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顱腦損傷概論顱腦損傷多見(jiàn)于交通、工礦事故墜落、跌倒所致,自然災(zāi)害,戰(zhàn)時(shí)爆炸、火器傷對(duì)頭部傷害,常合并身體其它部位損傷,其死亡率和致殘率高居身體各部位損傷之首。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨骨折與腦損傷,三者即使皆可單發(fā),但要警覺(jué)其合并存在,其中腦損傷程度和處理效果對(duì)病人預(yù)后起決定性作用。另外,顱內(nèi)壓增高深入能夠形成腦疝從而危及病人生命。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第1頁(yè)第一節(jié)頭皮損傷頭皮由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、帽狀腱膜下層、顱骨外骨膜組成(圖10-1)。頭皮損傷均由直接外力造成,頭皮血供豐富,傷后失血較多,但傷后愈合能力和抗感染能力較強(qiáng)。(一)頭皮血腫頭皮血腫多因鈍器傷及頭皮,使血管破裂出血所致,按血腫出現(xiàn)于頭皮間層次不一樣可分為三種類(lèi)型。

1.皮下血腫因皮下組織與皮膚層和帽狀腱膜層之間連接緊密,故在此層內(nèi)血腫不易擴(kuò)散。血腫局限、無(wú)波動(dòng)感、周?chē)^中心區(qū)硬疼痛顯著。此種血腫可自行吸收,普通無(wú)需處理。

2.帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下層疏松,血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個(gè)頭部,血腫較大,觸之較軟,有顯著波動(dòng)感,小兒巨大腱膜下血腫可引發(fā)貧血甚至休克。血腫小可加壓包扎,待其自行吸收,血腫大需穿刺抽出同時(shí)局部加壓包扎。穿刺治療無(wú)效,血腫不消或繼續(xù)增大時(shí),可切開(kāi)去除血腫并止血。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第2頁(yè)3.骨膜下血腫血腫范圍常不超出顱縫,張力高,有波動(dòng)感。要注意可能合并顱骨骨折,處理同帽狀腱膜下血腫,但合并有顱骨骨折,不可加壓包扎。(二)頭皮裂傷頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。因?yàn)轭^皮血管豐富,血管破裂后不易自行閉合,即使傷口小出血也較嚴(yán)重,甚至在較短時(shí)間內(nèi)既可發(fā)生失血性休克。搶救時(shí)可加壓包扎止血。頭皮裂傷系頭皮開(kāi)放性損傷,處理標(biāo)準(zhǔn)使盡早施行清創(chuàng)縫合,因?yàn)閷W(xué)供豐富,其清創(chuàng)縫合時(shí)限可放寬至24小時(shí)。術(shù)中應(yīng)徹底去除傷口內(nèi)異物,顯著挫裂污染創(chuàng)緣應(yīng)切除,對(duì)有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù),防止縫合時(shí)產(chǎn)生張力致不愈合。同時(shí)要留心有沒(méi)有顱骨骨折和碎骨片,若發(fā)覺(jué)腦脊液或腦組織外溢,須按開(kāi)放性腦損傷處理。(三)頭皮撕脫傷多因發(fā)辮受到強(qiáng)烈機(jī)械力牽扯所致,如卷入轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)器中,使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫。猛烈疼痛及大量出血可造成疼痛性或失血性休克。搶救時(shí),加壓包扎止血,防治休克,用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面,抗感染;同時(shí)將撕脫頭皮用無(wú)菌敷料包好備用。爭(zhēng)取在傷后6~8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)再植。清創(chuàng)植皮后,應(yīng)保護(hù)植皮片不受壓,不滑動(dòng),以利于皮瓣存活。對(duì)骨膜撕脫不能再植者,需在顱骨外板上多處鉆孔,等鉆孔處長(zhǎng)出肉芽后再植皮。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第3頁(yè)第二節(jié)顱骨損傷顱骨骨折是指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折發(fā)生與暴力作用方向、大小、減速距離等親密相關(guān),且易合并腦膜、血管、腦組織和顱神經(jīng)損傷,并可繼發(fā)顱內(nèi)感染、腦脊液漏或引發(fā)腦局部受壓,危及生命。顱骨骨折按形態(tài)分為線性骨折和凹陷性骨折;按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折;按骨折是否與外界相通分為閉合性與開(kāi)放性骨折。(一)顱蓋骨折

1.線性骨折發(fā)生率最高,局部有壓痛、腫脹。骨折線可單發(fā)或多發(fā),呈線條狀或放射狀(圖10-2A),頭顱X線攝片或CT掃描能夠確診。線形骨折本身無(wú)需處理,但應(yīng)警覺(jué)合并腦損傷或顱內(nèi)出血,尤其是硬膜外血腫。

2.凹陷性骨折骨折全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷,形成不足下陷區(qū)(圖10-2B),嬰幼兒顱骨質(zhì)軟,可形成類(lèi)似乒乓球樣凹陷。范圍大、凹陷顯著骨折常使局部腦組織受壓,若為腦主要功效區(qū),可出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱、癲癇等病征。X線攝片可顯示凹陷深度,CT掃描能夠有利于了解有沒(méi)有合并傷。治療標(biāo)準(zhǔn):凡骨折凹陷直徑超出5cm,深度在1cm以上;或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征、顱內(nèi)壓增高者應(yīng)手術(shù)治療。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第4頁(yè)(二)顱底骨折因?yàn)轱B底骨結(jié)構(gòu)上特點(diǎn),其骨折多由強(qiáng)烈間接暴力作用所致,而且絕大多數(shù)是線形骨折??赏瑫r(shí)合并腦損傷。按其發(fā)生部位不一樣可分為三種(圖10-3)。其臨床表現(xiàn)主要有:耳、鼻出血或腦脊液漏;皮下或粘膜下瘀血斑;腦神經(jīng)損傷(詳見(jiàn)表10-1)。表10-1顱底骨折臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下(“熊貓眼”征)嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突區(qū)、咽后壁少見(jiàn)診療主要依據(jù)上述臨床癥狀,顱骨X線平片價(jià)值有限,斷層攝片或CT掃描等檢驗(yàn)有確診意義。治療上骨折本身無(wú)需特殊處理。重點(diǎn)觀察有沒(méi)有腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。出現(xiàn)腦脊液漏,不可堵塞或沖洗,不做腰穿,取頭高位臥床休息,防止用力咳嗽、打噴嚏等,應(yīng)用TAT及抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。絕大多數(shù)漏口能在兩周左右自行愈合。若連續(xù)4周仍未停頓漏液,應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第5頁(yè)第三節(jié)腦損傷及顱內(nèi)血腫腦損傷多因?yàn)楸┝χ苯踊蜷g接作用頭部所致。腦損傷可分為原發(fā)性和繼發(fā)性損傷兩大類(lèi)。前者形成于受傷當(dāng)初,引發(fā)病變?yōu)槟X震蕩、腦挫裂傷;后者形成于損傷后一段時(shí)間,常見(jiàn)病變?yōu)槟X水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝等。依據(jù)硬腦膜是否破裂、顱腔與外界是否相通,分為開(kāi)放性和閉合性?xún)纱箢?lèi)。開(kāi)放性腦損傷易并發(fā)出血、感染、腦脊液漏。閉合性腦損傷包含腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。

(一)腦震蕩腦震蕩為頭部受到輕度暴力打擊引發(fā)短暫腦功效障礙,神經(jīng)系統(tǒng)病了解剖無(wú)顯著改變,無(wú)器質(zhì)性損傷。

1.臨床表現(xiàn)

(1)意識(shí)障礙:受傷后即刻出現(xiàn),時(shí)間短暫,普通不超出半小時(shí)。

(2)逆行性遺忘:清醒后不能回想受傷當(dāng)初與傷前片刻情況,但往事仍能回想。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第6頁(yè)(3)傷后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀,常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)無(wú)陽(yáng)性定位體征,腦CT檢驗(yàn)無(wú)異常改變。

2.治療標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)臥床休息,不需特殊治療,必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑及對(duì)癥治療。

(二)腦挫裂傷腦挫裂傷是指暴力作用于頭部,造成腦組織器質(zhì)性損傷。多發(fā)生在腦皮質(zhì)表面,也可發(fā)生在腦深部。輕者腦表面淤血、水腫,有點(diǎn)片狀出血灶。嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)挫碎、破裂,局部出血,甚至形成血腫。

1.臨床表現(xiàn)(1)意識(shí)障礙程度是衡量腦挫裂傷輕重客觀指標(biāo)。傷后多馬上昏迷,時(shí)間可由半小時(shí)至數(shù)天,甚至數(shù)月,最嚴(yán)重者連續(xù)昏迷直至死亡。

(2)意識(shí)恢復(fù)后常有猛烈頭痛、嘔吐頻繁,可能與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜刺激征相關(guān)。

(3)局灶性癥狀依據(jù)損傷部位和程度不一樣而表現(xiàn)各異,如偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙,呼吸循環(huán)障礙及高熱或低溫等。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第7頁(yè)(4)CT檢驗(yàn)可顯示損傷詳細(xì)部位、范圍、周?chē)X水腫程度以及腦室受壓和中線結(jié)構(gòu)移位情況。2.治療標(biāo)準(zhǔn)以非手術(shù)療法為主,降低腦損傷后病理生理改變,維持機(jī)體生理平衡,預(yù)防顱內(nèi)血腫及各種并發(fā)癥發(fā)生,必要時(shí)手術(shù)治療。(三)顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫是腦損傷中嚴(yán)重繼發(fā)性損傷,可造成顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生而危及生命。依據(jù)血腫部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫和腦內(nèi)血腫。

1.臨床表現(xiàn)(1)硬腦膜外血腫:受傷后馬上出現(xiàn)短暫意識(shí)障礙,意識(shí)好轉(zhuǎn)后,因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓快速上升逐步轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間時(shí)間稱(chēng)為“中間清醒期”。顱內(nèi)壓增高癥狀顯著,同時(shí)出現(xiàn)該側(cè)瞳孔先縮小,后散大,對(duì)光反應(yīng)減弱或消失,對(duì)側(cè)偏癱等。顱腦CT掃描能確定血腫位置、計(jì)算出血量、確定腦組織移位等情況(圖10-4)。(2)硬腦膜下血腫:血腫發(fā)生在硬腦膜下腔,是顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)—類(lèi)按癥狀出現(xiàn)時(shí)間可分三種類(lèi)型(圖10-5a\b)。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第8頁(yè)1)急性硬腦膜下血腫:病人傷后意識(shí)障礙嚴(yán)重,常無(wú)經(jīng)典中間清醒期或只表現(xiàn)意識(shí)短暫好轉(zhuǎn),繼而快速惡化,出現(xiàn)連續(xù)性昏迷或意識(shí)障礙程度進(jìn)行性加重;較早出現(xiàn)血腫側(cè)瞳孔散大,既而雙側(cè)瞳孔亦散大,肌張力增高,對(duì)光反應(yīng)減弱或消失。

2)亞急性硬腦膜下血腫:傷后3天后逐步出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,需借助于顱腦CT檢驗(yàn)與繼發(fā)性腦水腫相判別。

3)慢性硬腦膜下血腫:血腫在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才逐步形成。病人—般有慢性顱內(nèi)壓增高癥狀;記憶力減退、智力障礙、精神失常;偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺(jué)障礙等局灶性癥狀等。

2.治療標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)血腫經(jīng)確診后,應(yīng)及早手術(shù)治療,去除血腫、解除腦受壓。

(四)開(kāi)放性腦損傷放性腦損傷傷處硬腦膜破裂,腦組織與外界相通。l,臨床表現(xiàn)早期多有昏迷,傷后可馬上出現(xiàn)呼吸、脈搏、血壓改變,休克發(fā)生率高,傷口周?chē)挟愇?,傷后感染發(fā)生率高,火器性腦損傷傷情—般更復(fù)雜,更嚴(yán)重(圖10-6)。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第9頁(yè)2.治療標(biāo)準(zhǔn)防治休克、保持呼吸道通暢,爭(zhēng)取早期一次性清創(chuàng),預(yù)防性應(yīng)用抗生素,并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素等。鏈接昏迷程度判斷格拉斯哥昏迷評(píng)分分級(jí)(Glasgowcomascale計(jì)分)眼眼反應(yīng)記分言語(yǔ)反應(yīng)記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分自發(fā)睜眼4回答正確5按囑動(dòng)作6

呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺激定位5

刺激睜眼2亂講亂說(shuō)3刺激回縮4

無(wú)反應(yīng)1言語(yǔ)難辨2刺激過(guò)屈3

無(wú)反應(yīng)1刺激過(guò)伸2

無(wú)反應(yīng)113-15分:輕型;9-12分:中型;

6-8分:重型;3-5分:特重型臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第10頁(yè)第四節(jié)顱內(nèi)壓增高與腦疝顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生壓力,通常以側(cè)臥位腰椎穿刺所測(cè)得腦脊液壓力為代表。凡由各種致病原因引發(fā)顱內(nèi)容積增加,成人超出2kPa(200mmH2O),兒童超出1kPa(100mmH2O)時(shí),即為顱內(nèi)壓增高,是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血和顱內(nèi)炎癥等所共有征象,經(jīng)典表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等。(一)病因

1.腦水腫缺氧、中毒、腦外傷、腦炎和腦膜炎等病變引發(fā)腦體積增大,形成顱內(nèi)壓增高。

2.腦脊液量增加腦脊液循環(huán)通路阻塞或腦脊液生成過(guò)多、腦脊液吸收降低等均引發(fā)顱內(nèi)壓增高。

3.顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等病變占據(jù)顱腔內(nèi)一定空間,引發(fā)顱內(nèi)壓增高。

4.顱腔過(guò)小狹顱癥、顱底凹陷癥等造成顱腔過(guò)小,引發(fā)顱內(nèi)壓增高。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第11頁(yè)(二)臨床表現(xiàn)

1.頭痛為最常見(jiàn)癥狀,多見(jiàn)于晚間和晨起,部位常在額部及顳部,多為脹痛或撕裂樣痛,用力、咳嗽、彎腰或低頭可使頭痛加重。

2.嘔吐多在頭痛猛烈時(shí)發(fā)生,常呈噴射狀。

3.視神經(jīng)乳頭水腫是主要客觀體征。表現(xiàn)為眼底視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、視乳頭充血、邊緣含糊,生理凹陷消失,視盤(pán)隆起??衫^續(xù)發(fā)展成視神經(jīng)萎縮,以致失明,以上三項(xiàng)為顱內(nèi)壓增高經(jīng)典表現(xiàn),即顱內(nèi)壓增高“三主征”。

4.意識(shí)及生命體征改變?cè)缙谝庾R(shí)含糊、嗜睡,后期昏迷伴瞳孔散大、對(duì)光反射消失;脈搏先遲緩后細(xì)速、血壓常先增高后下降;呼吸先深而慢,后出現(xiàn)潮式呼吸,也可淺而快,甚至呼吸停頓,稱(chēng)為Cushing(庫(kù)欣)反應(yīng)。5.腦疝形成當(dāng)局部顱內(nèi)壓增高到達(dá)一定程度時(shí),腦組織受擠壓從高壓去向低壓區(qū)移動(dòng),壓迫鄰近腦組織,即為腦疝(圖10-7)。臨床常見(jiàn)腦疝以下兩種。

(1)小腦幕切跡疝:為部分顳葉、腦中線結(jié)構(gòu)經(jīng)小腦幕切跡向下疝出。常出現(xiàn)意識(shí)障礙快速加重,瞳孔顯著散大,對(duì)光反應(yīng)消失,眼球固定不動(dòng),對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)癱瘓,潮式呼吸,過(guò)分換氣或雙吸氣,晚期呼吸不規(guī)律,淺快而弱直至呼吸停頓,脈搏先慢而后快,血壓先升而后降,最終死亡。臨床醫(yī)學(xué)顱腦損傷專(zhuān)家講座第12頁(yè)(2)枕骨大孔疝:顱內(nèi)壓增高使小腦扁桃體向下疝人枕骨大孔,出現(xiàn)嚴(yán)重枕卜痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直、

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