常見心電圖診療專家講座

常見心電圖診斷心律失常激動起源異常常見心電圖診療第1頁三、竇性心律及竇性心律失常（一）正常竇性心律1、符合竇性心律條件：①每個QRS波前都有相關(guān)P波②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置③P-R≥0.12s

2、同一導(dǎo)聯(lián)P~P間距相差<0.12s。3、心率：60~100次/min。常見心電圖診療第2頁（一）激動起源異常1、竇性心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性靜止。2、異位心律失常：⑴主動性：過早搏動、心動過速、撲動、顫動。⑵被動性：逸搏、逸搏心律。（二）激動傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。2、傳導(dǎo)路徑異常：預(yù)激綜合征一、心律失常分類常見心電圖診療第3頁每個QRS波前都有相關(guān)P波P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R間期：0.14s同一導(dǎo)聯(lián)P-P間距相差：0.08s；心率：72次/分正常竇性心電圖常見心電圖診療第4頁

（二）竇性心律失常1、竇性心動過速（1）符合竇性心律條件;（2）心率>100次/min

心率104次/分常見心電圖診療第5頁2、竇性心動過緩（1）符合竇性心律條件（2）心率<60次/min

II心率：43次/分常見心電圖診療第6頁3、竇性心律不齊

（1）符合竇性心律條件（2）同一導(dǎo)聯(lián)中最長與最短P-P間期相差>0.12sII0.68s1.12s同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期相差：1.12-0.68=0.44s常見心電圖診療第7頁

4、竇性靜止（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則P-P間期中突然出現(xiàn)較長P-P間期(>1.5s)（3）長P-P間期與基本竇性P-P間期之間無倍數(shù)關(guān)系2.6s1.1s常見心電圖診療第8頁四、異位心律失常（一）期前收縮又稱過早搏動，簡稱早搏。是在竇房結(jié)還未發(fā)出激動之前低位起搏點(diǎn)搶先發(fā)出激動控制心房及/或心室活動。依據(jù)異位起搏點(diǎn)部位不一樣，可分為房性、房室交界性、室性早搏。偶發(fā)早搏：<5次/min或<30次/h頻發(fā)早搏：≥5次/min或≥30次/h二聯(lián)律：1個竇性激動+1個早搏,連續(xù)3次或以上三聯(lián)律：2個竇性激動+1個早搏,連續(xù)3次或以上常見心電圖診療第9頁聯(lián)律間期與代償間歇聯(lián)律間期代償間歇聯(lián)律間期：異位搏動與其前竇性搏動之間時距。代償間歇：因?yàn)楫愇徊珓犹崆俺霈F(xiàn)替換了一個正常竇性搏動，而在異位位搏動之后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長間歇。常見心電圖診療第10頁代償間歇代償間歇不完全：聯(lián)律間期+代償間歇﹤2個正常心動周期代償間歇完全：聯(lián)律間期+代償間歇=2個正常心動周期聯(lián)律間期代償間歇常見心電圖診療第11頁1、房性早搏（1）提前出現(xiàn)P’波,其形態(tài)與竇性P波不一樣;（2）P’-R間期>0.12s;（3）P’波后QRS波群呈室上性;（4）代償間歇不完全常見心電圖診療第12頁P(yáng)’IIV11.68s1.60s0.6s提前出現(xiàn)P’波與竇性P不一樣P’-R間期:0.16sP’波后ORS波呈室上性代償間歇不完全房性早搏常見心電圖診療第13頁2、房室交界性早搏提前出現(xiàn)QRS波群呈室上性；逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出現(xiàn)在QRS波之前（P”-R<0.12s）,也可出現(xiàn)在QRS波之后(R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代償間歇多數(shù)完全。常見心電圖診療第14頁P(yáng)”0.92s1.84s提前出現(xiàn)QRS波群呈室上型其前可見逆行P”波,P”-R間期:0.10s代償間歇完全常見心電圖診療第15頁3、室性早搏心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出沖動所引發(fā)心室搏動，稱室性早搏。（1）提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，其前無相關(guān)P波（2）QRS時間≥0.12s（3）T波與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全常見心電圖診療第16頁IIIII2.0s2.0s提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波其前無P波QRS時間:0.14sT波與QRS主波方向相反代償間歇完全室性早搏常見心電圖診療第17頁單源性室性早搏常見心電圖診療第18頁多源性室性早搏常見心電圖診療第19頁成對出現(xiàn)室性早搏常見心電圖診療第20頁短陣室性心動過速常見心電圖診療第21頁（二）陣發(fā)性心動過速在早搏基礎(chǔ)上假如異位起搏點(diǎn)興奮性深入增強(qiáng)，連續(xù)出現(xiàn)3次以上早搏，即稱為陣發(fā)性心動過速。依據(jù)異位沖動起源部位不一樣，分為房性、房室交界性和室性心動過速，前二者有時難于區(qū)分，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）。常見心電圖診療第22頁1、陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)（1）連續(xù)3個或3個以上房性或房室交界性早搏；（2）頻率160~250次/min；（3）心律絕對整齊。

心室率：214次/分常見心電圖診療第23頁2、陣發(fā)性室性心動過速（1）連續(xù)3個或3個以上室性早搏；（2）頻率140~200次/min；（3）心律可略有不齊；（4）房室分離（P波與QRS波群無關(guān),且其頻率慢于QRS頻率）常見心電圖診療第24頁常見心電圖診療第25頁（三）撲動與顫動

較心動過速更加快一個異位心律失常。多由器質(zhì)性心臟病所致。依據(jù)發(fā)生部位及機(jī)制不一樣，可分為心房撲動、心房顫動、心室撲動和心室顫動。常見心電圖診療第26頁1、心房撲動是心房內(nèi)形成環(huán)行激動所致。P波消失，代之大小相等、形態(tài)相同、間距一致鋸齒狀波（F波）心房率250~350次/minQRS波群呈室上性。心室率取決于房室傳導(dǎo)百分比，節(jié)律可整齊或不整齊T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視常見心電圖診療第27頁常見心電圖診療第28頁2、心房顫動P波消失，代之為大小不等、形態(tài)不一樣和間距不一致小顫動波（f波）；心房率為350~600次/min；QRS波群多呈室上性，心室律絕對不整齊；T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視。常見心電圖診療第29頁常見心電圖診療第30頁3、心室撲動是心室肌內(nèi)形成環(huán)行激動所致

P-QRS-T波群消失，代之以大小、形態(tài)和間距相對一致大振幅波；室性頻率約為250次/min。常見心電圖診療第31頁4、心室顫動是心室肌纖維發(fā)生快速而不協(xié)調(diào)微弱亂顫P-QRS-T波群消失，代之為大小不等、形態(tài)不一樣、間距均不一致極不規(guī)則顫動波；頻率為200~500次/min。常見心電圖診療第32頁一度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期>0．20s每個P波后都有QRS波群常見心電圖診療第33頁常見心電圖診療第34頁二度房室傳導(dǎo)阻滯有部分心房沖動不能傳到心室，引發(fā)心室漏搏二度房室傳導(dǎo)阻滯為I型(文氏現(xiàn)象或莫氏I型)Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)。I型阻滯比較常見，多為暫時性．Ⅱ型阻滯較為少見，但多為持久性。常見心電圖診療第35頁二度I型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期在相繼心搏中逐步延長，R—R間隔逐步縮短，直至P波不能傳入心室發(fā)生心室漏搏，漏搏后第一次P-R間期縮短。如此周而復(fù)始，形成3：2、4：3或5：4房室傳導(dǎo)百分比阻滯。常見心電圖診療第36頁二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定不變，但能夠延長或在正常范圍內(nèi)。每隔I、2或3個P波后有1次QRS波群脫漏，因而分別稱之為2：l、3：2、4：3房室傳導(dǎo)阻滯。常見心電圖診療第37頁常見心電圖診療第38頁三度房室傳導(dǎo)阻滯★P—P和R—R間隔各有其固定規(guī)律，但二者之間毫無關(guān)系，P波頻率較QRS波群頻率快?！镄氖衣事?guī)則，心室起搏點(diǎn)如在房室束分叉以上，QRS波群形態(tài)正常，室率40~60次/min；如在房室束分叉以下，QRS波群增寬畸形，室率常在40次／min以下常見心電圖診療第39頁常見心電圖診療第40頁心律失常的急診處理常見心電圖診療第41頁快速性心律失常處理

室上性心動過速陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速快室率房撲、房顫等室性心動過速常見心電圖診療第42頁

室上性心動過速處理興奮迷走神經(jīng)機(jī)械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩頸動脈竇、壓迫眼球興奮迷走神經(jīng)藥品：新斯明升壓藥品：甲氧明、去氧腎上腺素（苯福林）常見心電圖診療第43頁室上性心動過速處理抗心律失常藥品

異搏定（維拉帕米）5～10mg/次可達(dá)龍（胺碘酮）5—10mg/kg或150mg/次心律平（普羅帕酮，悅復(fù)隆）70～140mg/次，短期內(nèi)劑量不超出210mg合心爽針（硫氮卓酮）10mg/次抗心律失常常見心電圖診療第44頁

胺碘酮(可達(dá)龍)藥理特征

抗交感神經(jīng)作用抗缺血性室性心律失常作用抗腎上腺素能受體作用無或輕微負(fù)性肌力作用抗心律失常常見心電圖診療第45頁室上性心動過速處理洋地黃制劑西地蘭0.4～0.8mg/次，24小時內(nèi)總量不超出1.2mg。同時直流電擊復(fù)律功率為50～200焦耳。注意有洋地黃中毒者不宜用?？剐穆墒С３Ｒ娦碾妶D診療第46頁室性心動過速處理需緊急處理，爭取在最短期內(nèi)控制發(fā)作在心律失常轉(zhuǎn)律過程中，注意控制心衰，糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿失衡陣發(fā)性室性心動過速者，可用利多卡因，先用50～100mg靜脈推注，必要時重復(fù)2—3次；以后以1～4mg/min速度連續(xù)靜脈滴注或微泵泵入。對特殊陣發(fā)性室性心動過速可用異搏定治療常見心電圖診療第47頁室性心動過速處理其它藥品治療普魯卡因酰胺，總量不超出1—2g/日苯妥英鈉250mg用20—40ml注射用水稀釋，遲緩靜脈注射（不少于5分鐘），適合用于洋地黃中毒者溴芐胺250mg靜脈注射也可專心律平、胺碘酮等針劑治療。常見心電圖診療第48頁室性心動過速處理室性心動過速病情危急時，應(yīng)馬上選取同時直流電復(fù)律，功率為150—300焦耳。室撲、室顫可用電擊除顫功率為200～360焦耳，若心電圖表現(xiàn)為細(xì)顫，可先用腎上腺素1—5mg靜脈推注，使其轉(zhuǎn)為粗顫后，再電擊除顫。必要時可行急診介入消融術(shù)。抗心律失常常見心電圖診療第49頁室性心動過速處理洋地黃中毒引發(fā)心動過速伴有低血鉀時，可先用25%硫酸鎂10—20ml靜脈推注，然后用10%氯化鉀20ml，加25%硫酸鎂10ml和生理鹽水20ml，在2小時內(nèi)微泵泵入。常見心電圖診療第50頁遲緩性心律失常處理病因治療單純竇性心動過緩者，可用阿托品1—2mg治療，Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯除病因治療外，不需作其它處理病竇綜合征和Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可暫時應(yīng)用阿托品1—2mg或異丙腎上腺素0.5—1.0mg，有條件可安裝暫時心臟起搏器，重復(fù)發(fā)作應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器?？剐穆墒С３Ｒ娦碾妶D診療第51頁急性心律失常介入治療暫時心臟起搏器急診射頻消融術(shù)常見心電圖診療第52頁暫時心臟起搏器適應(yīng)癥

癥狀性Ⅱ—Ⅲ度A-VB，心室逸搏頻率，尤其是急性心肌缺血或重癥心肌炎時。藥品中毒、電解質(zhì)紊亂等引發(fā)癥狀性心動過緩、竇性停搏及Ⅱ—Ⅲ度A-VB。心臟術(shù)后Ⅱ—Ⅲ度A-VB。對藥品治療無效或不宜用藥品復(fù)律或電復(fù)律快速性心律失常，如心動過緩誘發(fā)或藥品誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速，連續(xù)性室上速或室速抗心律失常常見心電圖診療第53頁暫時