診療方法和病歷書寫專家講座

診療方法與病歷書寫

青島大學醫(yī)學院從屬心血管病醫(yī)院THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY

曹廣智醫(yī)院地址：青島市芝泉路5號；郵編：266071；聯絡電話：（0532）83863363；個人網站（杏林村）：;E-mail:caogv@126.com。

診療方法和病歷書寫第1頁[學習要求]

1.結合臨床實踐,培養(yǎng)學生對診療綜合分析能力,能熟悉癥狀與體征，現象與本質,共性與個性,局部與個體,主要矛盾與次要矛盾,形態(tài)與功效辨證關系.

2.了解診療步驟,逐步掌握診療過程思維方法獨立完成書寫格式正確,文字通順,字體清楚,符合實際病歷。診療方法和病歷書寫第2頁沒有正確診療，就沒有正確治療。那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳庸醫(yī)作風不可仿效。豐富醫(yī)學知識，熟練臨床技能、正確思維方法。掌握這些方法，能夠預防誤診、漏診、提升診療水平。診療方法主要性診療方法和病歷書寫第3頁1.搜集臨床資料①病史（詳盡完整病史大約可處理近半數診療問題）②體格檢驗（全方面、有序、重點、規(guī)范、正確）③試驗室檢驗與輔助檢驗（基本、必要，意義、時機、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析）診斷步驟

診療方法和病歷書寫第4頁2.分析、評價、整理資料得出初步診療分析評價：病史、體格檢驗、試驗室和輔助檢驗結果及治療經過真實性、系統(tǒng)性和完整性。結合：已學理論知識和已往臨床經驗歸納：將可能性較大幾個疾病排列出來，逐一進行判別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結主要問題，利用醫(yī)學理論和臨床經驗深入綜合形成印象，就是初步診療。診斷步驟診療方法和病歷書寫第5頁3.確立及修正診療正確認識經常不是一次完成，實踐是檢驗真理惟一標準。初步診療是否正確，需要在以后實踐中深入驗證。疾病是復雜，表現是多樣，疾病診療還會伴隨時間推移而發(fā)生改變，需要在以后臨床實踐中修正和補充。必要時需查閱資料、病例討論和深入檢驗或診療性治療，才能得到最終確診。診斷步驟診療方法和病歷書寫第6頁診療方法和病歷書寫第7頁概念：就是醫(yī)生認識、判斷疾病和治療疾病所用一個邏輯推理方法。診療疾病過程中臨床思維就是將疾病普通規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病思維過程。

搜集資料很好不過思維方法不正確，也不能得出正確診療。也就是說診療是臨床醫(yī)生基本實踐活動，就是把調查材料（不論是問診、體檢、還是試驗室及輔助檢驗取得資料）經過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯結論。臨床思維方法診療方法和病歷書寫第8頁臨床思維兩大要素①臨床實踐：經過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢驗、診療操作等，細致而周密地觀察病情發(fā)覺問題，分析問題，處理問題。②科學思維：這是對詳細臨床問題比較、推理、判斷過程，在此基礎上建立疾病診療。臨床醫(yī)生得到資料越翔實，知識越淵博，思維過程就越快捷，越切中要害，越靠近實際，也就越能盡早作出正確診療。診療方法和病歷書寫第9頁臨床思維幾個思維方法1、推理：是醫(yī)生取得臨床資料或診療信息之后到形成結論中間思維過程。推理有前提與結論兩個部分。①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來推論個別事物認識并導出結論。②歸納推理：從個別和特殊臨床表現導出普通性或普遍性推理方法。③類比推理：依據兩個或兩個以上疾病在臨床表現上有一些相同或相同，但也有不一樣之處，經過比較、判別、推論而確定其中之一推理方法。診療方法和病歷書寫第10頁2、依據所發(fā)覺診療線索和信息去尋找更多診療依據。3、依據病人臨床表現去對照疾病診療標準和診療條件。4、經驗再現，即依據醫(yī)生臨床工作經驗來判斷疾病方法，但必須和其它思維方法結合應用。臨床思維幾個思維方法診療方法和病歷書寫第11頁臨床思維幾個思維方法從解剖觀點，有何結構異常？從生理觀點，有何功效改變？從病理生理觀點，提出病理改變和發(fā)病機制可能性?？紤]幾個可能致病原因。考慮病情輕重，勿放過嚴重情況。提出1—2個特殊假說。檢驗該假說真?zhèn)?，權衡支持與不支持癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行判別診療?？s小診療范圍，考慮診療最大可能性。提出深入檢驗及處理辦法。診療方法和病歷書寫第12頁臨床思維幾個思維方法布署任何檢驗時還應考慮一下問題：1.哪種項目最適當？正常范圍怎樣？2.檢驗敏感性、特異性、準確性怎樣？3.各種疾病中檢驗結果頻率分布？4.確定診療概率是多少？5.檢驗對患者利弊及安全性怎樣？6.成本效果分析。診療方法和病歷書寫第13頁臨床思維中應注意問題1、現象與本質：如病人發(fā)燒，右上胸痛，咯鐵銹痰，右上胸叩濁，語顫增加，可聞及濕鑼音，X-ray示片狀陰影，血常規(guī)示WBC增高是現象，提醒感染——右肺感染——右上肺細菌感染——右上肺炎（大葉性肺炎）是本質。應透過現象看到本質。診療方法和病歷書寫第14頁

2、主要矛盾與次要矛盾：臨床表現復雜，應抓住主要矛盾才能得到正確診療。主要矛盾有：反應發(fā)病本質，威脅生命矛盾，應抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。

3、局部與整體：局部可影響整體，整體也能夠表現在局部。4、共性與個性：不一樣疾病能夠有相同征象，即共性。這些疾病又有各自特點為個性。經典與不經典：經典是相對，不經典是絕正確。診療思維中應注意問題診療方法和病歷書寫第15頁1、首先考慮常見病與多發(fā)病：如右下腹痛病人首先考慮闌尾炎，而不是首先考慮回盲部腫瘤。2、應考慮當地流行和發(fā)生傳染病和地方病。3、“一元論”：盡可能用一個疾病去解釋各種臨床表現。如病人出現咳嗽，咯血，發(fā)燒，淋巴結腫大，納差，血尿，可用“結核病”解釋，而不用“肺炎，肺Ca,上感，腎炎”等多個疾病來解釋。4.首先考慮器質性然后考慮功效性疾病，以免錯失良機，誤診誤治。診療思維基本標準診療方法和病歷書寫第16頁5.首先考慮能夠治療疾病。6、實事求是標準：防止片面，主觀，牽強附會地下診療。

努力尋找診療和排除診療依據。7、簡化思維程序標準：當疾病表現多樣，診療不明，尤其是急診重癥時，應抓住重點、關鍵臨床現象，病人才能得到及時恰當治療。

診療思維基本標準診療方法和病歷書寫第17頁病史資料不完整、不準確觀察不細致或檢驗結果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經驗表現不經典，診療條件不具備偽病常見診療失誤原因診療方法和病歷書寫第18頁1、病因診療：能明確提出致病主要原因和說明本質疾病名稱（內因：免疫，遺傳，代謝等，外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境原因等）。

如：風濕性心臟病，結核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。病因診療對疾病發(fā)展，轉歸，預防和治療有指導意義，因而是最主要臨床診療。臨床診療種類診療方法和病歷書寫第19頁

2．病了解剖診療：對病變部位，性質，組織結構或細胞水平病變均能提出明確結論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等3．病理生理診療：表明疾病引發(fā)機體功效改變，如心功效不全，肝，腎功效障礙等。4．并發(fā)癥診療：系原發(fā)疾病發(fā)展或是在原發(fā)病基礎上產生和造成肌體臟器深入損害。5．伴發(fā)病診療：系同時存在，與主要診療疾病不相關疾病。臨床診療種類診療方法和病歷書寫第20頁比如：病因診療（分型與分期）：風濕性心臟病病理形態(tài)診療（病了解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全心臟擴大病理生理診療（功效診療）：心功效Ⅲ級（心衰Ⅱ度）并發(fā)癥：腦栓塞伴發(fā)癥：腸蛔蟲臨床診療種類診療方法和病歷書寫第21頁臨床綜合診療

有些疾病一時難以明確診療，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題“待診”方式來處理，如：發(fā)燒待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡可能依據搜集資料分析綜合，提一些診療可能性，按可能性大小排列，反應診療傾向性。 如：發(fā)燒待查：①傷寒；②惡性組織細胞增多癥待排除。診療方法和病歷書寫第22頁診療方法和病歷書寫第23頁診療方法和病歷書寫第24頁病歷及病歷書寫概念1、病歷：是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門(急)診病歷和住院病歷。

2、病歷書寫：是指醫(yī)務人員經過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫(yī)療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。

診療方法和病歷書寫第25頁①病歷統(tǒng)計了病人發(fā)病、病情演變、轉歸和診療情況全過程，是正確診療、抉擇治療和制訂預防辦法科學依據；②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和醫(yī)生業(yè)務水平反應，也是教學、科研和信息管理基本資料；③病歷是含有法律效力醫(yī)療文件，是包括醫(yī)療糾紛和訴訟主要法律依據；④可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據；⑤是醫(yī)務人員醫(yī)德考評、醫(yī)療服務質量、學術水平和醫(yī)院工作績效評價主要依據。病歷主要性診療方法和病歷書寫第26頁病歷種類：1、門診病歷（包含急診病歷）2、住院病歷完整病歷、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、會診統(tǒng)計、轉科統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、手術統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計等。因相同疾病住院可寫再入院病歷。診療方法和病歷書寫第27頁病歷書寫應該客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚、標點符號正確；書寫不超出格線；在書寫過程中，若出現錯字，錯句，應在其上劃雙橫線表示，不得采取刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。病歷書寫應該使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫資料能夠使用藍或黑色油水圓珠筆書寫。

病歷書寫基本要求診療方法和病歷書寫第28頁病歷書寫基本要求3、病歷按照要求內容書寫，并由對應醫(yī)務人員署名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員（畢業(yè)后一年）書寫病歷，應該經過在本醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員審閱、修改并署名，審查修改應保持原統(tǒng)計清楚可辨，并注明修改時間。修改病歷應在72小時內完成。修改和署名一律用紅墨水筆，修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。進修醫(yī)務人員應該由接收進修醫(yī)療機構依據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。診療方法和病歷書寫第29頁病歷書寫基本要求

4.實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫住院病歷（完整病歷），經上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，可無須再寫入院統(tǒng)計，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程錄。5、門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。6、住院病歷，入院統(tǒng)計，應在次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應于病人入院后24小時內完成。危重病人病歷應及時完成，因搶救患者未能及時書寫病歷，應在搶救結束后6小時內及時補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細統(tǒng)計患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向患者及親屬通知主要事項等相關資料。診療方法和病歷書寫第30頁病歷書寫基本要求

7.病歷書寫應該一律用漢字和醫(yī)學術語，通用外文縮寫和無正式譯名癥狀、體征、疾病名稱、藥品名稱能夠使用外文，但不得用化學分子式?；颊呤黾凹韧技膊∶Q和手術名稱應加引號。8.疾病診療、手術、各種治療操作名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類（ICD—10）》規(guī)范要求。譯名應以人民衛(wèi)生出版社出版《英漢醫(yī)學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。診療方法和病歷書寫第31頁病歷書寫基本要求9.各項統(tǒng)計必須有完整日期，按“年、月、日”次序填寫。急診、搶救病人必須注明時、分，采取24小時制和國際統(tǒng)計方式。如：年7月20日下午3點8分，可寫成-07-20,15：08。10、各種表格欄必須按項認真填寫，無內容者劃“/”或“－”。每張統(tǒng)計用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。11.各項統(tǒng)計結束時必須在右下角簽全名，并做到清楚易認。上級醫(yī)師審核署名應在署名醫(yī)師左側，并以斜線相隔。診療方法和病歷書寫第32頁病歷書寫基本要求12.凡藥品過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥品名稱。13.規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字以《新華字典》為準，不得杜撰，毀滅錯別字。雙位以上數字一律用阿拉伯數字，一位數字一律用漢字。14.度量單位必須使用方法定計量單位。15.使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式內容和要求，并經市衛(wèi)生行政部門審批，省衛(wèi)生行政部門立案。診療方法和病歷書寫第33頁病歷書寫基本要求16.對按照相關要求需取得患者書面同意方可進行醫(yī)療活動(如特殊檢驗、特殊治療、手術、試驗性臨床醫(yī)療等)，應該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構責任人或者被授權責任人簽字。診療方法和病歷書寫第34頁

因實施保護性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應該將相關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關系人簽署同意書。醫(yī)療性美容應由患者本人或監(jiān)護人簽字。病歷書寫基本要求診療方法和病歷書寫第35頁門（急）診病歷書寫要求及內容1.門(急)診病歷內容包含門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷統(tǒng)計、化驗單(檢驗匯報)、醫(yī)學影像檢驗資料等。

2.門(急)診病歷首頁內容應該包含患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻情況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項目。

門診手冊封面內容應該包含患者姓名、性別、年紀、工作單位或住址、藥品過敏史等項目。診療方法和病歷書寫第36頁門（急）診病歷書寫要求及內容

3.

門(急)診病歷統(tǒng)計分為初診病歷統(tǒng)計和復診病歷統(tǒng)計。

初診病歷統(tǒng)計書寫內容應該包含就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要陰性體征和輔助檢驗結果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。

復診病歷統(tǒng)計書寫內容應該包含就診時間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗和輔助檢驗結果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。

急診病歷書寫就診時間應該詳細到分鐘。診療方法和病歷書寫第37頁門（急）診病歷書寫要求及內容4.門(急)診病歷統(tǒng)計應該由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

5.搶救危重患者時，應該書寫搶救統(tǒng)計。對收入急診觀察室患者，應該書寫留觀期間觀察統(tǒng)計。診療方法和病歷書寫第38頁住院病歷書寫要求及內容：

1.住院病歷內容包含住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗匯報)、醫(yī)學影像檢驗資料、特殊檢驗(治療)同意書、手術同意書、麻醉統(tǒng)計單、手術及手術護理統(tǒng)計單、病理資料、護理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計(或死亡統(tǒng)計)、病程統(tǒng)計(含搶救統(tǒng)計)、疑難病例討論統(tǒng)計、會診意見、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計等。診療方法和病歷書寫第39頁住院病歷書寫要求及內容：

2.住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師經過問診、查體、輔助檢驗取得相關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計。住院志書寫形式分為入院統(tǒng)計、再次或屢次入院統(tǒng)計、24小時內入出院統(tǒng)計、24小時內入院死亡統(tǒng)計。

入院統(tǒng)計、再次或屢次入院統(tǒng)計應該于患者人院后24小時內完成；出院統(tǒng)計應該于患者出院后24小時內完成，死亡統(tǒng)計應該于患者死亡后24小時內完成。診療方法和病歷書寫第40頁完整住院病歷書寫要求及內容

完整住院病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經住院醫(yī)師審查簽字，并做必要補充修改，住院醫(yī)師另寫入院統(tǒng)計（入院志）。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫住院病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。書寫時力爭詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應即刻檢驗填寫。

診療方法和病歷書寫第41頁完整住院病歷書寫要求及內容

新入院病員必須填寫一份完整住院病歷，內容包含姓名、性別、年紀、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現在住址、入院日期、統(tǒng)計日期、病史陳說者、可靠程度、主訴、現病史、既往史（包含系統(tǒng)回顧）、個人史、婚姻史、月經史、生育史、家族史、體格檢驗、輔助檢驗、小結、初步診療、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。診療方法和病歷書寫第42頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容1．普通項目：姓名，性別，年紀，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，統(tǒng)計時間，病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：①年紀要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。②職業(yè)應寫明詳細工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。③地址：農村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。④入院時間、統(tǒng)計時間要注明幾時幾分。⑤病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者關系等。診療方法和病歷書寫第43頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容2．主訴①主訴是指患者入院就診主要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時間、性質或程度、部位等，依據主訴能產生第一診療。主訴語言要簡練明了，普通以不超出20字為宜。不以診療或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間先后分別列出。診療方法和病歷書寫第44頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容3.現病史現病史是病史中主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現先后，詳細統(tǒng)計從起病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展及其改變經過和診療情況。其內容主要包含：（1）起病時間、緩急，可能病因和誘因（必要時包含起病前一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀特點及改變，對含有判別診療意義主要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明。

診療方法和病歷書寫第45頁3.現病史（4）對患有與本病相關慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時情況和重大改變以及最近復發(fā)情況。（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包含診療日期，檢驗結果，用藥名稱及其劑量、使用方法，手術方式，療效等）。（6）與本科疾病無關未愈仍需診治其它科主要傷病，應另段敘述。（7）發(fā)病以來普通情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重改變等。完整住院病歷書寫要求及詳細內容診療方法和病歷書寫第46頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容4.既往史既往史是指患者此次發(fā)病以前健康及疾病情況，尤其是與現病有親密關系疾病，按時間先后統(tǒng)計。其內容主要包含：（1）既往普通健康情況。（2）有沒有患過傳染病、地方病和其它疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患疾病，診療必定者可用病名，但應加引號；對診療不必定者，簡述其癥狀。（3）有沒有預防接種、外傷、手術史，以及藥品、食物和其它接觸物過敏史等。診療方法和病歷書寫第47頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容5．系統(tǒng)回顧接身體各系統(tǒng)詳細問詢可能發(fā)生疾病，這是規(guī)范病歷不可缺乏部分，它能夠幫助醫(yī)師在短時間內扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病與此次主訴之間是否存在著因果關系。現病史以外本系統(tǒng)疾病也應統(tǒng)計。（1）呼吸系統(tǒng)：有沒有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有沒有心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）消化系統(tǒng)：有沒有食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。診療方法和病歷書寫第48頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容5.系統(tǒng)回顧（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有沒有尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有沒有乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。（6）內分泌系統(tǒng)及代謝：有沒有畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有沒有性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經系統(tǒng)：有沒有頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有沒有肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有沒有關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。診療方法和病歷書寫第49頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容6．個人史（1）出生、成長及居留地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余興趣等。（2）起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒癖好及其攝入量，有沒有其它異嗜物和麻醉毒品攝入史，有沒有重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去及當前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有沒有經常與有毒有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。（4）有沒有冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。診療方法和病歷書寫第50頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容7．婚姻、月經及生育史（1）結婚是否、結婚年紀、配偶健康情況，是否近親結婚。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。（2）女性患者月經情況，如初潮年紀、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年紀等，統(tǒng)計格式以下：初潮年紀行經期（天）/月經周期（天）末次月經時間（或絕經年紀）經量、顏色、有沒有痛經、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有沒有流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有沒有生殖系統(tǒng)疾病。診療方法和病歷書寫第51頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容8．家族史（1）父母、弟兄、姐妹及兒女健康情況，有沒有與患者一樣疾病，有沒有與遺傳相關疾病。死亡者應注明死因及時間。（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級親屬健康和疾病情況。診療方法和病歷書寫第52頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容

體格檢驗體格檢驗必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)次序進行，現有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和善、嚴厲，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢驗，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢驗；不要過多搬動，以免加重病情。其詳細內容以下：診療方法和病歷書寫第53頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容

1．生命體征體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa）。2.普通情況發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、平靜），神志（清楚、含糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。3.皮膚及粘膜顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素從容），溫度，濕度，彈性，有沒有水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。診療方法和病歷書寫第54頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容4．淋巴結全身或局部淺表淋巴結有沒有腫大（部位、大小、數目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。5．頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有沒有壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需統(tǒng)計前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（必要時檢驗），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調整反應）。（3）耳：聽力，有沒有畸形、分泌物、乳突壓痛。

診療方法和病歷書寫第55頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容

（4）鼻：有沒有畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以以下形式標明位置，如：齲齒3+4），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清楚或嘶啞、喘鳴、失音）。6．頸部是否對稱，有沒有強直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。診療方法和病歷書寫第56頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容

7．胸部（1）胸廓（對稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有沒有異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢驗要求描述。（2）肺臟：視診：呼吸運動（兩側對比），呼吸類型，有沒有肋間隙增寬或變窄。觸診：語顫，有沒有胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質、強弱、異常呼吸音），有沒有干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導（注意對稱部位）等。診療方法和病歷書寫第57頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容（3）心臟：視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有沒有心前區(qū)隆起。觸診：心尖搏動（性質、位置、范圍、強度），有沒有震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線距離（表1）。聽診：心率，心律，心音（強度、分裂、P2與A2比較、額外心音、奔馬律）有沒有雜音（部位、性質、時期、強度、傳導方向）和心包摩擦音。診療方法和病歷書寫第58頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容右側（CM）肋間左側（CM）ⅡⅢⅣⅤ叩診心界表示法鎖骨中線距前正中線

cm診療方法和病歷書寫第59頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容

8.血管檢驗（1）橈動脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有沒有奇脈、交替脈，左、右橈動脈脈搏比較，動脈壁性質、擔心度。（2）周圍血管征：有沒有毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈。9．腹部（1）視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動，臍，有沒有皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，統(tǒng)計血流方向）、胃腸蠕動波、上腹部搏動。（2）觸診：腹壁：腹壁擔心度，有沒有壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。診療方法和病歷書寫第60頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容

肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質地、表面，邊緣，有沒有壓痛和搏動。膽囊：大小，形態(tài)，有沒有壓痛。脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有沒有壓痛。巨脾以三線法表示（圖1）。腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有沒有壓痛，有沒有膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有沒有肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有沒有振水音、血管雜音。診療方法和病歷書寫第61頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容10．肛門及直腸有沒有痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應注意肛門括約肌擔心度、狹窄、內痔、壓痛，前列腺大小、硬度；尤其注意有沒有觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）。指檢退出時應注意指套便染顏色。11．外生殖器依據病情需要做對應檢驗。（1）男性：陰毛分布，有沒有發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）女性：必要時請婦科檢驗。男醫(yī)師檢驗必有女醫(yī)護人員陪同。診療方法和病歷書寫第62頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容12．脊柱及四肢（1）

脊柱：有沒有畸形、壓痛、叩擊痛，活動度。（2）四肢：有沒有畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。13．神經系統(tǒng)（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睪反射，肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺激征：頸項強直，布魯辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時做運動、感覺及神經系統(tǒng)其它檢驗。診療方法和病歷書寫第63頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容14．?？魄闆r統(tǒng)計專科疾病特殊情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況等（參見各?？撇v書寫關鍵點）。

試驗室及器械檢驗統(tǒng)計與診療相關試驗室及器械檢驗結果。如系入院前所做檢驗，應注明檢驗地點及日期。

摘要將病史、體格檢驗、試驗室檢驗及器械檢驗等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)覺，以提醒診療依據。診療方法和病歷書寫第64頁完整住院病歷書寫要求及詳細內容

初步診療寫在病歷最終右半側。按疾病主次列出，與主訴相關或對生命有威脅疾病排列在前。診療除疾病全稱外，還應盡可能包含病因、疾病解剖部位和功效診療。

入院診療入院診療由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內作出。用紅墨水筆書寫在病歷最終左半側（與初步診療同高處），標出診療確定日期并署名。

統(tǒng)計審閱者署名署名應寫在病歷最終右下方。署名上方劃一條斜線，方便上級醫(yī)師審閱、修改后署名。診療方法和病歷書寫第65頁入院統(tǒng)計書寫要求及內容：3.入院統(tǒng)計要求及內容。

入院統(tǒng)計內容與住院病歷大致相同，是完整病歷縮影，是較為詳細摘要，應能反應疾病概況和關鍵點。其內容以下：

(一)患者普通情況內容包含姓名、性別、年紀、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、人院日期、統(tǒng)計日期、病史陳說者。

(二)主訴是指促使患者就診主要癥狀(或體征)及連續(xù)時間。診療方法和病歷書寫第66頁入院統(tǒng)計書寫要求及內容：

(三)現病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況，應該按時間次序書寫。內容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠、飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關陽性或陰性資料等。

與此次疾病雖無緊密關系、但仍需治療其它疾病情況，可在現病史后另起一段給予統(tǒng)計。診療方法和病歷書寫第67頁入院統(tǒng)計書寫要求及內容：

(四)既住史是指患者過去健康和疾病情況。內容包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥品過敏史等。

(五)個人史，婚育史、女性患者月經史，家族史。

(六)體格檢驗應該按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

診療方法和病歷書寫第68頁入院統(tǒng)計書寫要求及內容：

(七)?？魄闆r應該依據?？菩枰y(tǒng)計專科特殊情況。

(八>輔助檢驗指人院前所作與此次疾病相關主要檢驗及其結果。應該寫明檢驗日期，如系在其它醫(yī)療機構所作檢驗，應該寫明該機構名稱。

(九)初步診療是指經治醫(yī)師依據患者人院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項時，應該主次分明。

(十)書寫入院統(tǒng)計醫(yī)師署名。

診療方法和病歷書寫第69頁入院統(tǒng)計書寫要求及內容：4.再次或屢次入院統(tǒng)計是指患者因同一個疾病再次或屢次住人同一醫(yī)療機構時書寫統(tǒng)計。要求及內容基本同人院統(tǒng)計，其特點有：主訴是統(tǒng)計患者此次人院主要癥狀(或體征)及連續(xù)時間；現病史中要求首先對此次住院前歷次相關住院診療經過進行小結，然后再書寫此次入院現病史。5.患者入院不足24小時出院，能夠書寫24小時內人出院統(tǒng)計。內容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。診療方法和病歷書寫第70頁入院統(tǒng)計書寫要求及內容：6.患者入院不足24小時死亡，能夠書寫24小時內人院死亡統(tǒng)計。內容包含患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、人院診療、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診療、醫(yī)師署名等。

診療方法和病歷書寫第71頁

1.概念：病程統(tǒng)計是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行連續(xù)性統(tǒng)計。內容包含患者病情改變情況、主要輔助檢驗結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項等。2.首次病程統(tǒng)計：是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計，應該在患者人院。8小時內完成。首次病程統(tǒng)計內容包含病例特點、診療依據及判別診療、診療計劃等。病程統(tǒng)計書寫要求及內容：診療方法和病歷書寫第72頁病程統(tǒng)計書寫要求及內容：

3.日常病程統(tǒng)計：是指對患者住院期間診療過程經常性、連續(xù)性統(tǒng)計。由醫(yī)師書寫，也能夠由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標明統(tǒng)計日期，另起一行統(tǒng)計詳細內容。對病?；颊邞撘罁∏楦淖冸S時書寫病程統(tǒng)計，天天最少1次，統(tǒng)計時間應該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。診療方法和病歷書寫第73頁

4.上級醫(yī)師查房統(tǒng)計：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、判別診療、當前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計。

主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計應該于患者人院48小時內完成。內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充病史和體征、診療依據與判別診療分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計間隔時間視病情和診療情況確定，內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情分析和診療意見等。科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計，內容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情分析和診療意見等。病程統(tǒng)計書寫要求及內容：診療方法和病歷書寫第74頁

5.疑難病例討論統(tǒng)計：是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師主持、召集相關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計。內容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。

病程統(tǒng)計書寫要求及內容：診療方法和病歷書寫第75頁

6.交(接)班統(tǒng)計：是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡明總結統(tǒng)計。交班統(tǒng)計應該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計應該由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班統(tǒng)計內容包含人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、人院情況、人院診療、診療經過、當前情況、當前診療、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師署名等。病程統(tǒng)計書寫要求及內容：診療方法和病歷書寫第76頁

7.轉科統(tǒng)計：是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計。包含轉出統(tǒng)計和轉入統(tǒng)計。轉出統(tǒng)計由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入統(tǒng)計由轉人科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科統(tǒng)計內容包含入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經過、當前情況、當前診療、轉科目標及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師署名等。病程統(tǒng)計書寫要求及內容：診療方法和病歷書寫第77頁

8.階段小結：是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每個月所作病情及診療情況總結。階段小結內容包含入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年紀、主訴、入院情況、入院診療、診療經過、當前情況、當前診療、診療計劃、醫(yī)師署名等。

交(接)班統(tǒng)計、轉科統(tǒng)計可代替階段小結。

9.搶救統(tǒng)計：是指患者病情危重，采取搶救辦法時作統(tǒng)計。內容包含病情改變情況、搶救時間及辦法、參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。統(tǒng)計搶救時間應該詳細到分鐘。病程統(tǒng)計書寫要求及內容：診療方法和病歷書寫第78頁

10.會診統(tǒng)計(含會診意見)：是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定統(tǒng)計。內容包含申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計。申請會診統(tǒng)計應該簡明載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標，申請會診醫(yī)師署名等。會診意見統(tǒng)計應該有會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師署名等。

11.術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作總結。內容包含簡明病情、術前診療、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。病程統(tǒng)計書寫要求及內容：診療方法和病歷書寫第79頁

12.術前討論統(tǒng)計：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現問題及應對辦法所作討論統(tǒng)計。內容包含術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現意外及防范辦法、參加討論者姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、統(tǒng)計者署名等。

13.麻醉統(tǒng)計：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫麻醉經過及處理辦法統(tǒng)計。麻醉統(tǒng)計應該另頁書寫，內容包含患者普通情況、麻醉前用藥、術前診療、術中診療、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師署名等。病程統(tǒng)計書寫要求及內容：診療方法和病歷書寫第80頁

14.手術統(tǒng)計：是指手術者書寫反應手術普通情況、手術經過、術中發(fā)覺及處理等情況特殊統(tǒng)計，應該在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫