食管癌患者的護理查房

護理查房病人介紹11床孔為余，男，60歲，患者因進食梗阻一月于6.28收住我科。診斷為：下段食管癌。病史介紹現(xiàn)病史：患者近一月余常無明顯誘因下出現(xiàn)進食梗阻感，以進干硬食物為甚，開始未予注意，后癥狀一直未緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行相關(guān)檢查后，為求更好的診治，遂入我院就診，門診擬診“下段食管癌”。入院后檢查無明顯陽性體征。體格檢查術(shù)前查體

T36.5，P82次/分，R18次/分

BP156/70mmHg，中年男性，意識清楚，精神好，兩肺呼吸音低鈍，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟。輔助檢查：5.29日食道造影表現(xiàn)鋇劑充盈缺損，粘膜中段破裂。7.1日胃鏡表現(xiàn)距門齒35cm處食道鱗狀細胞癌。手術(shù)相關(guān)手術(shù)相關(guān)：患者于7.7日在氣管內(nèi)全麻下行“左進胸下段食管癌根治術(shù)（食管胃主動脈弓上吻合）”，術(shù)后14:00返回監(jiān)護室，全麻已醒，雙上肢肌力3級，立即予氧氣3-4升/分吸入，心電監(jiān)護示竇性心律，律齊，抬高床頭30度，各引流管通暢，其中胃管置入40cm，鼻腸管置入68cm。術(shù)后查體T：37.2℃，P108次/分，R72次/分，BP136/96mmHg

意識清楚，精神差，郵費呼氣音粗，有少許痰鳴音，心電監(jiān)護竇性心律，節(jié)律齊，右肺部切口輔料清潔，無滲血，胸腔閉式引流通暢，引流少量血性液體，頸部有深靜脈置管食道食道（Esophagus），亦稱食管，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，它可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道癌食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。病因（1）飲食因素：①亞硝胺②食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。③暴飲暴食。④常食粗糙、堅硬的食物，進食過快⑤喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激（3）營養(yǎng)素缺乏（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）發(fā)病性別因素、發(fā)病年齡早期中晚期進行性咽下困難：進行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。食管癌檢查方法傳統(tǒng)檢查食管鋇餐造影（雙重對比造影）食管鏡檢查放射性核素檢查CT較新檢查內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡（內(nèi)鏡下進行黏膜染色（甲苯胺藍、碘液）可提高癌的檢出率，確定癌灶定位和范圍及判斷是否為多點起源。）食管癌的分段美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）分段標(biāo)準(zhǔn)1.頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內(nèi)鏡檢查距門齒15-20cm2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內(nèi)鏡檢查距門齒20-25cm3胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內(nèi)鏡檢查距門齒25-30cm4胸下端食管：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內(nèi)鏡檢查距門齒30-40cm5食管胃交界食管癌手術(shù)治療1913年世界第一例食管癌食管切除手術(shù)成功實施。我國第一例食管癌手術(shù)于1940年完成。手術(shù)治療可以分為開胸和非開胸食管癌切除術(shù)。食管癌切除后常用胃、結(jié)腸重建食管，以胃最為常見。食管癌腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥腫瘤腫大者直徑<5.0cm，無明顯軟組織陰影以腔內(nèi)生長，無明顯外侵無明顯淋巴結(jié)手術(shù)方式開胸左胸后外側(cè)切口（適用于中、下段食管癌）右胸前外側(cè)切口，適用于中、上段食管癌。若病變位置較高，可行頸部切口，為送至頸部與食管吻合，即右胸，上腹及頸切口，同時行淋巴結(jié)清掃。非開胸食管內(nèi)翻剝脫術(shù)經(jīng)裂孔食管癌切除術(shù)頸胸骨部分劈開切口電視胸腔鏡下或縱膈鏡下食管癌切除（微創(chuàng)）護理計劃：術(shù)前護理診斷:1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食量減少或不能進食、消耗增加等有關(guān)護理目標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況改善.護理措施：能進食者，鼓勵病人進食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食；若病人進食時感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激的食物；告知病人不可進食較大、較硬的食物，宜進半流質(zhì)或水分多的軟食護理評價：營養(yǎng)狀況改善，體重增加護理診斷：2體液不足與吞咽困難、水分攝入不足有關(guān)。護理目標(biāo)：病人的水、電解質(zhì)維持平衡護理措施：若病人僅能進食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。護理評價：水、電解質(zhì)維持平衡，尿量正常，無脫水或電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)護理診斷:3焦慮與對癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。護理目標(biāo)：病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定。護理措施：加強與病人及家屬的溝通營造安靜舒適的環(huán)境，以促進睡眠爭取親屬在心理上、經(jīng)濟上的積極支持和配，解除病人的后顧之憂護理評價：焦慮減輕或緩解，睡眠充足，能配合治療和護理

護理計劃：術(shù)后護理診斷：1清理呼吸道低效與患者痰液粘稠無力咳嗽有關(guān)護理目標(biāo)：病人能有效咳痰、咳痰護理措施:術(shù)后第一日每1~2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、咳嗽，促進肺膨脹，痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰堵塞現(xiàn)象時，立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰。護理評價：清理呼吸道有效，無痰液積留護理診斷：2有非計劃拔管的危險與病人躁動、管道多有關(guān)護理目標(biāo)：帶管期間無管道滑脫護理措施:妥善固定病人躁動時或睡覺時應(yīng)用約束帶約束病人。護理評價：管道護理安全護理診斷：3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標(biāo)：病人營養(yǎng)改善護理措施:術(shù)后早期吻合口處于充血水腫期，需禁飲禁食3~4日，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)脈補充營養(yǎng)；停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱等吻合口瘺的癥狀，可開始進食。先試飲少量水，注意少食多餐，細嚼慢咽，進食不易過多過快，避免進食生、冷、硬食物。囑病人進食后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高。護理評價：病人營養(yǎng)良好，體重增加護理診斷：4皮膚破損的危險與病人長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)護理目標(biāo)：住院期間保護皮膚完整性護理措施:保持病人皮膚清潔干燥床單位整齊囑病人經(jīng)常更換體位，必要時使用泡沫貼或使用氣墊床護理評價：患者皮膚完好護理診斷：5自理能力下降護理目標(biāo)：病人的日常生活需求得到滿足護理措施:協(xié)助病人完成基本日常活動，如：刷牙，洗臉等。護理評價：病人日常生活正常進行。護理診斷：6舒適的改變與手術(shù)后插管臥床等有關(guān)護理目標(biāo)：病人無不適主訴護理措施：保持病房清潔和安靜，床單位整潔干燥護理評價：病人主訴舒適度得到改善。護理診斷：7焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

8潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸等

健康教育一、術(shù)前健康教育加強營養(yǎng)，囑患者進高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食戒煙戒酒呼吸功能鍛煉，預(yù)防肺不張、肺部感染。安撫患者，避免緊張情緒。

手術(shù)前一天

1中午半流飲食，晚上無渣流質(zhì)飲食，晚上10pm禁水禁食。

2病人當(dāng)天做好個人衛(wèi)生。

3告知患者需購買的物品，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，教會家屬正確的拍背手法。

手術(shù)當(dāng)天

1.早上七點前做好個人衛(wèi)生。

2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首飾等。

3囑病人帶齊已拍好的片子到手術(shù)室并囑醫(yī)生在手術(shù)部位畫好標(biāo)記。術(shù)后健康教育術(shù)后取半坐臥位，手術(shù)后早期運動主動咳痰深呼吸練習(xí)，利于胸腔積液的引流。防止胃液返流引起返流性食管炎。術(shù)后早期飲食

盡量減少對食管的刺激，以高蛋白、高維生素、高熱量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為宜；溫?zé)徇m中，以37℃左右；禁食干、炸、辛辣飲食。

后期飲食指導(dǎo)進餐不宜過飽，少吃豆制品類等產(chǎn)氣食物防止胃部脹氣。術(shù)后1個月患者進食團狀食物，以擴張狹窄的食管，防止吻合口瘢痕生長。避免因長期臥床及怕疼痛不敢動而引起患側(cè)上肢的廢用性肌肉萎縮，應(yīng)進行術(shù)側(cè)上肢體功能的鍛煉。告知患者出院后半年內(nèi)間中出現(xiàn)傷口疼痛屬正?，F(xiàn)象，如果出現(xiàn)胸悶、胸痛、持續(xù)高熱及進食時吞咽困難應(yīng)及時回院就診。告知術(shù)后不適：返流：食管賁門術(shù)后很常見的一種現(xiàn)象。

a、休息時不要平臥，胸部墊高，進食后不要馬上躺下休息。睡眠時宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。

b、藥物治療。進食后胸悶，氣促多由進食后胸胃擴張所致?？蓽p少每次進食量。吞咽困難a、消除恐懼心理。b、改善飲食性狀。c、口服3%鹽水。d、盡可能堅持進食，以食物擴張食管。e、術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴張術(shù)解決。

請小妹同志把前面的大標(biāo)題總結(jié)后寫在第二章幻燈片上，還有健康教育里面的最后一張能刪則刪，再把胃十二指腸的護理措施添上，就添在健康教育上面吧。最后你再稍微改改吧，夢潔謝謝！一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房的準(zhǔn)備（六）護理教學(xué)查房程序（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護理、解決現(xiàn)存的護理問題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質(zhì)量和管理水平、提高護士的整體素質(zhì)。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學(xué)查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學(xué)相長的目的，增進了科室內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作。（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（五）護理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行?；居梦铮翰榉寇?、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。?？朴梦铮浩こ摺⒋蛟\錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習(xí)生。（五）護理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護士、其他護士、護生。（六）護理教學(xué)查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準(zhǔn)備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內(nèi)容（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（三）護理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護士操作前準(zhǔn)備：（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實音：音調(diào)較濁音更高、強度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當(dāng)胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖