圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座

重視術(shù)后VTE預(yù)防低分子肝素是指南推薦術(shù)后VTE預(yù)防主要用藥速碧林?——理想VTE防治藥品目錄VTE：靜脈血栓栓塞癥圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第1頁(yè)VTE，即靜脈血栓栓塞癥遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）約50%近端DVT并發(fā)PE2肺栓塞（PE）

約80%PE存在DVT2VTE是美國(guó)第三最常見心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后1DVT和PE是VTE在不一樣發(fā)病部位,不一樣階段不一樣表現(xiàn)1.CarloGiuntini,etal.Chest1995;107;3S-9S.2.GirardP,etal.Chest1999;116;903-908.圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第2頁(yè)高危原因髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊柱損傷中危原因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替換療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危原因臥床>3天長(zhǎng)久坐姿年紀(jì)增加腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation;107:I9–I16.手術(shù)是VTE危險(xiǎn)原因圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第3頁(yè)手術(shù)滿足血栓形成條件——VIRCHOWS三要素吳新民.中華麻醉學(xué)雜志;26(2):101-102血管損傷血液淤滯高凝狀態(tài)靜脈穿刺手術(shù)操作體位壓迫大腿止血帶骨水泥熱效應(yīng)術(shù)前活動(dòng)降低術(shù)中麻醉靜止不動(dòng)術(shù)后制動(dòng)長(zhǎng)久臥床腹部手術(shù)后腹脹腸麻痹半坐位手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)VIRCHOWS三要素1856年法國(guó)病生理學(xué)家Virchow明確地指出血栓形成基本條件圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第4頁(yè)西方統(tǒng)計(jì)：術(shù)后VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高英國(guó)下議院健康委員會(huì)-年度會(huì)議第二次匯報(bào).住院患者VTE預(yù)防GeertsW.H.,etal.Chest;126;338S-400S.手術(shù)類型DVT發(fā)生率（%）英國(guó)1美國(guó)2普外科手術(shù)2515-40骨科手術(shù)45-5140-60（骨科大手術(shù)）泌尿外科手術(shù)9-3215-40婦科手術(shù)14-2215-40神經(jīng)外科手術(shù)22-56（包含卒中）15-40創(chuàng)傷50（復(fù)合創(chuàng)傷）40-80（大創(chuàng)傷）圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第5頁(yè)亞洲人群：術(shù)后VTE高發(fā)事件發(fā)生率（％）年，n=173日本：普外+婦科+泌尿外科11.M.SAKON,etal.JThrombHaemost;4:581–586.2.張震宇.中華婦產(chǎn)科雜志.;44(8):570-573.3.LeeFY,etal.ANZJSurg;71:637-640.評(píng)定日本人群腹部大手術(shù)后VTE發(fā)病率，約半數(shù)患者術(shù)后采取機(jī)械預(yù)防，無(wú)人采取藥品預(yù)防。DVT發(fā)病率（%）婦科手術(shù)2結(jié)直腸癌手術(shù)3中國(guó)數(shù)據(jù)：婦科/結(jié)直腸癌手術(shù)n=48n=48圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第6頁(yè)1.英國(guó)下議院健康委員會(huì)-年度會(huì)議第二次匯報(bào).住院患者VTE預(yù)防2.CliveKearon.Circulation,107:I-22-I-303.WilliamH.Geerts,etal.Chest.;126:338S-400S.VTE起病隱匿，危害嚴(yán)重DVT造成各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量：1年約3萬(wàn)DVT患者因PE死亡（英國(guó)在年前后數(shù)據(jù)）1，20-50%會(huì)發(fā)生PTS2。院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE造成3。70%-80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀，死后才確定死因3。寂靜殺手！圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第7頁(yè)-年，日本圍手術(shù)期采取VTE預(yù)防辦法人群百分比顯著上升（p=0.0018）而圍手術(shù)期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui;59:667-673.VTE即使可怕，不過(guò)能夠預(yù)防百分比（%）采取預(yù)防辦法患者百分比上升圍手術(shù)期PE死亡率下降采取VTE預(yù)防辦法患者百分比圍手術(shù)期PE死亡率圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第8頁(yè)重視術(shù)后VTE預(yù)防低分子肝素是指南推薦術(shù)后VTE預(yù)防用藥速碧林?——理想VTE預(yù)防藥品目錄圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第9頁(yè)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行CapriniVTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)原因得分：1分年紀(jì)41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI>25kg/㎡肺功效異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包含肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不明原因死產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)口服避孕藥或激素替換治療需要臥床休息患者危險(xiǎn)原因得分：3分年紀(jì)≥75歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTE病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)血小板降低癥凝血酶原0A陽(yáng)性其它先天性或取得性血栓癥危險(xiǎn)原因得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)原因得分：2分年紀(jì)61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（>72h）開放式大手術(shù)（>45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（>45min）中央靜脈通路MichaelK.Gould,etal.Chest;141;e227S-e277S.圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第10頁(yè)依據(jù)Caprini評(píng)分對(duì)

手術(shù)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層MichaelK.Gould,etal.Chest;141;e227S-e277S.普外科手術(shù)*整形外科手術(shù)其它手術(shù)非常低危Caprini0Caprini0-2大多數(shù)門診手術(shù)低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤造成）高危Caprini≥5Caprini7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其它大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包含胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第11頁(yè)ACCP9篩查手術(shù)患者

大出血及并發(fā)癥危險(xiǎn)原因常規(guī)危險(xiǎn)原因手術(shù)特異性危險(xiǎn)原因出血并發(fā)癥可能會(huì)造成嚴(yán)重后果手術(shù)活動(dòng)性出血腹部手術(shù)：惡性腫瘤男性患者，術(shù)前血紅蛋白<13g/dL，行復(fù)雜手術(shù)（聯(lián)合手術(shù)、分離難度高或超出一個(gè)吻合術(shù)）開顱手術(shù)既往大出血病史脊柱手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)：敗血癥，胰瘺，定點(diǎn)出血已知、未治療出血疾病脊柱創(chuàng)傷嚴(yán)重腎功效或肝功效衰竭血小板降低癥肝切除術(shù)：肝葉切除數(shù)量，伴隨肝外器官切除，原發(fā)性肝癌，術(shù)前血紅蛋白數(shù)量和血小板計(jì)數(shù)低急性腦卒中未控制高血壓心臟手術(shù)：使用阿司匹林術(shù)前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非擇期手術(shù)，放置5個(gè)或以上支架，老齡老齡，腎功效不全，非搭橋手術(shù)但心臟體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)游離皮瓣重建手術(shù)腰穿，硬膜外或椎管內(nèi)麻醉前4h～后12h同時(shí)使用抗凝藥、抗血小板治療或溶栓藥品胸部手術(shù)：全肺切除術(shù)或擴(kuò)張切除術(shù)有以下危險(xiǎn)原因患者，可判定為出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)造成嚴(yán)重后果人群MichaelK.Gould,etal.Chest;141;e227S-e277S.圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第12頁(yè)

依據(jù)患者VTE及出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

選擇適當(dāng)VTE預(yù)防辦法MichaelK.Gould,etal.Chest;141;e227S-e277S.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)普通出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)造成嚴(yán)重后果人群非常低危無(wú)需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防方法，推薦IPC中危LMWH，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防方法（推薦IPC）機(jī)械性血栓預(yù)防方法，推薦IPC高危LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防方法，彈力襪或IPC機(jī)械性血栓預(yù)防方法，推薦IPC，直至出血降低能夠加用抗凝藥品為止高危腫瘤手術(shù)LMWH或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防方法彈力襪或IPC，且延長(zhǎng)低分子肝素出院后使用時(shí)間。因癌癥需要接收腹腔-盆腔手術(shù)患者，提議給予LMWH延期藥品預(yù)防（4周）優(yōu)于限期預(yù)防（1B級(jí)）高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無(wú)條件應(yīng)用小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防方法，推薦IPC*IPC：間歇充氣壓縮泵圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第13頁(yè)重視術(shù)后VTE預(yù)防低分子肝素是指南推薦術(shù)后VTE預(yù)防主要用藥速碧林?——理想VTE預(yù)防藥品目錄圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第14頁(yè)胸外科：速碧林?顯著降低

術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)苗勁柏等.中華胸心外科雜志;25(4):223-225.p<0.001纖維蛋白原（mg/dl）D-二聚體（μg/L）天天術(shù)后術(shù)后前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，年4月至年10月入組60例肺癌肺葉切除病人，隨機(jī)分為那屈肝素治療組(100抗Xa活性單位/kg，30例)和非治療組(術(shù)后使用下肢靜脈驅(qū)動(dòng)泵和彈力襪，30例)，術(shù)前、術(shù)后第3和第7d彩色超聲檢測(cè)雙下肢靜脈血管和血流情況，術(shù)前和術(shù)后第1、3．5、7d檢測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、D二聚體和纖維蛋白原(FDP)等指標(biāo)。研究目標(biāo)為評(píng)定肺切除術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓有效性和安全性。圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第15頁(yè)速碧林?vs.依諾肝素：局部耐受性更加好C.Albanese,etal.Currenttherapeuticresearch1992;51(3):469-475.癥狀和體征出現(xiàn)頻率（%）血腫腫脹水腫疼痛灼熱瘙癢速碧林?0.3ml依諾肝素20mg依諾肝素40mgp<0.05p<0.01一項(xiàng)隨機(jī)，單盲，交叉對(duì)照試驗(yàn)，從普內(nèi)科及心內(nèi)科納入60名平均年紀(jì)78.6歲受試者，患者日常均需接收LMWH或其它VTE預(yù)防抗栓治療?；颊唠S機(jī)次序接收3種注射：速碧林?0.3ml，依諾肝素0.2ml或依諾肝素0.4ml。均為皮下給藥，每種制劑1次/d*2d，共注射6次，每日8am給藥。注射后30min及3h檢驗(yàn)注射部位。圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第16頁(yè)VTE高危手術(shù)尤其是腫瘤和/或有VTE病史VTE中危手術(shù)說(shuō)明書劑量Qd，sc2850IU（0.3ml）連續(xù)時(shí)間依據(jù)血栓形成危險(xiǎn)度來(lái)選擇抗凝治療時(shí)間，可輔助其它標(biāo)準(zhǔn)治療方法以下肢用彈力襪，普通直至患者能完全走路為止。普外科手術(shù)，肝素平均使用時(shí)間小于10天ACCP9指南腹部盆腔癌癥患者無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)推薦可在出院后繼續(xù)用藥，直至術(shù)后4周推薦術(shù)后VTE預(yù)防用藥方案（速碧林?）1.速碧林?漢字說(shuō)明書2.YngveFalck-Ytter,etal.Chest;141:e278S-e325S.圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第17頁(yè)速碧林?產(chǎn)品關(guān)鍵安全性信息圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第18頁(yè)已被同意適應(yīng)癥或使用指征在外科手術(shù)中，用于靜脈血栓形成中度或高度危險(xiǎn)情況，預(yù)防靜脈血栓栓塞性疾病。治療已形成深靜脈血栓。聯(lián)合阿司匹林用于不穩(wěn)定性心絞痛和非Q波性心肌梗塞急性期治療。在血液透析中預(yù)防體外循環(huán)中血凝塊形成。圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第19頁(yè)預(yù)防性治療1預(yù)防性治療以下推薦內(nèi)容常規(guī)適合用于全部全麻下施行手術(shù)患者硬膜外麻醉施行手術(shù)患者，因理論上有增加硬膜外血腫形成可能性，術(shù)前是否注射應(yīng)酌情考慮。使用頻率：每日注射一次劑量：對(duì)于中度血栓栓塞形成危險(xiǎn)手術(shù)，而且患者沒有顯示有嚴(yán)重血栓栓塞危險(xiǎn)，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到預(yù)防作用。大約在術(shù)前2小時(shí)進(jìn)行第一次注射。高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)手術(shù)：髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)，使用劑量應(yīng)該隨患者體重進(jìn)行調(diào)整。每日注射劑量是：38IU/kg（詳見后頁(yè)表格）

術(shù)前，比如手術(shù)前12小時(shí)術(shù)后，比如手術(shù)后12小時(shí)以后每日使用，一直到手術(shù)后第三天

從手術(shù)后第四天起劑量調(diào)整為57IU/kg。其它情況：對(duì)一些含有高度血栓栓塞形成危險(xiǎn)手術(shù)（尤其是腫瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足夠了。圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第20頁(yè)圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第21頁(yè)預(yù)防性治療2治療連續(xù)時(shí)間：依據(jù)血栓栓塞形成危險(xiǎn)度來(lái)選擇抗凝治療時(shí)間。對(duì)全部病例，這個(gè)治療可輔助其它一些標(biāo)準(zhǔn)治療方法以下肢用彈力襪，一直到患者能完全走路為止。對(duì)于普外手術(shù)，肝素平均使用時(shí)間小于10天。一些骨科手術(shù)尤其是髖關(guān)節(jié)手術(shù)，假如需長(zhǎng)時(shí)間抗凝治療，可連續(xù)使用肝素或隨即口服抗凝藥品。盡管如此，這些治療中所伴隨相對(duì)危險(xiǎn)至今仍未評(píng)定。試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)：在整個(gè)肝素治療過(guò)程中，必需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第22頁(yè)治療性用藥對(duì)已形成深靜脈栓塞治療對(duì)深靜脈血栓形成有任何懷疑，就應(yīng)盡快用適當(dāng)檢測(cè)伎倆給予確定。使用頻率：每日2次注射，間隔12小時(shí)劑量：每次注射劑量85IU/kg可依據(jù)患者體重范圍，按0.1ml/10kg劑量每12小時(shí)注射（詳見后頁(yè)表格）治療連續(xù)時(shí)間：那屈肝素使用時(shí)間不應(yīng)超出10天，包含用抗VitK制劑平衡時(shí)間。除非禁忌，口服抗凝藥品應(yīng)盡早使用圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第23頁(yè)圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第24頁(yè)圍手術(shù)期的VTE預(yù)防專家講座第25頁(yè)禁忌癥和注意事項(xiàng)1禁忌癥：那屈肝素禁用于以下情況：對(duì)那屈肝素或那屈肝素注射液中任何賦形劑過(guò)敏有使用那屈肝素發(fā)生血小板降低病史。與止血異常相關(guān)活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不是由肝素引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血除