圍手術(shù)期的心血管疾病風險

圍手術(shù)期心血管疾病風險李紹敏圍手術(shù)期的心血管疾病風險第1頁外科、麻醉科和心血管醫(yī)生臨床上經(jīng)常碰到問題：能否進行手術(shù)和麻醉？手術(shù)安全性怎樣？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？患者某種疾病需要手術(shù)，但他同時患有(或者可能有）心血管疾病圍手術(shù)期的心血管疾病風險第2頁伴隨外科技術(shù)發(fā)展以及高齡手術(shù)病人增多、心血管疾病發(fā)病率升高，心臟病患者接收外科（非心臟）手術(shù)治療是臨床醫(yī)生難以回避問題。據(jù)統(tǒng)計中年以上者非心臟手術(shù)死亡原因中，心血管并發(fā)癥占25%~50%，所以必須對圍術(shù)期心血管疾病風險進行評定。手術(shù)對心臟影響來自手術(shù)操作和麻醉兩個方面。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第3頁外科手術(shù)心血管事件風險來自兩個方面一、心血管疾病危險分層二、手術(shù)風險分級圍手術(shù)期的心血管疾病風險第4頁心血管疾病危險分層取決于以下方面：1、心臟功效心臟功效分級，心臟有沒有顯著擴大2、心肌供血冠狀動脈供血，有沒有心肌缺血3、心律失常有沒有嚴重心律失常者圍手術(shù)期的心血管疾病風險第5頁NYHA心功效分級分級功效狀態(tài)I體力活動不受限制。普通體力活動不引發(fā)過分疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動輕度受限。休息無癥狀，普通體力活動即引發(fā)上述癥狀I(lǐng)II體力活動顯著受限。休息無癥狀，輕微活動即引發(fā)上述癥狀I(lǐng)V體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重圍手術(shù)期的心血管疾病風險第6頁6分鐘步行試驗（6MWT）1級：＜300m2級：300~374.9m3級：375~449.5m4級：＞450m到達3級或4級者，反應心臟功效靠近或已到達正常。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第7頁加拿大心血管協(xié)會心絞痛分級普通體力活動如行走，登樓不發(fā)生心絞痛，工作或娛樂擔心、長時間活動發(fā)生心絞痛日?；顒右驗樾慕g痛而輕度受限，快速行走或登 樓、爬山、飯后、行走或遇寒風或情緒激動時或 于醒后數(shù)小時發(fā)生心絞痛，平地行走超出兩個街 區(qū)，或在正常情況下引發(fā)心絞痛。日?；顒语@著受限制。在正常情況下，正常速 度行走1-2個街區(qū)，或登一層樓即引發(fā)心絞痛任何體力活動即可引發(fā)心絞痛，休息時也可發(fā) 生心絞痛。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第8頁心血管疾病危險分層高度風險急性冠脈綜合征近期心肌梗死(≤3O天)失代償充血性心力衰竭嚴重心律失常（高度或完全房室傳導阻滯、室上性心律失常伴未控制心室率、惡性室性心律失常）嚴重瓣膜病圍手術(shù)期的心血管疾病風險第9頁中度危險中度心絞痛陳舊性心肌梗死病史或q波代償或早期充血性心力衰竭糖尿病圍手術(shù)期的心血管疾病風險第10頁低度危險高齡異常心電圖(左室肥厚、左束支傳導阻滯、T波異常)非竇性心率(如房顫)輕度心功效不全腦卒中史沒有控制高血壓圍手術(shù)期的心血管疾病風險第11頁手術(shù)風險分級1、手術(shù)類型2、手術(shù)緊迫性是否3、麻醉

圍手術(shù)期的心血管疾病風險第12頁1）手術(shù)類型

高度危險性（心?；蛐脑葱运劳?gt;5%）：

主動脈大血管手術(shù)外周血管手術(shù)急診大手術(shù)，尤其是老年人危險性更大預計手術(shù)時間長伴體液轉(zhuǎn)移多或失血量大手術(shù)圍手術(shù)期的心血管疾病風險第13頁

中度危險性（心?；蛐脑葱运劳?%~5%）

胸腔或腹腔內(nèi)手術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頭頸部手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)圍手術(shù)期的心血管疾病風險第14頁低度危險性（心?；蛐脑葱运劳?lt;1%）

內(nèi)鏡檢驗和手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)淺表組織活檢術(shù)乳腺手術(shù)圍手術(shù)期的心血管疾病風險第15頁2）手術(shù)緊迫性是否

緊急手術(shù)外科情況不快速處理即危及生命，比如內(nèi)臟急性穿孔、大出血、主動脈瘤破裂等。此時無須多考慮心臟情況，應盡可能做好準備，爭取手術(shù)。擇期手術(shù)外科情況威脅生命，非手術(shù)不能處理，但并非緊急（如些惡性腫瘤）。此時盡早作好充分準備后進行手術(shù)。普通手術(shù)外科情況屬普通慢性病或可用非手術(shù)方法治療者，宜多考慮心臟情況，心臟病較重者盡可能不做手術(shù)，或待心臟病好轉(zhuǎn)后再考慮手術(shù)。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第16頁3）麻醉

麻醉對心血管影響有二，即麻醉藥品對心血管直接作用麻醉時經(jīng)過自主神經(jīng)系統(tǒng)改變對心血管間接作用麻醉藥對循環(huán)或呼吸功效有抑制作用。抑制心肌收縮力藥品，如氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、硫噴妥鈉，普魯卡因等；引發(fā)血壓下降藥品，如硫噴妥、普魯卡因、氟派利多、嗎啡、哌替啶、芬太尼等。肌肉松弛劑，如琥珀膽堿可引發(fā)心動過緩或心跳暫停，還可使橫紋肌釋出鉀引發(fā)高鉀，筒箭毒堿使血壓下降。這些都會對心臟產(chǎn)生不利影響。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第17頁臨床資料

從1989~1998年(301醫(yī)院）老年病科全部行非心臟手術(shù)老年病人(包含老年前期)共3088例,年紀50~99歲,平均63歲,男2223例,女865例,其中60歲以上老年人1938例。共有91例出現(xiàn)術(shù)中心血管并發(fā)癥。并發(fā)癥包含心律失常、ST-T缺血改變、血壓改變和心跳驟停.

圍手術(shù)期的心血管疾病風險第18頁圍手術(shù)期的心血管疾病風險第19頁圍手術(shù)期的心血管疾病風險第20頁圍手術(shù)期的心血管疾病風險第21頁在平均手術(shù)時間、出血量、手術(shù)暴露范圍和手術(shù)切除影響等方面,泌尿系手術(shù)均不長于和多于腹部及胸部手術(shù),但術(shù)中并發(fā)癥卻多于胸、腹部手術(shù),且術(shù)中心血管并發(fā)癥以嚴重竇性心動過緩、低血壓和心跳驟停等易受迷走神經(jīng)影響并發(fā)癥為多,占全部術(shù)中心血管并發(fā)癥51%。所以認為,對于術(shù)中心血管并發(fā)癥發(fā)生,神經(jīng)、激素作用和應激反應可能起更主要作用。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第22頁心臟危險性術(shù)前評定圍手術(shù)期的心血管疾病風險第23頁心臟評定目標確立高危病人（外科手術(shù)應延遲甚至取消）術(shù)前適當內(nèi)科治療能夠改進病人心臟情況，部分心臟病理情況能夠治愈（如心律失常病人安裝起搏器等）判斷術(shù)前PCI或CABG是否必要圍手術(shù)期的心血管疾病風險第24頁術(shù)前心血管評定主要伎倆術(shù)前心血管評定病史體格檢驗特殊心血管檢驗其中病史、體檢和ECG是術(shù)前心臟評定基礎(chǔ)圍手術(shù)期的心血管疾病風險第25頁病史、體格檢驗確診有沒有心臟?。ㄈ绻跔顒用}病變、瓣膜病變和心律失常等）評定心臟病變嚴重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定（依據(jù)體能情況和近期心血管治療情況）確定伴隨疾病。如：糖尿病、周圍血管病變、呼吸系統(tǒng)病變和腎功效不全等有沒有嚴重電解質(zhì)紊亂圍手術(shù)期的心血管疾病風險第26頁心電圖、X線胸部攝片及超聲心動圖應作為常規(guī)檢驗。運動平板試驗是評定運動耐量客觀伎倆。在運動試驗中能到達較高心率及負荷者，圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥少。動態(tài)心電圖監(jiān)測或負荷心臟超聲評定圍手術(shù)期危險性。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第27頁常規(guī)心電圖檢驗（12導聯(lián)）半數(shù)冠心病病人會出現(xiàn)心電圖改變但最少有30%-50%病人沒有任何心電圖表現(xiàn)常見心電圖表現(xiàn)心律紊亂：各種早搏、傳導異常和房顫等ST-T改變左心室肥大圍手術(shù)期的心血管疾病風險第28頁常規(guī)心電圖檢驗價值價值作為術(shù)前深入心臟檢驗依據(jù)術(shù)前心電圖改變能夠指導術(shù)前治療作為術(shù)中和術(shù)后心電圖改變對照和比較，有利于及時發(fā)覺術(shù)中和術(shù)后異常缺點陽性率低，需要結(jié)合臨床判斷圍手術(shù)期的心血管疾病風險第29頁動態(tài)心電圖檢驗利用連續(xù)和動態(tài)心電圖統(tǒng)計發(fā)覺靜止缺血、心律紊亂和心率改變Raby等人研究176名血管外科病人進行動態(tài)心電圖檢驗，32例出現(xiàn)靜止缺血，其中12例(12/32)術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥144例正常病人僅1例術(shù)后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥所以認為：敏感性92%，特異性88%圍手術(shù)期的心血管疾病風險第30頁UCG心臟基本解剖結(jié)構(gòu)，了解心室壁運動情況了解心瓣膜活動情況，有沒有狹窄和返流，有沒有血栓和贅生物測量心臟射血分數(shù)圍手術(shù)期的心血管疾病風險第31頁其它運動心電圖、放射性核素掃描、超聲心動圖應激試驗、冠脈造影圍手術(shù)期的心血管疾病風險第32頁冠心病人術(shù)前評定指南應將以下三種情況結(jié)合進行綜合評定心臟病嚴重程度病人體能貯備外科手術(shù)危險程度圍手術(shù)期的心血管疾病風險第33頁體能狀態(tài)對于預測圍手術(shù)期和遠期心臟事件是一個可靠指標體能狀態(tài)可用代謝當量（MET）來判斷。一名40歲、體重70千克男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。2MET是指需要2倍于基礎(chǔ)氧耗量才能完成運動。優(yōu)異>10，良好7～10，中等4～7，差<4患者體能狀態(tài)評定圍手術(shù)期的心血管疾病風險第34頁各種活動能力需要評定表1MET你能夠…..2、自己照料自己如：吃飯、穿衣或上廁所嗎？3、以3-4km/h速度在平地步行1或2個街區(qū)嗎？在家里做些輕體力工作4MET如除塵或洗碗嗎？圍手術(shù)期的心血管疾病風險第35頁各種活動能力需要評定表4MET你能夠5、爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？6、以6km/h以上速度在平地步行嗎？7、跑一小段距離？8、在住宅周圍進行重體力勞動，如刷地板、提起或挪動重家俱嗎？9、參加適度娛樂活動，如打高爾夫球、打保齡球、跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？>10MET參加擔心運動，如游泳、單人網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪嗎？圍手術(shù)期的心血管疾病風險第36頁心臟評定后三種結(jié)局取消手術(shù)首先進行PCI手術(shù)或CABG手術(shù)推遲手術(shù)進行必要術(shù)前準備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風險能夠手術(shù)低危急診圍手術(shù)期的心血管疾病風險第37頁心臟病人非心臟手術(shù)圍手術(shù)期評定擇期外科手術(shù)急診手術(shù)CABG<5年，無癥狀兩年內(nèi)作過心臟評定，至今無改變臨床評定病史和體檢高危原因不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴重瓣膜病變中危原因輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病低危原因老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等（>4METs）低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差（<4METs）無創(chuàng)檢驗冠脈造影

體能良好或中等（>4METs）手術(shù)室體能差（<4METs）中、低危手術(shù)高危手術(shù)無創(chuàng)檢驗冠脈造影

圍手術(shù)期的心血管疾病風險第38頁圍手術(shù)期的心血管疾病風險第39頁心臟危險指數(shù)評定Goldman積分0-5分者為I級，危險性為0.3％-3％；6-12分者為Ⅱ級，危險性為1％-10％13—25分者為Ⅲ級，危險性為3％-30％26-53分者為Ⅳ級，危險性為19％75％圍手術(shù)期的心血管疾病風險第40頁常見心血管疾病與手術(shù)風險圍手術(shù)期的心血管疾病風險第41頁一、冠心病

1．臨床方面：冠心病是圍手術(shù)期并發(fā)癥主要原因。有過心梗者發(fā)生圍手術(shù)期心梗危險性較無冠心病者高10倍以上。術(shù)前或術(shù)后holter檢測出無癥狀心肌缺血患者，約有30%出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，包含AMI、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、心源性死亡。對于挽救生命急診手術(shù)，必須及時施行而不應過分考慮心臟危險原因。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第42頁對于那些已知或疑有冠脈病變患者（穩(wěn)定型心絞痛），風險增加與冠脈狹窄位置和程度相關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛患者難以接收較大擇期手術(shù)。普通認為心肌梗死后3～6個月內(nèi)為高危險期。心梗后圍手術(shù)期危險度與殘余心肌數(shù)目和左心功效關(guān)系親密。ACC／AHA推薦，心梗后30d為急性期，其高危狀態(tài)可能會延長到6～8周，在此之后這類病人可列為中度危險人群。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第43頁

2．降低冠心病圍手術(shù)期危險性方法藥品●β受體阻滯劑可降低術(shù)中發(fā)生心肌缺血和術(shù)后發(fā)生心梗，接收大手術(shù)高危病人應常規(guī)使用β受體阻滯劑（目標心率＜65bpm）?！癜⑺酒チ?、他汀類及ACEI需服用至手術(shù)當日或前一日?！駸o證據(jù)表明使用硝酸酯類可降低心臟事件，預防性靜脈用硝酸酯類只限于高危者。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第44頁嚴重冠心病患者，術(shù)后可能發(fā)生心肌梗死，且不少是無痛性心肌梗死。心動過速、低氧血癥、低血壓、低心排量等為其誘因。普通在術(shù)后第三天為發(fā)生心肌梗死高峰，故宜在術(shù)后監(jiān)護最少5天。手術(shù)后頻發(fā)無癥狀性心肌缺血常是心肌梗死先兆，應及時地給予治療，包含糾正誘發(fā)原因、靜脈點滴硝酸甘油和使用肝素制劑等。心肌梗死一旦發(fā)生，其處理與非手術(shù)患者相同。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第45頁二、高血壓與血壓正常者比較，高血壓病人術(shù)后發(fā)生心臟并發(fā)癥危險性增加，危險性增加主要原因是高血壓病人中有較高冠心病、左室功效不全、腎衰等。輕中度高血壓，且無靶器官受累者，可安全地接收全麻和較大非心臟手術(shù)。輕中度高血壓且無靶器官受損者沒必要為有效控制血壓而推遲手術(shù)至數(shù)周或數(shù)月后。術(shù)前有嚴重高血壓者圍手術(shù)期發(fā)生心梗和心衰危險性增加，術(shù)前應控制好血壓。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第46頁ACC/AHA指南高血壓(Ⅰ級和Ⅱ級)不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥獨立危險原因,未伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病或者終末器官損害輕、中度高血壓患者,能安全地耐受手術(shù)而無須推遲。對于高血壓Ⅲ級手術(shù)患者,應該推遲手術(shù)以取得對血壓有效控制。尤其是對于合并有靶器官損害重度高血壓患者,延期手術(shù)以取得對術(shù)前血壓充分治療是合理圍手術(shù)期的心血管疾病風險第47頁臨床術(shù)前連續(xù)服用β受體阻滯劑可降低插管引發(fā)血壓升高、心動過速及心肌缺血；降低術(shù)后房顫發(fā)生率及心血管并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，尤其適合術(shù)前應用，應大力提倡。術(shù)前用利尿劑可引發(fā)慢性低血容量，在麻醉時可出現(xiàn)低血壓，必要時要用擴容劑，術(shù)后早期可能需更多補液。術(shù)中發(fā)生高血壓，可用加深麻醉，靜注降壓藥品；術(shù)中發(fā)生低血壓可減輕麻醉深度或補充液體糾正，不要用α受體興奮劑（多巴胺或多巴酚丁胺可用）。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第48頁術(shù)后高血壓常由焦慮、疼痛、低氧血癥及停頓正壓通氣后容量負荷過重引發(fā)，所以強調(diào)針對誘發(fā)原因治療。吸氧、止痛及利尿是慣用治療術(shù)后高血壓有效方法，應盡早恢復口服降壓藥，頑固高血壓者，可靜脈用硝普鈉等。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第49頁三、瓣膜性心臟病心瓣膜病變患者進行手術(shù)主要危險為心力衰竭，其它還有快速心律失常、栓塞及心內(nèi)膜炎。若心功效在Ⅱ級以下，無風濕活動或嚴重心律失常，手術(shù)危險性并不比心功效正常者大。心功效在Ⅲ、Ⅳ級者手術(shù)危險顯著增加。嚴重主動脈瓣及二尖瓣狹窄且有癥狀者在手術(shù)和麻醉時輕易發(fā)生突然死亡或肺水腫，應先行糾治。對二尖瓣及主動脈瓣關(guān)閉不全合并心衰者，可在監(jiān)護下用擴血管藥品以降低左心阻力，降低返流，在可能改進心功效條件下進行手術(shù)。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第50頁有風濕活動者，應待風濕活動控制后2-3月再予考慮。瓣膜病變（包含人工瓣膜）者進行外科手術(shù)時，術(shù)前術(shù)后均要使用抗生素預防感染性心內(nèi)膜炎。人工瓣膜長久用華法令手術(shù)時易發(fā)生出血，應術(shù)前停用，并靜脈應用肝素。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第51頁四、充血性心力衰竭充血性心衰是圍手術(shù)期主要危險原因之一，心功效越差死亡率越高。如端坐位，呼吸困難，兩肺濕性啰音，第三心音奔馬律等。術(shù)前應使用利尿劑、ACEI、擴血管藥品、正性肌力藥品等；洋地黃作用價值有限，普通不主張術(shù)前洋地黃化。盡可能在心衰滿意控制一周后再行手術(shù)。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第52頁心衰控制病人術(shù)后發(fā)生肺水腫危險性仍很高。術(shù)后心力衰竭除原有心功效不全者外，多數(shù)是由術(shù)后補液過多、過快引發(fā)，多發(fā)生在正壓通氣停頓后或術(shù)后24-48小時。在這種情況下，靜脈用利尿劑最為有效。手術(shù)后應注意預防感染，呼吸道感染最常見，也是誘發(fā)心力衰竭主要原因，須用抗生素治療。先天性心臟病或辦膜病患者手術(shù)后應繼續(xù)用足量抗生素以預防感染性心內(nèi)膜炎。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第53頁五、心律失常心律失?？蔀槠髻|(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)，常為圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥信號。無器質(zhì)性心臟病患者室性期前收縮不應視為心臟并發(fā)癥危險原因。當前無證據(jù)顯示，術(shù)前用藥主動控制無癥狀室性期前收縮及非連續(xù)性室性心動過速，或預防性用藥可降低圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥。但臨床仍對頻發(fā)及復雜室早、短陣室速、室早伴顯著ST-T缺血性改變者給予治療（病因及誘因治療、抗心律失常）。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第54頁β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及腺苷能有效地治療室上性心動過速，所以發(fā)生室上性心動過速時，利用這些藥品治療而比預防性使用洋地黃更有效。已滿意控制心室率（80bpm左右）慢性房顫，不要因手術(shù)而復律，只需術(shù)中及術(shù)后加強監(jiān)護。手術(shù)后電解質(zhì)平衡應加注意。術(shù)后易有稀釋性血鈉過低及缺鉀，前者可在限制進水后逐步恢復，缺鉀則須補鉀，并適當補鎂。若有少尿及腎功效不全須注意發(fā)生血鉀過高。低鉀或高鉀均可造成惡性心律失常。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第55頁無癥狀一或二度房室傳導阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征普通可耐受手術(shù)，但在麻醉及手術(shù)時須預防刺激迷走神經(jīng)出現(xiàn)三度房室傳導阻滯或心搏驟停。凡有三度或二度Ⅱ型房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿斯-綜合征既往史者及病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有昏厥、黑蒙或頻繁長間歇心搏驟停者，均應在手術(shù)前安裝暫時或永久起搏器，以防手術(shù)中發(fā)生意外。在緊急時來不及安裝心臟起搏器，可用異丙腎上腺素或阿托品以提升心室率。竇緩心率在40~50bpm左右并有眩暈、暈厥者往往是病竇，應術(shù)前安置暫時起搏器。如無相關(guān)癥狀多能耐受手術(shù)。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第56頁合并心血管疾病者術(shù)中

注意事項麻醉方面1、高血壓、冠心病、心律失常者局麻時不宜加入腎上腺素；2、椎管內(nèi)（包含硬膜外）麻醉偶可引發(fā)血壓驟降甚至心搏驟停，心功效不好或冠脈供血不足者不宜應用；但連硬外麻醉因為分次小量用麻醉藥，麻醉范圍局限、作用慢、易于調(diào)整，低血壓時有足夠時間進行糾正，對心臟病者行下腹部手術(shù)較適當；3、氣管插管操作要快，以降低迷走N反應；4、維持適當全麻深度，保持良好供氧、預防酸或堿中毒，防止血壓急劇波動。圍手術(shù)期的心血管疾病風險第57頁手術(shù)1、做好監(jiān)護，較大手術(shù)需麻醉科與內(nèi)科醫(yī)師共同監(jiān)護；2、盡可能縮短手術(shù)時間、防止大出血、防止短時間內(nèi)大量快速輸液（血）；術(shù)中出現(xiàn)低血壓或休克、心律失常要盡快糾正；3、發(fā)生心跳驟停按常規(guī)心肺復蘇程序復蘇（包含電除顫）；4、裝有起搏器者電刀及地級板應盡可能遠離起搏器（30cm以上）且不要