病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題課件

《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院中國(guó)政法大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法研究中心理解·實(shí)施·問題劉鑫病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-聯(lián)系信息地址：北京市海淀區(qū)西土城路25號(hào)郵編：100088私人郵箱：電話：5手機(jī)：網(wǎng)絡(luò)硬盤：認(rèn)證密碼：abc618（電腦問題、上網(wǎng)問題請(qǐng)?jiān)趩挝痪徒笾┎v書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視對(duì)過去7年的回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺有兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》2002年，病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）可以預(yù)計(jì)，2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷規(guī)范書寫的重要性（1）病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷規(guī)范書寫的重要性（2）鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)——即送鑒材料病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷規(guī)范書寫的重要性（3）一個(gè)骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專家對(duì)病歷資料的主觀分析意見從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷規(guī)范書寫的重要性（4）某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項(xiàng)過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷規(guī)范書寫的重要性（5）病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求修改方式方法的要求鏈接word文件

病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂2002年版本是試用版，使用已經(jīng)7年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動(dòng)化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)涉及病歷管理有3條第58條（附條件過錯(cuò)推定）第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)）第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-《病歷書寫基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實(shí)施5章38條（4章36條）七大變化

2002年版與2010年版比較

病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-七大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加了病危（重）通知書對(duì)病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-錯(cuò)誤問題依然存在舉一例說明病歷定義的錯(cuò)誤病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。切片是否是病歷？病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-相關(guān)文件如何定義病歷？衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南》規(guī)定病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間，對(duì)門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-條文解讀基本要求門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求打印病歷內(nèi)容及要求其他病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-基本要求兩個(gè)概念基本不變。病歷書寫的概念，反映了：強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員沒有取消護(hù)理病歷病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實(shí)重復(fù)病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-客觀性是病歷的的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過程詢問到的情況要如實(shí)記載但不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷運(yùn)用舉例：第33條后一句話如何理解病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-如何理解“及時(shí)”無法用一個(gè)具體的時(shí)間來要求，依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體文書書寫的時(shí)間要求來完成相應(yīng)的文書即可及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時(shí)：立即即刻：立刻病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-如何理解“規(guī)范”文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫制作的工具病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。規(guī)定過于絕對(duì)，有時(shí)會(huì)使用紅筆，因此應(yīng)當(dāng)有例外符合病歷保存要求，主要是對(duì)打印的色帶、紙張所提要求病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫文種、術(shù)語病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯(cuò)誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由是否可以使用外文書寫病歷病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷內(nèi)容表達(dá)要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個(gè)性化簽名（后詳述）常見問題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字?；颊咝彰绾翁幚?？行政訴訟案例——趙C身份證更名糾紛陳一甲優(yōu)A患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫文字要求護(hù)士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯(cuò)別字陳

淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”膽囊→誤寫“膽”病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無■■出血...…病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷修改（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-簽名要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。只有日常病程記錄中有規(guī)定進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。不能勝任本專業(yè)工作的進(jìn)修人員怎么辦？病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-日期與時(shí)間寫法病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.272010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分”中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的00：30耗時(shí)不能寫成這種形式搶救了3小時(shí)病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-患者、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（第10條）

對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，錄音，第三方見證醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效哪些病歷文書需要患方簽字（55）《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書證原件及核對(duì)無誤的復(fù)制件。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-簽字對(duì)象比較侵權(quán)責(zé)任法病歷書寫基本規(guī)范患者說明&書面同意

患者近親屬說明&書面同意（寬泛）

法定代理人/授權(quán)的人員（狹窄）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-四個(gè)概念家屬近親屬監(jiān)護(hù)人代理人法定委托指定近親屬監(jiān)護(hù)人代理人家屬

病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫中的幾個(gè)共性問題（1）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，區(qū)別于實(shí)習(xí)生、見習(xí)生年齡與生日首頁等位置書寫生日為佳，病情分析等處寫年齡為好手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師、參加手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師系同一個(gè)概念，都是指手術(shù)操作者，不包括手術(shù)助手參加手術(shù)的醫(yī)師主要指手術(shù)主刀和手術(shù)助手病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫中的幾個(gè)共性問題（2）專業(yè)技術(shù)職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職稱、專業(yè)技術(shù)任職資格、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格專業(yè)技術(shù)職務(wù)是根據(jù)實(shí)際工作需要設(shè)置的有明確職責(zé)，任職條件和任期，并需要具備專門的業(yè)務(wù)知識(shí)和技術(shù)水平才能擔(dān)負(fù)的工作崗位專業(yè)技術(shù)職稱是專業(yè)技術(shù)職務(wù)的名稱專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格則僅是專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職的基本條件手術(shù)名稱、手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)沒有本質(zhì)區(qū)別，系指同一概念病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病歷書寫中的幾個(gè)共性問題（3）另頁書寫、另立單頁字面意思稍有區(qū)別應(yīng)當(dāng)、可以應(yīng)當(dāng)——強(qiáng)制性規(guī)范可以——任意性規(guī)范沒有禁止性規(guī)定的，可以實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》沒有規(guī)定的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)?shù)氐摹恫v質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》為補(bǔ)充涉及病歷書寫內(nèi)容，條文中羅列的項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況保留或者刪除，如個(gè)人史“有無冶游史“病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。主要增加了急診留觀記錄

（舊版文件稱：留觀期間的觀察記錄）重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。但是該文件放在什么地方，即與門診病歷的關(guān)系是什么？由誰記錄？上級(jí)醫(yī)師查房、病程記錄如何記錄？病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-門（急）診病歷組成，首頁內(nèi)容門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-如何防止病人隱匿門診病歷門診病歷兩種形式并存掛號(hào)：所有病人就診須有病歷售出的門診病歷手冊(cè)須加蓋當(dāng)日戳分診須蓋分診戳，并有時(shí)間和科別醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯(cuò)號(hào)、復(fù)診開藥也不例外門診病歷制度公開，接受社會(huì)監(jiān)督基礎(chǔ)醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見患者自帶病歷手冊(cè)”病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄區(qū)別區(qū)別初診病歷復(fù)診病歷病史現(xiàn)病史、既往史病史體檢陽性體征、必要的陰性體征必要的體格檢查如何理解復(fù)診病歷記錄中的“病史”？病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。舊版16種病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-住院病歷文書有增有減增：住院記錄、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄刪除部分除住院志外，均可以理解為已經(jīng)包含在病程記錄中病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-入院記錄的要求及內(nèi)容（1）將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱更改，內(nèi)容不變對(duì)現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果、發(fā)病以來一般情況既往史增加食物過敏史病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-入院記錄的要求及內(nèi)容（2）對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-入院記錄難點(diǎn)與實(shí)施（1）入院記錄取代了過去的住院志，與《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定沖突書寫主體：經(jīng)治醫(yī)師主訴是主觀訴說還是主要訴說，后者結(jié)構(gòu)：主要癥狀（體征）+持續(xù)時(shí)間無癥狀體征者，可以寫檢查結(jié)果或其他病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-入院記錄難點(diǎn)與實(shí)施（2）現(xiàn)病史“睡眠和飲食等一般情況的變化”，有語病主要癥狀與伴隨癥狀的區(qū)別對(duì)于患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號(hào)，補(bǔ)充：檢查名稱及結(jié)果也加引號(hào)個(gè)人史長(zhǎng)期居留地住所：公民以其戶籍所在地的居住地為住所經(jīng)常居住地：公民離開住所地最后連續(xù)居住1年以上的地方，但住院治病的除外。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-入院記錄難點(diǎn)與實(shí)施（3）確定診斷問題本次規(guī)范沒有規(guī)定確定診斷項(xiàng)目，如果質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)沒有該項(xiàng)目可以不寫如果要寫，什么時(shí)候?qū)?？是否可以在入院記錄書寫時(shí)寫？確定診斷不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病名稱，還涉及診斷規(guī)范、主要診斷與次要診斷關(guān)系等建議在確診后或者主治醫(yī)師首次查房后寫病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫要求：現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄討論24小時(shí)入出院（死亡）記錄是否還要寫首次病程記錄、搶救記錄？合二為一的目的：簡(jiǎn)化病歷書寫工作，減輕醫(yī)師負(fù)擔(dān)病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病程記錄的內(nèi)容病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。包含23種文件（見第22條）病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-新增加的病程記錄文件（1）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-有創(chuàng)診療操作記錄存在問題定義有瑕疵，沒有體現(xiàn)“有創(chuàng)”如何理解“記錄過程是否順利”？語病，應(yīng)當(dāng)記錄操作過程是否順利如何理解“術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明”語病，已經(jīng)向患方交代……術(shù)后注意事項(xiàng)病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-新增加的病程記錄文件（2）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-麻醉術(shù)前訪視記錄存在問題名稱不準(zhǔn)確，改為“術(shù)前麻醉訪視記錄”更好是否必須進(jìn)行術(shù)前麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時(shí)間訪視擇期手術(shù)，術(shù)前一天晚上急診手術(shù)，術(shù)前視情況選擇進(jìn)行什么時(shí)間記錄訪視結(jié)束即刻記錄病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-新增加的病程記錄文件（3）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。形式要求：三人三階段共同核對(duì)，各自簽名病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-手術(shù)安全核查記錄存在問題（1）該文件與手術(shù)清點(diǎn)記錄時(shí)什么關(guān)系？手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)無法實(shí)施，建議不用這項(xiàng)內(nèi)容誰來牽頭寫？主刀醫(yī)師親自書寫并簽名，能實(shí)施嗎？是否另頁書寫？建議另頁，表格式麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如何核對(duì)？無法實(shí)施，建議不用這項(xiàng)內(nèi)容病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-手術(shù)安全核查記錄存在問題（2）手術(shù)輸血與臨床輸血有區(qū)別嗎？為什么要醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士核對(duì)？《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

第29條輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。第30條輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-新增加的病程記錄文件（4）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。書寫主體巡回護(hù)士書寫并簽名，器械護(hù)士簽名內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。取消手術(shù)護(hù)理記錄病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-新增加的病程記錄文件（5）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-麻醉術(shù)后訪視記錄存在問題名稱不準(zhǔn)確，改為“術(shù)后麻醉訪視記錄”更好是否必須進(jìn)行術(shù)后麻醉訪視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時(shí)間訪視，方式幾次？根據(jù)麻醉方式、麻醉藥物和病人的特定，由麻醉師決定什么時(shí)間記錄訪視結(jié)束即刻記錄如何理解“術(shù)后醫(yī)囑”術(shù)后麻醉醫(yī)囑病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-新增加的病程記錄文件（6）護(hù)理記錄取消了一般患者護(hù)理記錄，保留危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。要求病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-病重（危）危重患者護(hù)理記錄存在問題病危、病重誰來判斷？醫(yī)師病危、病重判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？結(jié)合《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（2009-07-01）護(hù)士憑何依據(jù)判斷病人病危、病重？法條規(guī)定“根據(jù)醫(yī)囑和病情”病危醫(yī)囑，病重醫(yī)囑注意第27條病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》第8條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。第9條具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（1）首次病程記錄病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷明確的是否應(yīng)當(dāng)要鑒別診斷？建議有鑒別診斷病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2）日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。格式：首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消慢病5天一次的要求病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄，記錄完成時(shí)間，要求在患者入院后48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師日常查房記錄：間隔時(shí)間視病情和診療情況確定科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄沒有明確時(shí)間和適用對(duì)象病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（4）疑難病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見

主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)象——疑難病例：確診困難或療效不確切病例問題：是否另頁書寫病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（5）搶救記錄因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。如何理解補(bǔ)記病歷的范圍搶救記錄，其他病歷記錄惟一使用“專業(yè)技術(shù)職稱”病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（6）會(huì)診記錄有會(huì)診時(shí)間要求分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（7）術(shù)前小結(jié)記錄者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況注意與術(shù)前討論的區(qū)別

病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（8）術(shù)前討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見

主持人：上級(jí)醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)象：患者病情較重，手術(shù)難度較大記錄者：無規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師問題：是否另頁書寫病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（9）麻醉記錄有具體項(xiàng)目要求手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師書寫；特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。什么是特殊情況？沒有規(guī)定，主刀不能書寫的情形病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（10）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄記錄人：參加手術(shù)的醫(yī)師完成時(shí)間：即時(shí)不另頁書寫作用：指導(dǎo)和提醒經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師、護(hù)士病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、術(shù)后首次病程記錄比較項(xiàng)目手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄術(shù)后首次病程記錄記錄人術(shù)者，一助術(shù)者，麻師，巡回參加手術(shù)的醫(yī)師另頁否是建議是否記錄時(shí)間術(shù)后24小時(shí)三階段分步書寫術(shù)后即時(shí)內(nèi)容手術(shù)過程項(xiàng)目核對(duì)術(shù)后措施、術(shù)后特別注意事項(xiàng)病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（11）死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見

主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)象：死亡病例問題：是否另頁書寫病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-新增加的知情同意文件（1）麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。與手術(shù)同意書相比，沒有一般項(xiàng)目擬行手術(shù)方式=擬行手術(shù)名稱病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-新增加的知情同意文件（2）輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。與手術(shù)同意書相比，沒有一般項(xiàng)目患者簽署意見：同意或者不同意病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-新增加病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-手術(shù)同意書與新增的知情同意書相比，沒有一般項(xiàng)目手術(shù)名稱：擬行手術(shù)名稱患者簽署意見并簽字患者的意見：同意手術(shù)，不同意手術(shù)病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-沒有變化的內(nèi)容病程記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)出院記錄死亡記錄特殊檢查、特殊治療同意書輔助檢查報(bào)告單體溫單病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-打印病歷內(nèi)容及要求（31～33）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-打印病歷與手寫病歷是否可同時(shí)存在我們認(rèn)為可以理由病歷書寫基本規(guī)范沒有禁止打印病歷需要手寫簽字有的病歷文件只能手寫，如會(huì)診記錄病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-如何保證打印病歷的真實(shí)性及時(shí)打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請(qǐng)患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對(duì)患者出現(xiàn)情況的時(shí)間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢

查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。本規(guī)范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》廢止。

病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-電子病歷基本規(guī)范電子病歷的概念、分類與格式電子病歷之特別要求實(shí)施電子病歷基本條件電子病歷的管理病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-電子病歷的概念電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-電子病歷的分類與格式電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。病歷書寫基本規(guī)范理解實(shí)施問題-電子病歷之特別要求（1）獨(dú)特的身份識(shí)別要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人