病歷書(shū)寫中病情觀課件

病歷書(shū)寫中病情觀察要點(diǎn)病歷書(shū)寫中病情觀不同病人護(hù)理觀察要點(diǎn)

各種疾病的發(fā)生、發(fā)展都具有其本身的特殊規(guī)律。由于疾病的致病因不同、種類不同，加上病人抵抗力強(qiáng)弱、年齡大小、健康狀況的好壞、對(duì)疾病的耐受情況亦有所不同，所以應(yīng)結(jié)合病人的具體情況進(jìn)行全面地、細(xì)致地、動(dòng)態(tài)地觀察。病歷書(shū)寫中病情觀新入院患者的觀察要點(diǎn)對(duì)新入院病人的病情觀察，可從病人入院的方式，營(yíng)養(yǎng)狀況、精神及意識(shí)表現(xiàn)，有無(wú)呼吸困難等不同情況，并結(jié)合入院時(shí)的診斷、病史、各種檢查結(jié)果、門診治療情況，對(duì)病人的病情輕重有初步的估計(jì)，即可決定觀察重點(diǎn)。如大葉性肺炎病人，入院時(shí)病情可能不重，但隨病情發(fā)展可發(fā)生中毒性休克，所以除觀察體溫、脈搏、呼吸外，還須密切觀察血壓和意識(shí)狀態(tài)的變化。當(dāng)傳染流行季節(jié)，對(duì)急診或診斷不明的病人，應(yīng)特別注意觀察。如高熱待查病人，在冬春季節(jié)發(fā)病伴有頭痛、嘔吐時(shí)，應(yīng)警惕流行性腦脊髓膜炎；夏季則應(yīng)考慮乙型腦炎等。

病歷書(shū)寫中病情觀危重患者的病情觀察危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險(xiǎn)性，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，將會(huì)錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌腫晚期等病人，對(duì)這類病人的病情必須認(rèn)真細(xì)致全面地進(jìn)行綜合性觀察，如慢性肺原性心臟病病人，若出現(xiàn)頭痛、煩躁不安，言語(yǔ)障礙或嗜睡時(shí)，則可能是肺性腦病。在巡視病人時(shí)，還應(yīng)隨時(shí)觀察病人的神志和生命體征、皮膚粘膜、尿量及其它排泄物性質(zhì)的變化，各種導(dǎo)管是否通暢，并將觀察情況進(jìn)行分析，報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。病歷書(shū)寫中病情觀老年病人的觀察隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的組織器官發(fā)生一系列退行性變化，從而引起生理機(jī)能，特別是大腦功能的衰退，調(diào)節(jié)功能減退，內(nèi)分泌失調(diào)、呼吸循環(huán)功能減弱、神經(jīng)和感覺(jué)器官的功能逐漸降低，導(dǎo)致感知能力和記憶力的下降，應(yīng)注意觀察。病歷書(shū)寫中病情觀老年患者的病情觀察老年病人血管硬化、骨質(zhì)疏松、皮膚干燥、消化道吸收及組織修復(fù)能力差，應(yīng)注意經(jīng)常觀察有無(wú)腦血管意外與心血管疾患或心肌梗塞先兆癥狀。另外，老年病人由于疾病的癥狀表現(xiàn)不典型，應(yīng)加強(qiáng)觀察病情變化，如有些老年人患肺炎時(shí)，一般狀況差，血壓低，而體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)而不高，因此，不能體溫高低來(lái)判斷疾病的輕重。老年人的飲食既要富于營(yíng)養(yǎng)，更要易于消化，特別要注意清潔衛(wèi)生，預(yù)防腹瀉導(dǎo)致失水或電解質(zhì)紊亂。久病臥床患者要注意局部皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生。冬天取暖或熱敷治療時(shí)注意防止?fàn)C傷，起床活動(dòng)時(shí)防止跌跤，防墜床以免造成骨折。病歷書(shū)寫中病情觀特殊檢查和使用特殊藥物治療病人的觀察

護(hù)士不僅是許多診療操作的執(zhí)行者，而且應(yīng)該對(duì)可能出現(xiàn)的結(jié)果、不良反應(yīng)等進(jìn)行嚴(yán)密的觀察。如胸腔穿刺的病人，應(yīng)注意有無(wú)呼吸困難、面色蒼白、皮下氣腫等情況。肝穿刺的病人，應(yīng)注意有無(wú)內(nèi)出血的現(xiàn)象，須密切觀察其脈搏及血壓的變化。結(jié)腸鏡檢查后的病人，應(yīng)注意有無(wú)便血或脈搏細(xì)速等情況。用特殊藥物治療的病人，應(yīng)注意觀察治療效果及毒性反應(yīng)。如心臟病病人用洋地黃類藥物治療時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)頭痛、黃視、心律失常等中毒反應(yīng)。用胰島素治療的病人，應(yīng)注意觀察有無(wú)乏力、出汗、頭昏、脈速、饑餓及神志不清等低血糖反應(yīng)，用利尿藥者，注意尿量，若尿量多，應(yīng)警惕病人體內(nèi)水及電解質(zhì)紊亂。使用易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的血清類及青霉素類等藥物之前應(yīng)了解病人有無(wú)過(guò)敏史，做過(guò)敏試驗(yàn)，用藥時(shí)及用藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，以防發(fā)生意外。病歷書(shū)寫中病情觀手術(shù)前后病人的觀察

手術(shù)是外科綜合治療的一項(xiàng)主要措施，手術(shù)本身既是一種治療過(guò)程，又是一種創(chuàng)傷。手術(shù)前后對(duì)病人的觀察及護(hù)理是避免術(shù)中發(fā)生意外，保證手術(shù)治療成功，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病人早日恢復(fù)健康的重要環(huán)節(jié)。病歷書(shū)寫中病情觀手術(shù)前后病人的觀察術(shù)前多數(shù)病人處在焦慮、恐懼、期望等復(fù)雜的心理矛盾沖突之中，表現(xiàn)為失眠，煩躁不安、心動(dòng)過(guò)速、食欲減退等不良反應(yīng)。由于情緒波動(dòng)，病人的生命體征也隨之受到影響，這都直接影響手術(shù)的效果。因此，術(shù)前應(yīng)做好心理護(hù)理。術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況和機(jī)體抵抗力強(qiáng)弱與手術(shù)耐受力和術(shù)后恢復(fù)有密切關(guān)系。術(shù)前應(yīng)觀察患者有無(wú)上呼吸道感染癥狀，手術(shù)區(qū)的皮膚有無(wú)損傷、炎癥或皮膚病等；女病人注意有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，因經(jīng)期手術(shù)可使出血加劇、抵抗力下降，如有上述等癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生，酌情延期手術(shù)。病歷書(shū)寫中病情觀手術(shù)后病人的觀察手術(shù)后的病人應(yīng)了解手術(shù)性質(zhì)、麻醉種類、術(shù)中情況等，根據(jù)手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行觀察和監(jiān)護(hù)。大手術(shù)后和全身麻醉未清醒病人須嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，注意觀察病人有無(wú)呼吸道阻塞、窒息、出血、休克等情況。對(duì)周圍循環(huán)尚未穩(wěn)定或疑有內(nèi)出血的病人，須每15－30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏直至情況穩(wěn)定。凡有引流者，應(yīng)密切觀察引流液性質(zhì)及量，引流管有無(wú)脫落、扭轉(zhuǎn)和受壓，吻合口有無(wú)破裂、感染等情況，注意觀察病人的體位是否舒適，體位不當(dāng)可引起多種并發(fā)癥，如呼吸道阻塞、引流不暢、褥瘡等。用熱水袋病人須防燙傷，對(duì)術(shù)后不適的病人如疼痛、惡心嘔吐、腹脹、呃逆等癥狀，應(yīng)根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。病歷書(shū)寫中病情觀案例一案例一：患者，男、20歲，因反復(fù)腹痛不適伴大便秘結(jié)2年，加重2周入院?，F(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)腹部隱痛不適，間伴大便秘結(jié)及大便不盡感，量少，質(zhì)硬，5—6天一次，時(shí)伴腹脹不適，排便排氣后腹痛不適癥狀可緩解。無(wú)腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)黃疸，無(wú)咳嗽咯痰等。在外院擬“便秘”予保守通便治療，效果欠佳。2周前再次出現(xiàn)腹痛，伴大便秘結(jié)，較前加重。于中山二院就診，行鋇灌腸造影，考慮為“結(jié)腸脾曲綜合征，慢性闌尾炎”，自服通便藥物治療，排便后腹痛不適癥狀緩解。現(xiàn)入院要求手術(shù)治療。入院時(shí)癥見(jiàn)：精神胃納可，眠可，大便秘結(jié)，量少，質(zhì)硬，5—6天一次，小便正常，無(wú)發(fā)熱惡寒，偶覺(jué)腹內(nèi)隱痛，無(wú)腹脹、無(wú)心悸，無(wú)胸悶等不適。T：36.90CP：88次／分R：20次／分Bp：132／79mmHg。病歷書(shū)寫中病情觀住院經(jīng)過(guò)患者于2013-1-1020:15在全麻下行剖腹探查術(shù)+腸粘連松解術(shù)+橫結(jié)腸部分切除術(shù)+乙狀結(jié)腸部分切除木+闌尾切除術(shù)”．安返病房。術(shù)后2013一l-113：00發(fā)現(xiàn)腹腔引流管引出較大量暗紅色滲液，考慮腹腔滲血嚴(yán)重．經(jīng)予以肌注血凝酶及靜滴止血敏止血芳酸后，滲血未有效停止。共引出約1500ml血性液體，考慮腹腔存在活動(dòng)性出血。測(cè)T：365°CP88次／分R：20次/分，Bp：117／68mmHg各生命體征平穩(wěn)，即于4：10送手術(shù)室在氣管內(nèi)全麻下行“剖腹探查術(shù)+腹腔術(shù)后出血止血術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腹腔大量積血，予清除積血和止血處理，術(shù)后特級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧、留置胃管接負(fù)壓引流瓶并記量，留置尿管接引流袋記量，予抗感染、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，術(shù)后診斷：手術(shù)后腹腔出血。術(shù)中復(fù)查血常規(guī)：wBc17.3×10，凝血四項(xiàng)：PT18．6秒術(shù)后清醒后訴傷口疼痛，經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)于1月25日步行出院。病歷書(shū)寫中病情觀該患者的主要觀察內(nèi)容術(shù)前觀察：腹脹，心理適應(yīng)度、營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、灌腸、術(shù)前針術(shù)后：1、心理護(hù)理

2、?？谱o(hù)理：神志、生命體征觀察、管道護(hù)理（引流液量、顏色；管道是否通暢，更換時(shí)的注意事項(xiàng)）；肛門排氣觀察，下床活動(dòng)的安排等）

3、傷口敷料觀察，出血量的判斷

4、基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、尿道口護(hù)理、肢體活動(dòng)

5、飲食護(hù)理：

6、健康宣教

病歷書(shū)寫中病情觀案例二患者，男、84歲，因“右側(cè)肢體乏力10余年，加重伴肢體抽搐半月余”輪椅入院。現(xiàn)病史：緣患者10余年前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不利，伴言語(yǔ)不清，當(dāng)時(shí)神志清楚，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)肢體抽搐，由家人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱cT示“腦梗塞”，經(jīng)外院抗聚，降脂，擴(kuò)容等治療后，病情逐漸穩(wěn)定，遺留右側(cè)肢體乏力，言語(yǔ)不清。半月前患者右側(cè)肢體乏力加重，并出現(xiàn)肢體抽搐，反應(yīng)遲鈍，遂由家人送至紅十字會(huì)醫(yī)院，予控制基礎(chǔ)疾病，抗癲癇治療后癥狀逐漸緩解，遂來(lái)我院進(jìn)一步行康復(fù)治療，入院癥見(jiàn)：神清，精神一般，右側(cè)肢體乏力，言語(yǔ)不清，氣促，痰液粘稠難咯，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)盜汗，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)視物模糊，無(wú)肢體抽搞，無(wú)胸悶心慌，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)口干口苦，眠差，留置胃管，二便失禁。患者曾有高血壓病史10余年，血壓最高時(shí)達(dá)180／100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥，血壓控制不詳。病歷書(shū)寫中病情觀主要觀察內(nèi)容心理護(hù)理：?？谱o(hù)理：1、功能鍛煉（肢體、語(yǔ)言），生命體征、血壓觀察，神志、頭暈、頭痛。肌力判斷（防墜床？防壓瘡？防跌倒？）2、眠差，氣促：生命體征觀察，體位，顏面唇甲顏色3、痰多難咯：痰液的性質(zhì)，顏色、量4、二便失禁：皮膚護(hù)理5、胃管：管道護(hù)理，鼻飼計(jì)劃（飲食安排）健康教育病歷書(shū)寫中病情觀案例三

患者，女，93歲，因“胸痛、氣促2天”輪椅入院?，F(xiàn)病史：患者于2天前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)胸痛、氣促不適，壓榨樣疼痛，持續(xù)30分鐘不能緩解，無(wú)放射痛，伴端坐呼吸，偶伴咳嗽，干咳少痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯粉紅色泡沫樣痰，患者自以為是胃炎按胃病服藥后癥狀未能緩解。昨日在我院門診就診，行心電圖示T波改變，予口服復(fù)方丹參滴丸后癥狀未能緩解。遂入院治療，癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，胸痛、氣促，動(dòng)則加重，端坐呼吸，雙下肢輕度凹陷性水腫浮腫，喜熱飲，四肢冷，四肢肌力、肌張力正常。惡寒，無(wú)放射痛，問(wèn)有咳嗽，有痰難咯，納眠差，二便秘結(jié)。既往史：有高血壓病史10余年。病歷書(shū)寫中病情觀重點(diǎn)觀察胸痛的部位、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間缺氧情況體位變化心電圖的波形變化呼吸道的通暢（痰液的量、顏色、性狀）生命體征觀察皮膚情況（肢端水腫緩解、肢端溫度、皮膚溫濕度）飲食、睡眠、二便情況、病歷書(shū)寫中病情觀主要護(hù)理問(wèn)題胸痛—疼痛（與心肌缺血、缺氧有關(guān)）1、絕對(duì)臥床休息—減少心肌耗氧量，有利于緩解疼痛）2、給氧—增加心肌氧的供應(yīng)3、心理護(hù)理4、止痛—脈搏加快、血壓變化5、觀察胸痛的部位、持續(xù)時(shí)間，疼痛的性質(zhì)氣體交換受損（與呼吸道阻塞）1、體位—端坐位2、生命體征觀察（T、P、R、BP）3、保持呼吸道通暢（痰液的性質(zhì)、量、顏色的觀察）4、保暖，避免受涼。5、顏面、唇甲和指（趾