

查，首先要為個體設(shè)計好健康檢查計劃。周期性健康檢查作為一個預(yù)防

性計劃，其基本內(nèi)容應(yīng)包括兩個方面：1一級預(yù)防中得計劃免疫、生長發(fā)

育評估、健康教育等；2為了早期發(fā)現(xiàn)疾病而設(shè)置的定期檢查項目。周期

性健康檢查計劃主要由個體機會性就診或醫(yī)生家訪時制訂，記錄內(nèi)容包括

健康普查（如測量血壓、乳房檢查、尿液檢查等），計劃以及預(yù)防接種和

健康教育等。通常，方案的設(shè)計首先應(yīng)建立在明確社區(qū)診斷的基礎(chǔ)上，通

過社區(qū)健康資料如疾病譜、死因譜等得分析，明確社區(qū)主要健康問題的人

群分布特點。然后，根據(jù)不同的年齡段設(shè)計出一個基本的檢查方案。我們

在設(shè)計周期性健康檢查設(shè)計時，可先設(shè)計出一張基本的周期性健康檢查表,

然后再根據(jù)個人的具體情況對這張表格進行選擇性調(diào)整，形成適用也個體

的周期性健康檢查表（表4-9）表4-9成人周期性健

康檢查表

姓名：______年齡：______性別：________建表

日期：__________

3、以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄（保健卡）它是根據(jù)國家衛(wèi)生法規(guī)對

某些特定人群實行初級衛(wèi)生保健記錄，包括圍生期保健、兒童保健。青少

年保健以及各種計劃免疫和預(yù)防接種等。保健記錄根據(jù)建檔對象，以附錄

活頁的形式附在個人檔案后。

4、轉(zhuǎn)、會診和住院記錄家庭醫(yī)療的重要任務(wù)之一，就是利用各種

必要的醫(yī)療和社會資源為病人服務(wù)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，有些疾病需要

通過會診、轉(zhuǎn)診來解決。轉(zhuǎn)、會診記錄與醫(yī)院現(xiàn)行的記錄方式相同，而全

科醫(yī)療中的轉(zhuǎn)診是雙向的。社區(qū)醫(yī)生把病人轉(zhuǎn)到綜合性醫(yī)院，綜合性醫(yī)院

把病人處理后又轉(zhuǎn)回到社區(qū)。為保持病程記錄的完整性，需設(shè)計”雙向轉(zhuǎn)

診單”（表4-10,表4-11）表4-10轉(zhuǎn)診單

表4-11轉(zhuǎn)診回復(fù)單

5、預(yù)防性記錄全科醫(yī)療中的預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)項目包括周期性健康檢

查、預(yù)防接種、健康教育、危險因素篩查等，伊早期發(fā)現(xiàn)病患及危險因素，

并加以干預(yù)為目的。其中，周期性健康檢查在國外基層醫(yī)療中是體現(xiàn)預(yù)防

服務(wù)的重要措施。在我國，目前只有兒童計劃免疫接種項目及部分兒童保

健、婦女保健項目是規(guī)范的，其他服務(wù)內(nèi)容還未達到統(tǒng)一。全科醫(yī)院可以

根據(jù)本社區(qū)病人的具體情況，嘗試設(shè)置適合于本社區(qū)居民需求的預(yù)防醫(yī)學(xué)

服務(wù)項目。

6、慢性疾病人隨訪項目慢性病如高血壓、糖尿病的隨訪記錄填寫

在專門設(shè)計的表格內(nèi)，按時間順序記錄病人的有關(guān)癥狀、體征、實驗室檢

查、合并癥和用藥情況，轉(zhuǎn)診的目的、科室和處理情況，健康教育指導(dǎo)與

實施進展情況以及效果評價。

7、化驗及輔助檢查記錄內(nèi)容根據(jù)病人的健康狀況而定。也可以設(shè)

計成表格，對檢查結(jié)果隨時填寫。

（-）家庭健康檔案

家庭健康檔案是記錄與居民健康有關(guān)的各種家庭健康問題的系統(tǒng)資

料。包括家庭健康檔案封面、家庭的基本資料、家系圖、家庭衛(wèi)生保健記

錄、家庭健康相關(guān)資料。家庭主要健康問題目錄和問題描述及家庭各成員

的個人健康檔案（其形式和內(nèi)容如前述個人健康檔案）。

1、家庭健康檔案封面（表4-12）

表4-12家庭健康檔案封面

4-13家庭基本情況表（一）

表4-14家庭基本情況表（二）

3、家系圖家系圖是以繪圖方式表示家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員健康狀況

以及相關(guān)的社會資料。由于家系圖可以快速而清晰地顯示某一個家庭的概

貌，因此是社區(qū)醫(yī)療中非常實用的資料。其使用符號有一定的格式。通常，

家系圖應(yīng)包括以下一些內(nèi)容：

（1）家庭中兩代或兩代以上成員的關(guān)系（2）各家庭成員的姓名

（3）各家庭成員的出生年份或年齡

（4）如果家庭成員中有死亡者，應(yīng)注明其死亡年份或年齡、死亡原

因（5）家庭成員患有的主要健康問題，并可采用某些標志，簡單的圖標

（6）生活在一起的家庭成員（7）家庭成員的婚姻狀況

（8）家庭中得同一代人，在圖中應(yīng)按出生先后自左向右排列

4、家庭衛(wèi)生保健記錄記錄家庭環(huán)境的居住條件、衛(wèi)生狀況、生活

方式等，這是評價家庭功能、確定健康狀況的參考資料。

5、家庭健康相關(guān)資料包括家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能（可用家庭功能量

表進行評估）、家庭生活周期等資料。

6、家庭主要健康問題目錄應(yīng)當記錄家庭成員的主要健康問題和整

個家庭的主要健康問題，如記錄家庭家庭生活壓力事件及危機的發(fā)生日期、

問題描述及結(jié)果等。家庭成員發(fā)生健康問題。若屬于主要健康問題，則既

要把它記錄在個人健康檔案的主演健朗目錄中，也要記錄在家庭健康檔案

的家庭主要健康問題目錄內(nèi)，以便在發(fā)生個人健康問題時，可以方便在家

庭健康檔案中了解到其他成員的健康狀況。家庭主要問題目錄中所列的問

題可依據(jù)編號按POMR中的SOAP方式描述。家庭主要健康問題目錄的內(nèi)

容一般包括序號、問題發(fā)生日期、問題名稱等（表4-15）

表4-15主要家庭健康問題目錄表

7、家庭各成員的個人健康檔案同個人健康檔案（三）社區(qū)健康

檔案

社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要衛(wèi)生問題及居民健康狀

況等信息的系統(tǒng)性資料。目的是使社區(qū)醫(yī)生、護士及相關(guān)人員了解社區(qū)衛(wèi)

生狀況、居民健康狀況以及各種與居民健康有關(guān)的資料，從而能更有效地

利用這些資源為居民健康服務(wù)。完整的社區(qū)健康檔案主要包括社區(qū)基本資

料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況四個部分。

1、社區(qū)基本資料是指社區(qū)中可供利用的社區(qū)資源，主要包好以下

四部分內(nèi)容：（1）社區(qū)的自然環(huán)境狀況；如社區(qū)的地理位置、范圍、氣

候及環(huán)境狀況、衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生狀況等，這些環(huán)境特征與居民的健康及疾

病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。如社區(qū)的地形、地貌、氣象條件、大氣污染、

飲用水狀況、糞便垃圾處理等。（2）社區(qū)的人口資料：如社區(qū)的總?cè)藬?shù)、

年齡性別構(gòu)成、出生率、死亡率、人口自然增長率、種族特征、生育觀念

等（表4-16）表4-16社區(qū)人口性別、年齡構(gòu)成表

（3）社區(qū)的人文、社會環(huán)境狀況：如社區(qū)居民的教育水平、宗教及

傳統(tǒng)習(xí)俗、消費水平及意識、社會團體的發(fā)展情況及作用、家庭架構(gòu)、婚

姻狀況、公共秩序等（表4-17~表4-19）

表4-17社區(qū)人口文化構(gòu)成表

表4-18社區(qū)婚姻狀況構(gòu)成表

表4-19社區(qū)家庭結(jié)構(gòu)構(gòu)成表

（4）社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟狀況;社區(qū)的產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟狀況對社區(qū)居民健康也

會產(chǎn)生很大的影象。在經(jīng)濟方面主要用社會總產(chǎn)值、人均國民生產(chǎn)總值及

人均居民收入等指標來描述。

（5）社區(qū)組織現(xiàn)狀：衛(wèi)生事業(yè)離不開社會各部門的協(xié)同和支持，了

解社區(qū)中各種組織的分布是社區(qū)醫(yī)療提供協(xié)調(diào)性服務(wù)的基礎(chǔ)。在健康檔案

中，一般只收集與居民健康關(guān)系密切的社區(qū)組織團體的資料

（6）社區(qū)動員潛力：指可以動員起來為居民健康服務(wù)的社區(qū)人力、

財力、物力、

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源主要指衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和衛(wèi)

生人力資源狀況。主要包括：

（1）衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)：衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)指直接（間接）為居民提供衛(wèi)生

服務(wù)機構(gòu)、我國的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要包括：1醫(yī)療保健機構(gòu)，如醫(yī)院、疾

病控制中心、保健所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等2福利機構(gòu)，如福利院、養(yǎng)老

院等；3醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)，如醫(yī)學(xué)院校等。每個機構(gòu)的地點、服務(wù)范圍、優(yōu)

勢服務(wù)項目等均有必要記錄在社區(qū)檔案中。這些可作為醫(yī)生進行轉(zhuǎn)、會診

的依據(jù)，從而更好地為居民服務(wù)。

（2）衛(wèi)生人力資源：衛(wèi)生人力資源主演記錄本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的

數(shù)量、構(gòu)成、結(jié)構(gòu)（包括年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)）等。

3、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況

（1）門診統(tǒng)計：如門診量（人次）、就診率、門診常見健康問題種類

及構(gòu)成、門診服務(wù)內(nèi)容種類及構(gòu)成。

（2）家庭訪視和居家護理的人次、轉(zhuǎn)診統(tǒng)計：轉(zhuǎn)診統(tǒng)計包括轉(zhuǎn)診病

人數(shù)（轉(zhuǎn)診率）、轉(zhuǎn)診疾病種類及構(gòu)成、轉(zhuǎn)診單位等。

（3）住院統(tǒng)計：包括住院病人數(shù)量（住院率）。患病種類及構(gòu)成、住院

起止時間等。

4、社區(qū)居民健康狀況

（1）社區(qū)人口資料：入人口數(shù)量、年齡、性別構(gòu)成、文化構(gòu)成、家

庭構(gòu)成、婚姻狀況、出生率、死亡率等。

（2）患病資料：如社區(qū)人群的發(fā)病率、患病率及疾病構(gòu)成、殘疾率、

疾病分布等。

（3）死亡資料：包括年齡、性別、職業(yè)和死因譜。

（4）社區(qū)居民健康危險因素評估:如不良飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉、緊張

的工作環(huán)境、生活壓力時間、人際關(guān)系緊張、就醫(yī)行為、獲得衛(wèi)生服務(wù)的

障礙等。

三、社區(qū)健康檔案的建立、保管和利用

健康檔案的常規(guī)管理包括檔案的建立。保管和利用三個方面。

（一）健康檔案的建立

1、健康檔案建立的主要方式完整、系統(tǒng)的居民檔案一般包括個人

健康檔案、家庭健康檔案和社區(qū)健康檔案。在實際應(yīng)用中，居民健康檔案

沒有固定不變的內(nèi)容，不同?？苹虿煌t(yī)護人員可以依據(jù)實際需要和個人

的專業(yè)興趣建立相應(yīng)的健康檔案。由于國外的社區(qū)醫(yī)護人員和病人的關(guān)系

比較密切，而與家庭及社區(qū)的關(guān)系卻相對不穩(wěn)定，由全科醫(yī)生和社區(qū)護士

負責協(xié)調(diào)解決社區(qū)中所有個人及家庭健康問題的情況比較少。因此，國外

采用的健康檔案大多以包括家庭問題項目的個人健康檔案為主，沒有設(shè)專

門的家庭檔案的社區(qū)檔案。我國目前也面臨類似的情況，由于付費方式不

同和自由就醫(yī)的影響，全科醫(yī)生很難做到為社區(qū)中得所有個人及其家庭提

供服務(wù)。在這種情況下，一方面，我們要努力建立全民健康保險與分級醫(yī)

療的機制，實施社區(qū)規(guī)范化的醫(yī)療的保健，使全科醫(yī)生和社區(qū)護士有機會

負責協(xié)調(diào)解決社區(qū)中全體居民及其家庭的所欲健康問題；另一方面，我們

應(yīng)該認識到，不管服務(wù)能否覆蓋社區(qū)中的全體居民及其家庭，建立一份完

整的家庭檔案和社區(qū)檔案，對全科醫(yī)生和社區(qū)護士來說都是事半功倍的事。

居民健康檔案建立通暢由社區(qū)醫(yī)生給和社區(qū)護士共同完成，有個別建

檔和普通建檔兩種最基本的建檔方式，然后在此基礎(chǔ)上進行社區(qū)建檔。

(1)個別建檔：這是建立個人健康檔案最直接的方法，即個別家庭

成員首次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，就開始建立健康檔案，病人再次就診

就可以實行連續(xù)性跟蹤記錄。社區(qū)醫(yī)護人員通過多次臨床接觸以及家庭訪

視和居家護理等方式，逐

漸完善個體健康檔案和家庭健康檔案。這種方法簡單易行，省時省力，

但不容易得到完整、全面的資料，家庭的其他成員參與較少，全科醫(yī)生與

家庭的關(guān)系不夠密切。

個人健康檔案的建立程序一般為：基本資料、主要健康問題目錄、暫

時性健康問題目錄、主要健康問題描述、主要健康問題病情流程表、暫時

性健康問題描述、周期性健康檢查記錄、會診、轉(zhuǎn)診記錄、輔助檢查資料

等。

家庭健康資料的建立程序一般為：家庭基本資料、家系圖、家庭健康

問題目錄、家庭健康問題描述、家庭生活周期健康維護表、家庭評估資料

等。

（2）普通建檔：即全社區(qū)每家建檔，全科醫(yī)生和社區(qū)護士在一段時

間內(nèi)拜訪社區(qū)內(nèi)每一個家庭的所有成員。一方面宣傳全科醫(yī)療的有關(guān)思想、

服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容及其意義，另一方面對每一家庭及家庭成員做一次全

面的評價。通過調(diào)差、個體健康檢查等獲取基本資料，包括身體、精神、

家庭生活等方面內(nèi)容，填入個人及家庭健康檔案，并針對有關(guān)的健康危險

因素，進行必要的健康教育。對日后新加入的居民，則采取個別建檔的方

式。這種建檔方式需要花費大量的人力、財力、物力，但是能收集轄區(qū)內(nèi)

所有家庭和家庭成員的基本資料，有利于衛(wèi)生服務(wù)人員針對普遍存在的問

題及其危險因素開展健康教育、健康檢查和健康促進活動，意義很大。

另外，在建檔過程中，要注意對一些慢性病病人和特殊人群專門建檔，

近年來，慢性病如高血壓、糖尿病和患病率逐漸升高。因此對35歲以上

就診病人應(yīng)首診測血壓，對45歲以上就診病人應(yīng)首診監(jiān)測血糖。對發(fā)現(xiàn)

的高血壓和糖尿病等8種慢性非傳染性疾病病人建立轉(zhuǎn)檔，制定慢性病隨

訪管理計劃。特殊人群主要指孕產(chǎn)婦、兒童、老年人和殘疾人。孕產(chǎn)婦健

康檔案的建立應(yīng)于婦女保健工作結(jié)合起來。嬰幼兒出生后就要建立健康檔

案。學(xué)齡兒童的健康檔案要進一步發(fā)展完善。對60歲以上老年人全部建

檔，定期體檢，隨時掌握他們病情的動態(tài)變化。殘疾人健康檔案要與社區(qū)

康復(fù)治療記錄家和起來建立。

（3）社區(qū)建檔：社區(qū)工作者、主要是社區(qū)護士定期將社區(qū)健康相關(guān)

資料好數(shù)據(jù)輸入計算機，對社區(qū)健康進行動態(tài)監(jiān)測和管理?？梢岳脗€人

和家庭普通建檔的數(shù)據(jù)資料，進行統(tǒng)計分析所獲得社區(qū)群體健康相關(guān)資料,

另外還可以利用居委會和街道辦事處、派出所、區(qū)政府、衛(wèi)生防疫站和婦

幼保健院等相關(guān)資料。這

樣可以節(jié)省人力、物力和時間。

2、健康檔案建立過程中應(yīng)遵循的原則居民健康檔案的建立是一項

長期的、系統(tǒng)的工作。健康檔案建立過程中應(yīng)遵循以下原則：

（1）逐步完善的原則：居民健康檔案中的內(nèi)容，有些可以通過短期

觀察和了解就可作出定論，如家庭環(huán)境、家庭成員的基本情況。有些問題

則比較復(fù)雜，只有通過長期的觀察、分析、綜合，才能作出全面、正確的

判斷，如社會適應(yīng)狀態(tài)、家庭關(guān)系印象、人格特征等。另外，還有些資料

只有到病人做家庭成員非說不可活社區(qū)義務(wù)人員與其建立了非常密切的

關(guān)系時，才能了解到。建立系統(tǒng)、完整的健康檔案是做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的

基礎(chǔ)。然而它有一個逐步完整的過程，全科醫(yī)生應(yīng)積極主動地發(fā)現(xiàn)居民及

其家庭的的有關(guān)健康問題，不斷豐富和完善檔案的內(nèi)容。

（2）資料收集前瞻性原則：健康檔案中問題記錄的重點，就是過去

曾金鳳影響、目前仍在影響、將來還會影響個體及家庭健康的因素。檔案

資料的重要性，有時并非目前都能認識到的，它隨著病人或家庭所面臨

問題的變化而變化。因此，在描述某一些問題時，要遵循前瞻性原則，

注意收集與問題密切相關(guān)的資料，并及時更新和保存，增加健康檔案的參

考價值。

（3）基本項目動態(tài)性原則：健康檔案所列出的基本項目，尚不能包

含影響到個體或家庭健康的全部資料。在應(yīng)用中，必須對一些不切實際或

已經(jīng)發(fā)生變遷的資料及時進行更改、補充，以免因墨守成規(guī)而丟失寶貴的

資料。

（4）客觀性和準確性原則：健康檔案資料的客觀性和準確性是其長

期保存、反復(fù)使用的價值所在。在收集資料時，全科醫(yī)生要以嚴肅，認真、

科學(xué)的態(tài)度規(guī)范操作。全科醫(yī)生在接受病人或其家庭成員提供的主觀資料

的同時，應(yīng)通過多次臨床接觸深入了解病人及其家庭的情況，并通過家訪

和社區(qū)調(diào)查獲得更多客觀準確的資料。

（5）保密性原則：對居民健康檔案中可能涉及的個人隱私問題，應(yīng)

給予充分保護，不得以任何形式向無關(guān)人員泄露。在檔案在使用過程中，

應(yīng)實行分級管理。

（二）健康檔案的管理與使用

健康檔案的管理與使用是一個利用率和效果問題。許多地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)

機構(gòu)將建立起來的一份份健康檔案如同保管文物一樣“保管”著，只

是用于應(yīng)付上級衛(wèi)生行政部門的檢查，導(dǎo)致檔案變成一堆無價值的“垃圾”

或裝飾品，使檔案變成死檔。由于思維、知識、能力、技術(shù)等因素的限制，

忽視了這些非常有價值的財富，而未加以開發(fā)利用。健康檔案可以幫助社

區(qū)醫(yī)護人員了解服務(wù)對象，挖掘潛在需求，創(chuàng)造更高價值，幫助社區(qū)居民

建立新的健康觀念，使社區(qū)衛(wèi)生人員真正成為健康知識的傳播者，以實現(xiàn)

開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最終目標。

1、居民健康檔案的數(shù)據(jù)信息采用衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一編制的健康檔案

格式

和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理系統(tǒng)，以實現(xiàn)對本市居民健康檔案信息的

動態(tài)管理和在轄區(qū)范圍內(nèi)的信息交換和共享，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的進

一步完善和提高奠定基礎(chǔ)。

2、健康檔案的建立參考住院病歷的建立模式。健康檔案應(yīng)背獨立的

檔案

柜，按健康檔案中所涉及的內(nèi)容進行分格，每個格子對應(yīng)放入一種

內(nèi)容的健康檔案表格。建檔時，根據(jù)需要分別抽取格中相應(yīng)的表格。

當居民有更多方面的健康需要或開展其他健康服務(wù)項目時;將增加

的內(nèi)容設(shè)計成頁，記錄后放入檔案中。為保證健康檔案中檢查結(jié)果

的準備性，應(yīng)該在健康檔案中增加檢查結(jié)果粘貼頁，將日常各種檢

查結(jié)果粘貼在上面。由于居民的遷出和死亡，健康檔案設(shè)計時要考

慮到檔案的保存，在檔案紙的邊緣預(yù)留裝訂孔。

3、健康檔案的存放與查找。一般是在建立個體及其家庭健康檔案的

同時，

就給檔案居民發(fā)放全科醫(yī)療就診卡，上面注明家庭健康檔案和個人

健康檔案編號。居民在每次就診時必須攜帶全科醫(yī)療就診卡，醫(yī)生

按卡上的編號提取對應(yīng)的健康檔案，獲得關(guān)于病人及家庭的健康信

息，并詳細記錄就診過程時所發(fā)現(xiàn)的健康問題和處理情況等。每次

使用結(jié)束后應(yīng)及時放回原處。

4、根據(jù)衛(wèi)生部制定的慢性病管理規(guī)定，將慢性病管理與個人健康檔

案相

結(jié)合。將參與慢性病管理的居民健康檔案標識出來，放入慢性病管

理所需的年齡表和隨訪表，并按照慢性病管理規(guī)范要求完成年檢表

和隨訪表。