日常病程記錄范文(篇一)

日常病程記錄范文(篇一)日常病程記錄范文(篇一)怎樣寫好病程記錄病歷是什么？《病歷管理規(guī)定》第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

當(dāng)涉及司法鑒定、保險理賠、醫(yī)療糾紛等時，病歷又是“法律文書”第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報告、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄等。第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下，封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。

什么是病程記錄？病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄病程記錄的記錄內(nèi)容：患者病情演變情況分析其原因，患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況變化，新癥狀的出現(xiàn)與體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生，處理措施及效果；重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；上級醫(yī)師查房意見與實(shí)施措施；醫(yī)囑更改及理由；使用二線/三聯(lián)抗菌藥品的指征/理由/依據(jù)；使用細(xì)胞毒化、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)的指征；?？铺厥庥盟幍闹刚鳎挥涗洉\目的，會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況；有創(chuàng)診療操作（如各類穿刺）當(dāng)天應(yīng)有病程記錄（操作過程、結(jié)果）；輸血或使用血液制品應(yīng)記錄輸血指征；向患者及其近親屬告知診療方面的重要事項(xiàng)及反饋意見等，如診療（手術(shù)）方案變更、藥物可產(chǎn)生的不良不應(yīng)等。查房記錄應(yīng)對病歷記錄內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及完善（如：診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等），應(yīng)包括：（1）患者病情演變情況；（2）分析其原因；（3）對所采取的重要診療措施及效果的評價；（4）對重要醫(yī)囑更改及理由。

搶救記錄搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，包括：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。首次病程記錄必須有：（1）病例概述：病例概述和病例特點(diǎn)：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項(xiàng)目，主訴，簡要的現(xiàn)病史，與本次疾病相關(guān)的既往史、個人史、家族史，體格檢查（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征，體查內(nèi)容應(yīng)較全面同時注重突出專科病歷的有關(guān)特點(diǎn)），重要的輔助檢查結(jié)果等。

（2）病例特點(diǎn)：主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征，重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果等，疑難病例診斷不清的，可以做出診斷分析；（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷：診斷依據(jù)：應(yīng)包括疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷：應(yīng)包括需與初診疾病相鑒別的疾病名稱、流行病學(xué)特點(diǎn)、主要臨床癥狀、陽性體征及有意義的陰性體征、重要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查結(jié)果以及相關(guān)鑒別要點(diǎn)等。（4）診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：包括具體檢查項(xiàng)目、擬實(shí)施的治療護(hù)理措施及擬完成時間等如：2008-01-0111:05:15首次病程記錄ID號：17345678姓名：尤禮貌性別：女年齡：45歲入院日期：2008年01月01日患者以“間歇性右上腹脹痛3年，發(fā)熱、黃染伴上腹痛加重3天”急診入院。

患者于2005年2月開始出現(xiàn)右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，持續(xù)時間約1-2小時，無明顯發(fā)熱及黃疽，夜間疼痛多見，與進(jìn)油膩食物有關(guān)。每1-2個月發(fā)作1次，能自行緩解。

當(dāng)時外院腹部超聲檢查示“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”，服用消炎利膽藥物有效。2007年12月28日突發(fā)右上腹脹痛，伴右肩部疼痛，皮膚及鞏膜逐漸黃染，體溫39C°，伴惡心及嘔吐，嘔吐物系胃內(nèi)容物，小便呈濃茶色，伴陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”，給予抗菌輸液及解痙止痛藥物后，腹部疼痛輕度緩解。我院MRCP檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。

血常規(guī)檢查提示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)升高。急診以“梗阻性黃疽，急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住。

入院查體：體溫38C°，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/76mmHg。急性病面容，皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺聽診未聞及哮鳴音或濕哆音，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

腹部平坦，腹式呼吸減弱，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋緣下未觸及，Murphy征陽性。無移動性濁音。

肝濁音界正常，肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。腸鳴音正常。

病例特點(diǎn)：1、患者系中年女性。間歇性右上腹脹痛3年，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時后能自行緩解。

腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)"慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)"。2、近3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。

外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。

3、查體發(fā)現(xiàn)：體溫38C°，脈搏90次/分。全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。

肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。4、我院MRCP。

日常病程記錄范文(篇二)Thesummervacationislong.Thesummervacationisrich;Summervacationishard,butthissummerholidayishappy.Thissummerholiday,itistoletapersontobeinlove,istoletapersonpassalsothinkonce,inwhat,alsocannottire.Duringthislongsummervacation,didyougotosomeplacesofinterest,gotothecountryside,or...OrguesswhereIwent.Yeah,Iwenttothesand.

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Atthemomentofdeparture,Iseemtoloathetogiveupeverythingdownthere,Ilookedup,twobirdschatteringinthe,asiftosay:"youarewelcometocomeagainnexttime."Ileftwithoutleaving.

日常病程記錄范文(篇三)（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評資料，進(jìn)行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評價。

（二）、貫徹執(zhí)行xxx《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

（三）、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。

日常病程記錄范文(篇四)Summervacation,Iandmymother,myfathertotravel.Thefourthdaywewenttotheseasidetourism.

Thevastsea,thereflectionintheblueskyisveryblue.Waveswavesflappingthebankstartsplashingalittlewater,seemedtoleaptowelcomeus.Iwalkbarefootonthebeach.Thinsandunderyourfeet,squashywalktoblame.Lookatthedistancetothewaves,anditisdayevenwater,water,vast.Ibentdowntoholdtheblueseawaterhavebeenrandom.Awavedozencomeover,Icouldnt,seawatersplashintomymouth.A:wow!Andbitterandsaltyandbitter,Ithrewupseveralmouth,suddenly,Iaccidentallyfoundthatthesandshellsmuchlikethestarsofheaven,flash,sparkling.Thoseshellsunderthesunlighttoshineon,adazzlinglight.Itisavarietyofshapes,beautiful.

Iwalkafewsteps,forwashingyourfacewithwater,butlookedupandlookaroundateverything,afraidtobreakabeautifulpainting.

日常病程記錄范文(篇五)Finally,Ihopetohavealongvacation.Theweatherishot,butIfeelcoolinmyheartwhenIthinkofit.Butitwasalongtime,andonlyafewdaysoffun,andmymomanddadaskedmetogotothechildrensparkagainandagain.Hey,theresnoway.Letsgo.

Wow,itssohot!Thehotsunisgrillingtheearth,andtheheatwavesfromthetarmacarestifling.Thepedestriansinthestreetisalsomuchlessthanusual,occasionallytoseeafewandIagechildrenridingthebike,weaklyIthinktheyhadthesameexperiencewithme.Whilewalking,Iheardsomeonecallme.Lookingback,itturnedoutthatzhaoYang,hunchedoverinhisback,waswalkingslowlytowardsme,carryingtheelectronicorgan,andseeinghimsweating,heasked,"whereareyougoing?""Oh,whereelse?Hepattedhimsaid:"everydaytolearnelectronicorganbai,unionwiththatboringdao,re,mi,didntevenhavetimetoplay,reallytired.""Isntit,Ialsoprettybad,motherpartialforcedmetochildrenlearningtopaint,whatfamouspaintercounselling,harmIcantseecartooncity,wantedtohaveaholidaycaneasilyforawhile,butagain......alas,nervousthanatschool."

Ibrokeupwithmyclassmates,andbeforeIknewit,Icametothechildrensparadise.Alreadyinclass,theteacheriseagerlyrequirementsandmethodsoftheinterpretationofcharactersketch,butIreallydontwanttohear,butfinallyhadtocrustilyskinofheaddrawa.Drawingit,Ithought,"whatisthepointofalwaysdoingthis?""Iwouldputanecklaceonhisneck,andthenhewouldputapairofearringsonhisear..."AsIdrewit,mydeskmatesawitandsaid,"teacher,youseejinjianxinwearinganecklaceforthemodelandwearingearrings."Thestudentslaughedandtheteachershookhisheadatme.Iglancedatherandhummed.Atthismoment,itwasasifamanstoodbythewindow.Ifroze.Itwasover.

Afterschool,Inervouslyreturnedhometowait.Unexpectedis,however,mymotherdidntbeatandscoldtomebutabnormalsaidcalmly,"youdontwanttolearntocalculate,whysuchapoorperformancetoparentsface,afterthesummervacationwasinsixthgrade,youshouldgrowup,youshouldunderstandtheparentshard."Isawthetearsinmymotherseyes,theacidinmyheart,Ishouldnotliveuptomymothersexpectations!ButIreallydontlikepainting!AndzhaoYanghassomanyclassmateslikeme

日常病程記錄范文(篇六)一般資料

實(shí)驗(yàn)對象是我院在2016年全年收治的乳腺癌合并糖尿病患者，均符合《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者，總計(jì)66例。將患者隨機(jī)分為兩組（實(shí)驗(yàn)組、參照組），每組33例，患者及家屬知曉實(shí)驗(yàn)內(nèi)容且自愿參與。實(shí)驗(yàn)組：患者年齡在30歲以上，年齡均值（±）歲；糖尿病病程均在1年以上，病程均值（±）年。參照組：患者年齡在32歲以上，年齡均值（±）歲；糖尿病病程均在2年以上，病程均值（±）年。兩組乳腺癌并糖尿病患者年齡、性別、病程等資料對比，P>，符合實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)。

方法

參照組：33例患者行常規(guī)護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員對患者進(jìn)行常規(guī)用藥、病房、康復(fù)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組：33例患者行人性化護(hù)理干預(yù)。首先，強(qiáng)化護(hù)理人員綜合素質(zhì)。為護(hù)理人員安排定期培訓(xùn)，并安排護(hù)士進(jìn)修，增加護(hù)理人員對專業(yè)護(hù)理知識以及疾病?？浦R的了解程度。同時，通過學(xué)習(xí)規(guī)范護(hù)理人員自身工作執(zhí)行情況，要求護(hù)理人員診療期間動作輕柔且言談舉止專業(yè)、合理，提高患者的信任感。其次，情感護(hù)理。護(hù)理人員要注重與患者之間的溝通，溝通期間了解患者不同階段的內(nèi)心活動，更好的了解患者的情緒、需求，并實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)。另外，交流中護(hù)理人員要站在患者的角度，通過語言交流拉近護(hù)患距離。同時，護(hù)理人員告知家屬要給予患者更多的鼓勵，幫助患者建立對未來生活的信心。最后，健康宣教。根據(jù)患者及家屬學(xué)歷情況，借助通俗簡潔的語言向患者及家屬進(jìn)行疾病病因、治療知識、注意事項(xiàng)宣教。列舉既往治療病例，幫助患者建立治療的信心意識。

觀察指標(biāo)

記錄兩組乳腺癌合并糖尿病患者的護(hù)理滿意度、血糖指標(biāo)（入院時、術(shù)前、術(shù)后）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

乳腺癌并糖尿病患者實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)借助軟件包進(jìn)行計(jì)算。護(hù)理滿意度問卷調(diào)查結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生率以%形式展開，檢驗(yàn)；不同時間段血糖指標(biāo)行形式展開，t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)P<，說明實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)差異符合統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

日常病程記錄范文(篇七)Thatday,becausethehotweather,somyfathertookmetotherivertoplay,alsobroughtabottleoffish.Cametotheriver,dadsatunderthetreeenjoysthecoolair,forme,Ijustplaythewaterintheriver,catchfish.

Suddenly,Isawashrimp,thoughtitwasfish,iseagertoholditup,Ididntthinkitisrun.Ichasedagainandhadadifficulttimetosurrounditwiththehand,fellintothebottle,carefulsee,ah,theoriginalisashrimp.Atthistime,Ilikeafrustratedtheball,allofasuddenthesoft.Ithought,verynoteasytocatchit,ortokeepitup!Then,Icatchafewfishonthebottleagain,andshrimpcompany.

Icarriedthebottlesatisfiedlygoforward,accidentallysteppedonapieceofmossonthestone.Justlistento"dong",Ilikeadrownedrat,werefullofwater.Andabottleoffishandshrimpalsotakethisopportunitytorunaway,leavinganemptybottlebubbleinthewater.Ipickedupthebottlegloomily,headedfortheshore.Is"notstealingchickensandlosetherice".TheresultsIsowettogohome.

EverytimeIthinkaboutit,myfacewillberedintoears.

日常病程記錄范文(篇八)2008、10、7、15：35'首次病程記錄患者劉某，女，35歲，巳婚、漢族，重慶市人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時，于今15點(diǎn)首次步行入院。

一、病例特點(diǎn)：1、患者系中年女性，35歲，病程7小時。末次月經(jīng)2008、9、20。

2、主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)。

3、既往體健，無類似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無外傷、手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史。

4、查體：，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽性，肛門外生殖器無異常。

5、輔助檢查資料：1、血常規(guī)：*109、、2、尿常規(guī)：淡黃、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)。3、B超：闌尾炎聲像，盆腔少量積液。

二初步診斷及診斷依據(jù)急性化膿性闌尾炎。

依據(jù)：1轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時，伴畏泠惡心欲嘔，2、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性，3、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。

三、鑒別診斷宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽性，而闌尾炎時此檢查為陰性，B超?？梢娕枨淮罅糠e液或血。

四、病例分型：B型。

五、診療計(jì)劃：1、立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，2急診(闌尾切除)手術(shù)，3術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、對癥、支持治療。

醫(yī)師簽名：張三

日常病程記錄范文(篇九)ThisJuly,Igraduatedfromprimaryschool.Iwasenrolledtoagoodmiddleschool.Therefore,Ihadahappyandleisuresummerholiday.InthemiddleofJuly,Iattendedtoasummercamp.

It’saboutEnglish.Thereweretwentyfivestudentsinthecamp.WealllikeEnglishvery,westudiedandplayed.Thereweremanyactivities,teamworkorsingleperformance.

Wetriedourbesttoputourselvesintothisbigfamily.Mostofthetime,wetalkedtoeachotherinEnglish.Ifwereallydon’tknowhowtoexpressinEnglish,wecouldaskforhelp.

Ourteachersweresogreatthattheycouldhelpusalot.Theyweresoactivethatmakeusactedastheydid.Iamhappytoattendthisactivity.

日常病程記錄范文(篇十)以下是病程記錄基本時間要求：

1、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。

2、日常病程記錄：對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

4、（副）主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

5、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。

6、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。

7、階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。要求每月至少一次。

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

9、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。

10、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

12、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。

13、術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。

14、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。

15、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

16、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

日常病程記錄范文(篇十一)日常生活：Dailyroutines:

1、Isyourschoolfarfromyourhome?

2、Howdoyouusuallygotoschool?

3、Doyoulikegoshopping?Why?

4、WhatdoyouusuallydoonSundays?

5、DoyouwatchTVeveryday?

6、Whattimedoyouusuallygotoschool?

7、Whatdoyouusuallydoonweekend?

8、Areyoubusythesedays?

9、DoyouhaveclassesfromMondaytoFriday?

10、Howdoyouspendyourfreetime?

日常病程記錄范文(篇十二)一般資料

選取本科2014年1月~2016年1月收治的潰瘍性結(jié)腸炎患者204例,將患者隨機(jī)分為觀察組及對照組,各102例。觀察組男59例,女43例,年齡35~72歲,平均年齡(±)歲,病程5個月~5年,平均病程(±)年；對照組男55例,女47例,年齡36~74歲,平均年齡(±)歲,病程5個月~5年,平均病程(±)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>),具有可比性。

護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理,包括病情觀察、心理、飲食、用藥等方面。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行健康教育。①心理方面：向患者講解潰瘍性結(jié)腸炎的病因和自我防護(hù)知識,改變患者消極、煩躁的不良心理,告知其健康的心態(tài)是治愈疾病的基礎(chǔ),樹立治愈的信心。②飲食方面：潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性疾病,需長期治療和飲食控制,告知患者健康飲食的重要性,注意營養(yǎng)調(diào)配,飲食以清淡、易消化、少油、少纖維、高熱量、豐富蛋白質(zhì)為主,在補(bǔ)充患者營養(yǎng)的同時減少腸道負(fù)擔(dān),禁食生冷、咖啡、汽水及辛辣食物,以免病情加重,造成腸出血或穿孔。對于急性發(fā)作期的患者要給予無渣流質(zhì)飲食,最大限度的減少糞便體積,必要時可給予腸外營養(yǎng)。③用藥方面：用藥前先了解藥物的治療作用、用法、不良反應(yīng),用藥時叮囑患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并加強(qiáng)對患者的觀察和詢問,患者病情恢復(fù)或不需用藥時,及時減少或停止給藥,提高患者治療依從性,達(dá)到有效治療周期,減少復(fù)發(fā)。④健康宣教：在病房走廊兩側(cè)懸掛關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎病因、治療、預(yù)防、健康等各項(xiàng)知識,并為患者發(fā)放宣傳小冊子,供患者及家屬閱讀,出院時告知患者精神、飲食、休息、活動的重要性,保證健康、充足睡眠、精神、飲食,保持舒暢的心情,避免過度勞累,另外注意飲食衛(wèi)生,避免腸道感染,加重病情,如有不適立即到醫(yī)院檢查。

觀察指標(biāo)

患者均出院隨訪6~14個月,平均隨訪(±)個月,觀察患者復(fù)發(fā)率和滿意度。滿意度評價分為非常滿意、滿意、不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

日常病程記錄范文(篇十三)Ioftengotoseemygrandmaandgrandpaduringmysummervacation.

Theyarebothseventyyearsoldandliveinthecountryhappily.Summerviewofthecountrysideisverybeautiful.Icandomanyinterestingthingsamusedtogettingupearlyinthemorningbreathingthefreshairlisteningtothebirdssingingandenjoyingthegreentreesredflowersandtheriver.Ilikefishingwithmyfriends.

WhennightcomesIsitunderthetreewithmygrandmalisteningtohertellingmemanyfunnystories.AndItellhersomenewthingshappeninginthecity.WhenIhavetogobackIamalwaysreluctanttogo.Ireallyfeelhappylivinginthecountry.

日常病程記錄范文(篇十四)Thesummervacationthisyearisbotheasyandenjoyable,andmeaningful,myownsummervacation.Yousee:

Justhaveaholiday,myfathertookmetothehengdianstudios,wevisitedthesouthofthelowerreachesoftheyangzeriver,theMingandqingdynastiestoday,qingmingscrollattractions,Ialsoputonsmallspacespacetookphotosofthedressherehasaflavorofruralbreathandmountaincity,swimstudio,Itrulyrealizedthemotherlandthemagnificenceofthegoodthings.OnJuly13solstice15,Iwentto"thebravesummercamp",thesummercampletmeincreaseofknowledge,notonlyexercisethecourage,butalsoletIlearnedtotakecareofthemselves,knowhowtogetalongwellwithyourclassmates,cooperatewiththetacitunderstanding.InthemiddleofAugust,Ivisitedtheforestparkofthefourmingshanmountainandsawthegreenmountainsandgreenwater,enjoyingthecoolautumn.

Mysummervacationisawonderfuladditiontomysummervacation,andmysummervacationisfilledwithjoyandenergy.IgotoCambridgechildrensEnglishtrainingclasseverySundaymorningsothatIcancultivatemyinterestinlearningEnglishandimprovemyEnglish.Ialsoinsistonpracticingtheelectronicpianoeveryday.IamgladthatIpassedthetestonthe4thofAugust.Really"nopain,nogain"!OnJuly17,Itookpartintheswimmingtraining,andIlearnedthe"Iexercise,Iamhappy"inswimming.Inordertostrengthenmybody,everydayafterdinner,myfatherorIplaybadmintonorgotothegym.Duringthesummervacation,theharvestofstudyandexerciseisnotsmall!

Thisismylifethisyearsummervacation,acolorfulandmeaningfulsummervacation,butImorehopeIcanthissummerandwintervacation,letsprimaryschoolstudentsreallyfellafterthe"burden".

日常病程記錄范文(篇十五)孩子是祖國的未來，讓他們健康、快樂的成長是我們每位教育者的職責(zé)，在教給他們科學(xué)文化知識的同時，安全教育也是其中不可缺少的一部份。我對本班的安全工作高度重視，平時擠出時間給學(xué)生灌輸有關(guān)安全方面的知識，不厭其煩地對他們進(jìn)行安全教育。我不但對他們進(jìn)行安全知識教育，而且在課余時間也注意去觀察他們的動靜，只要發(fā)現(xiàn)了某個學(xué)生有不安全的行為，就及時進(jìn)行教育，要求改正。在此對安全活動月工作作簡單總結(jié)：

一、具體措施：

1.充分利用班會、晨會時間對學(xué)生進(jìn)行安全教育，做到專時專用，做到安全教育經(jīng)常化。

2.結(jié)合有關(guān)學(xué)科知識，開展安全教育主題班會，向?qū)W生宣傳必要的安全常識，提高學(xué)生的安全防范意識。

3.實(shí)行班級安全監(jiān)督制度，安全監(jiān)督員負(fù)責(zé)監(jiān)督本班學(xué)生的日常行為，并鼓勵同學(xué)間互相監(jiān)督，做到安全監(jiān)督處處化，規(guī)范學(xué)生的日常行為，提高學(xué)生自我約束的自覺性和主動性，防范安全事故的發(fā)生。

4.與家長聯(lián)系，監(jiān)督學(xué)生安全。

二、安全教育內(nèi)容：

1、生活安全

教育孩子不動插座、電板，以防觸電，不將手指放在門、窗處，以防夾傷，注意不玩水、火、肥皂以及消毒物品。

2、接送安全

離學(xué)校時若有人接送，需說明來接者的身份，不跟陌生人離開或擅自離學(xué)校。生病請假家長來學(xué)校接孩子，必須告知班主任。學(xué)生家長送孩子的車輛盡量不要進(jìn)校門。

3、家庭安全

向家長宣傳安全教育的重要性，以及孩子學(xué)校的安全教育活動，請家長積極配合孩子學(xué)校做好安全教育工作，及家居生活安全與家居活動環(huán)境安全（如：燒傷、燙傷、觸電、中毒、摔傷等預(yù)防教育工作）。

4、交通安全

（1）行路安全，靠邊靠右走，過馬路要做到“一停、二看、三通過”。不在馬路上玩耍游戲。

（2）乘車安全，不坐“三無”車輛，上下車等車停穩(wěn)。教育學(xué)生遵守交通規(guī)則，紅燈停，綠燈行，過馬路時應(yīng)走人行橫道線，放學(xué)上學(xué)回家途中要靠邊行，行人應(yīng)走在人行道上，講解一些交通安全知識，使學(xué)生更好的遵守交通法規(guī)，做一個文明的少先隊(duì)員。

5、課間活動安全教育

告訴學(xué)生應(yīng)避免哪些危險游戲，如：不玩單、雙杠；不爬樹；不玩刀、箭、劍、棍、槍等危險玩具；不玩室內(nèi)插座；上、下課講秩序不推擠；同學(xué)間玩耍講分寸不飛快追趕；不在教室追趕；不打架等。

6、食品衛(wèi)生安全教育

教育學(xué)生養(yǎng)成良好的健康行為，平時多喝開水，不喝自來水，少喝冰水，多吃新鮮蔬菜和水果，不吃發(fā)餿、變質(zhì)的食物，把住“病從

口入”關(guān)。要教育學(xué)生注意個人衛(wèi)生，勤剪指甲，勤洗澡，勤理發(fā)，勤換洗衣物，經(jīng)常用肥皂和流動水洗手，特別在打噴嚏、咳嗽和清潔鼻子后要洗手。不要共用茶具、餐具，不要隨便去小攤店買一些不干凈的零食，應(yīng)時刻注意飲食衛(wèi)生。

7、簡單自救方法

識別特殊號碼的用途（如110、119、120），同時教育孩子不可隨意撥打這些號碼。熟記自家住址、電話號碼、父母姓名等，訓(xùn)練引導(dǎo)孩子識別方向，告誡孩子不要輕信陌生人，若一人在家，不可隨意開門。遇到危險時，教育孩子學(xué)會躲避（如：發(fā)生火災(zāi)時的自救方法）。培養(yǎng)孩子多做力所能及的事，學(xué)會自理。學(xué)生知道了一些簡單的處理方法。

三、取得成效：

1、學(xué)生安全意識增強(qiáng)，知道了什么是安全的，什么是不安全的，什么可以做，什么不可以做。

2、學(xué)生掌握了一定的安全常識和自護(hù)常識。

總之，安全工作是班務(wù)工作中的重中之重，需要我們做到天天講、時時講，警鐘長鳴才能杜絕一切不安全的事故發(fā)生。

日