常用抗生素特點及使用

慣用抗生素特點及使用徐寧威海市立醫(yī)院1醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第1頁為了提升醫(yī)務人員對細菌耐藥、抗菌藥品等知識認識水平，防止和降低感染性疾病救治中濫用抗菌藥品，培訓是安全用藥主要一環(huán)，所以就有了大家在一起共同學習、共同提升機會。2醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第2頁抗菌藥品應用現(xiàn)實狀況1940年青霉素首次應用于臨床,開創(chuàng)了抗生素世紀，新型抗菌藥品品種不停問世，使人類與感染性疾病斗爭取得了輝煌戰(zhàn)績抗感染治療尤其是抗菌藥品濫用和亂用也帶來了很多不良反應與后果，嚴重時可致殘或致死在抗菌藥品選擇性壓力下，病原微生物經(jīng)過各種路徑逃避抗菌藥品作用而產(chǎn)生耐藥，耐藥造成病死率增加和醫(yī)療資源浪費使醫(yī)藥界面臨嚴重挑戰(zhàn)3醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第3頁就全國而言，治療性用藥濫用百分比約為40%，而預防性用藥濫用百分比卻高達50%，最少50%住院病人抗生素使用是不合理。不合理用藥現(xiàn)象普遍存在，造成:

ADRs(1/3)醫(yī)藥資源浪費和醫(yī)藥費用增加誘導細菌耐藥性:4醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第4頁存在主要問題（1）無指征或指征不明確應用抗生素，如病毒感染應用抗生素。（2）盲目首選昂貴、新廣譜抗生素，忽略價廉且有效抗生素。（3）忽略外科手術預防用藥，時間掌握不妥，術前應用過早，術后停藥過晚。（4）忽略給藥方案制訂，劑量過大或過小，給藥方法不妥，療程過長。（5）忽略抗生素聯(lián)適用藥，聯(lián)適用藥藥品選擇不妥。（6）忽略抗生素更換品種和時機，過于頻繁更換抗生素。（7）忽略抗生素可能出現(xiàn)不良反應。（8）忽略特殊人群藥品選擇和應用。5醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第5頁后果

浪費了金錢;產(chǎn)生了不良反應；出現(xiàn)了耐藥性；增加了病人在醫(yī)院內感染危險性；損傷了人體免疫功效；延長了病程，影響了病人治愈，甚至造成病人死亡。6醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第6頁耐藥性細菌耐藥性已成為全球性問題，耐藥速度越來越快，耐藥程度越來越重，耐藥細菌越來越多，耐藥頻率越來越高，耐藥造成后果越來越棘手，耐藥造成負擔越來越不堪承受。7醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第7頁應尤其注意耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐青霉素肺炎球菌（PRSP）、耐萬古霉素金葡菌（VRSA）、耐氨基苷類腸球菌（HLAR）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β--內酰胺酶（ESBLs）G（一）菌、產(chǎn)生β--內酰胺酶（AMPC酶）G（一）菌、耐氟康唑念珠菌、超級細菌（NDM-1帶有金屬β-內酰胺酶）等。8醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第8頁結果使用抗生素檔次越來越高，劑量越來越大，療程越來越長，使用方法越來越亂，療效越來越差。9醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第9頁要走出抗生素使用誤區(qū)抗生素能夠預防感染；抗生素能夠外用；新抗生素比老抗生素好；反抗生素期望值過高；不論是何種致病菌單憑個人經(jīng)驗選取抗菌藥；重視用藥經(jīng)驗，而忽略判斷致病菌種類；只求熟悉幾個廣譜抗菌藥對付各種細菌感染；不論患者詳細生理和病理情況，千篇一律地選取抗菌藥。10醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第10頁用藥正確標準1、正確病人2、正確藥品3、正確劑量4、正確給藥路徑5、正確時間11醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第11頁合理用藥提議之一：1、經(jīng)驗用藥應規(guī)范。2、經(jīng)驗用藥基礎是循證醫(yī)學。3、經(jīng)驗用藥之前留取樣本（血、尿、痰）。4、有了病原學結果改目標性用藥。循證醫(yī)學：有目標正確地利用現(xiàn)有最好科學依據(jù)來指導對每位病人治療。三大要素組成：即搜集最新、最好科學研究依據(jù)。熟練臨床經(jīng)驗。就診病人特殊情況。12醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第12頁合理用藥提議之二：1、可用口服就不用靜脈給藥。2、能夠單用就不用聯(lián)適用藥。3、防止同一類藥品各種聯(lián)合。4、防止同一類藥品之間換藥。5、防止無指征地使用高檔藥。13醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第13頁合理用藥提議之三：1注意各類抗菌藥品適應癥和注意事項.2抗感染藥品臨床應用注意問題：1）序貫療法。2）時間差攻擊療法。3）周期性更換療法。4）降階梯療法。5）策略性換藥。6）外科手術預防用藥。7）特殊病理、生理情況患者用藥。8）β--內酰胺類和氨基苷類給藥方案制訂。9）關注β--內酰胺類抗生素過敏反應。10）注意抗菌藥品聯(lián)合應用。14醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第14頁抗菌藥品臨床應用抗菌藥品應用目標治療、預防抗菌藥品品種選擇經(jīng)驗性目標性抗菌藥品使用方法局部、全身（口服、肌注、靜脈）單獨使用、聯(lián)合使用療程特殊人群中應用抗菌藥品治療策略升階梯、降階梯、序貫治療15醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第15頁怎樣界定應用“合理”有適應證（感染性疾?。徊≡瓕W依據(jù)和藥敏結果；經(jīng)驗性治療，流行病學資料、前人（書本、文件）經(jīng)驗，這些經(jīng)驗都是以后經(jīng)病原學證實診療為依據(jù)；在選藥合理前提下，用藥方案充分注意藥代學與藥效學特點；充分考慮到病人生理、病理特點與整體情況；盡可能防止不良反應；預防性用藥目標明確（預防什么菌引發(fā)什么部位感染為主），方案合理（考慮到以上4、5、6點），有考評效果客觀指標；治療過程中變更方案要有依據(jù)，取得療效要有評價，治療失敗要尋找原因16醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第16頁合理應用抗菌藥品三個要素臨床微生物學抗菌藥品機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)17醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第17頁何種致病菌感染--CAP病原分布肺炎鏈球菌20-60%流感嗜血桿菌5-10%金黃色葡萄球菌3-5%軍團菌屬4-8%肺炎支原體1-6%肺炎衣原體4-6%病毒2-15%其它3-10%18醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第18頁何種致病菌感染-

中華醫(yī)學會呼吸病學會COPD推薦治療方案組別 病原微生物 抗生素I級及Ⅱ級流感嗜血桿菌青霉素β內酰胺／酶抑制劑COPD急性加肺炎鏈球菌卡他莫拉菌 大環(huán)內酯類第1/2代頭孢菌素多西環(huán)素左氧氟沙星等，普通可口服

流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌-內酰胺類／酶抑制劑Ⅲ級及Ⅳ級卡他莫拉菌第2/3代頭孢菌素COPD急性加重

肺炎克雷伯菌氟喹諾酮類

無銅綠假單胞菌大腸桿菌感染危險原因腸桿菌屬

Ⅲ級及Ⅳ級COPD急性加重以上細菌及第3代頭孢菌素有銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌亞胺培南、美羅培南等，感染危險因也可聯(lián)適用氨基糖苷氟喹諾酮類19醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第19頁老年人生理特點及用藥注意點（1）老年人生理特點：

●脂肪增多﹑水份降低

●血漿白蛋白水平降低

●心輸出量降低、肝血流量降低

●腎臟萎縮﹑腎功效減退（2）老年人應用抗菌藥品注意點：

●選取殺菌劑：β-內酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病

●防止使用腎毒性藥品：氨基糖苷類20醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第20頁新生兒生理特點及用藥注意點（1）新生兒生理特點：

●體內酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥品結合能力弱

●細胞外液容積較大，藥品排泄相對較慢

●腎功效發(fā)育不全（2）新生兒應用抗菌藥品注意點：

●首選β-內酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡可能防止使用氨基糖苷類等

●禁用氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥21醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第21頁感染性疾病經(jīng)驗性治療

經(jīng)驗性用藥經(jīng)驗性換藥22醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第22頁感染性疾病治療二種分類感染部位明確,有明確臨床診療(1)有細菌學診療,并有藥敏試驗結果,按藥敏結果選擇;進行目標治療.(2)無細菌學診療(培養(yǎng)陰性,或未做,來不及做等),依據(jù)經(jīng)驗治療選取抗菌藥.

感染部位不明確，無明確臨床診療

無法得到細菌學診療，按臨床經(jīng)驗選取廣譜抗菌藥進行經(jīng)驗治療23醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第23頁經(jīng)驗性治療遵照標準病毒性疾病和發(fā)燒原因不明者不宜隨意用抗生素。

嚴格按照適應證選藥。普通情況下:小區(qū)取得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽性球菌為多見尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見24醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第24頁足量藥品，足夠療程劑量過小，不但無治療作用，反易使細菌產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，不但造成浪費，還會帶來嚴重毒副作用。療程過短易使疾病復發(fā)或轉為慢性。能夠聯(lián)合二種抗菌藥品，不主張三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結核除外）。

應盡可能防止局部應用抗菌藥，因其易發(fā)生過敏反應和耐藥菌產(chǎn)生。25醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第25頁肺部感染小區(qū)取得（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團菌）青霉素類、大環(huán)內酯類、一代頭孢、新喹諾酮類二代頭孢或三代頭孢單用，或聯(lián)合大環(huán)內酯類、氨基糖苷類新喹諾酮類，或聯(lián)合一代頭孢－內酰胺類/－內酰胺酶抑制劑醫(yī)院取得（金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、真菌）廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗假單孢廣譜青霉素及三代頭孢/酶抑制劑抗真菌類26醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第26頁皮膚、軟組織感染常見致病菌金葡菌化膿性鏈球菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、腸桿菌屬厭氧菌治療廣譜青霉素、一代頭孢青霉素二代、三代、四代頭孢，喹諾酮類甲硝唑、替硝唑，克林霉素，優(yōu)立新，安滅菌27醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第27頁怎樣應對銅綠假單胞菌挑戰(zhàn)全部抗生素對綠膿桿菌敏感性逐年下降,大家共同面正確問題綠膿桿菌耐藥機制復雜,有待深入研究綠膿桿菌暴發(fā)流行與醫(yī)院管理相關,非完全藥品問題,應考慮：是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株傳輸？是否需加強科室感染管理,如洗手，隔離等很好治療方法是聯(lián)適用藥抗綠膿-內酰胺類+氨基糖苷類是很好配伍28醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第28頁不動桿菌問題院內肺炎常見病因(3-5%)，環(huán)境中普遍存在,抵抗力強，在干燥物體表面存活13天，遠遠超出其它G-桿菌(幾小時到3天)醫(yī)務工作者手上最常分離到G—桿菌反抗菌素耐藥日趨嚴重，耐藥機制復雜不動桿菌對三、四代頭孢敏感率快速下降頭孢哌酮/舒巴坦是治療選擇，耐藥率最低29醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第29頁產(chǎn)ESBLs菌肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌危險原因：3代頭孢菌素應用、長久住院、有創(chuàng)性治療超出10天、長久胃腸道外營養(yǎng)、手術、透析、胃管、低營養(yǎng)狀態(tài)。30醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第30頁治療產(chǎn)ESBLs細菌感染抗生素選擇-內酰胺抗生素/-內酰胺酶抑制劑碳青霉烯類抗生素非-內酰胺類抗生素（如氨基甙類、喹諾酮類），但也可能經(jīng)過其它機制產(chǎn)生耐藥31醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第31頁治療產(chǎn)NDM-1細菌感染抗生素選擇產(chǎn)NDM-1腸桿菌科細菌主要為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。產(chǎn)NDM-1細菌對全部-內酰胺類抗菌藥品耐藥僅對黏菌素敏感，對替加環(huán)素、多粘菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素有效。NDM-1為質粒介導，很輕易傳到其它細菌，尤其是在衛(wèi)生條件低下、人口多、濕熱氣候及抗菌藥品濫用嚴重環(huán)境中更易傳輸。嚴格執(zhí)行無菌操作，加強對重點部門尤其物體表面清潔和消毒。產(chǎn)32醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第32頁經(jīng)驗性換藥未取得細菌培養(yǎng)結果觀察72小時療效考慮非經(jīng)典致病微生物感染考慮耐藥菌考慮厭氧菌取得細菌培養(yǎng)結果治療無效：參考藥敏試驗結果用藥治療有效：維持原治療不變（不論所用藥品藥敏試驗是否敏感）33醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第33頁

抗菌藥品分類與相關概念起源：抗生素、合成抗菌藥品抗菌效果：抑菌劑、殺菌劑PK/PD分類:濃度依賴、時間依賴管理分類：非限制使用、限制使用、特殊使用作用機制：

化學結構:34醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第34頁抗菌藥品分類-起源抗生素（Antibiotics）由細菌、真菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生含有抗其它微生物作用活性物質。完全起源于微生物稱為天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不一樣側鏈或經(jīng)過母核結構改造而取得為半合成抗生素。

合成抗菌藥品(Syntheticantibacterials)完全化學合成如磺胺類、喹諾酮類、硝基咪唑類等35醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第35頁抗菌藥品分類-用途感染部位濃度合成抗菌藥

抗生素抗真菌抗結核抗細菌抗菌藥品抗腫瘤36醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第36頁抗菌藥品分類－PK/PD分類

(給藥方案制訂)分類PK/PD參數(shù)抗菌藥品時間依賴（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時間依賴（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴Cmax/MIC或AUC24/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B

37醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第37頁時間依賴時間依賴型殺菌劑其最高血藥濃度相對不主要，而藥品濃度維持在MIC以上時間對預測殺菌力更為主要。是治療關鍵。如β--內酰胺抗生素在感染部位藥品濃度超出MIC連續(xù)時間為間隔時間50%--60%時殺菌率最高。這類藥品假如半衰期短，且無顯著抗生素后效應(PAE)。應將日劑量分次給藥，確保其在給藥間隔內能有50%-60%時間內，藥品血藥濃度大于MIC（C>MIC)。β--內酰胺類屬于時間依賴型殺菌劑。38醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第38頁以頭孢唑啉為例T1/21.4-1.8h，常規(guī)用量為每6-12h用0.5-1g給藥間隔普通為3-4個半衰期給藥間隔內，保持大部分時間（50%-60%）內血藥濃度大于最低抑菌濃度（C＞mic）39醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第39頁濃度依賴濃度依賴型殺菌劑：指體內藥品濃度越高，殺菌力越強。臨床慣用“殺菌率”表示：殺菌率指抗生素在血液或組織中可到達最高血藥濃度（Cmax）除以最低抑菌濃度MIC90或最小殺菌濃度（MBC）比值，即Cmax/MIC90此比值>2以上時，有效率>90%，預示著臨床上致病菌去除。但應注意是當藥品濃度是MIC4倍以上，即使再增加藥品劑量也不會增加多少療效。反之，過大劑量還會造成全身性不良反應和耐藥機率增加。有很好抗生素后效應(PAE)氨基苷類、氟喹喏酮類屬于濃度依賴型殺菌劑。40醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第40頁介于二者之間:殺菌作用非濃度依賴,有一定抗生素后效應(PAE)，藥品有碳青霉烯類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、林可霉素、萬古霉素。41醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第41頁抗菌藥品分類－管理分類分類標準：安全、有效、經(jīng)濟、對細菌耐藥性影響非限制使用、限制使用、特殊使用42醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第42頁抗菌藥品分類---作用機制43醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第43頁

抗菌藥品分類—化學結構分類

㈠、抗生素

㈡、合成抗菌藥品

1.β內酰胺類青霉素等；2.氨基糖苷類慶大霉素等；3.大環(huán)內酯類紅霉素等；4.四環(huán)素類四環(huán)素等；5.酰胺醇類氯霉素等；6.多肽類萬古霉素等；7.林可霉素類林可霉素等；8.磷酸類磷霉素9.鏈陽菌素類鏈陽菌素1.喹諾酮類吡哌酸等；

2.磺胺類及甲氧芐氨嘧啶；3.硝基咪唑類甲硝唑等；4.硝基呋喃類呋喃唑酮等。44醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第44頁慣用抗菌藥品特征45醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第45頁

㈠、抗生素（Antibiotics）

1、β-內酰胺類（β-Lactams）青霉素類青霉素G等；頭孢菌素類頭孢氨芐等；非經(jīng)典β-內酰胺類亞胺培南等；46醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第46頁特征-1

結構特點：含有β-內酰胺環(huán)，結構不穩(wěn)定，粉針劑。作用機理：與青霉素結合蛋白（PBPs）結合，干擾細菌細胞壁合成?？咕攸c：繁殖期殺菌劑。藥效特征：藥效呈時間依賴性，即藥效取決于T（C>MIC），最正確血藥濃度為4-5MIC,到達10倍時，作用反而下降β-內酰胺類

47醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第47頁特征-2聯(lián)適用藥：與大環(huán)內酯類聯(lián)用抗綠膿桿菌等…協(xié)同，可破壞biofilm擴大抗菌譜與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應用，展現(xiàn)協(xié)同作用，但不可同瓶滴注，因β-內酰胺類可使氨基糖苷類失活。給藥方案：t1/2短，無顯著PAE，應保持大部分時間內C>MIC，日劑量bid-qid，NS100ml,靜脈給藥。

β-內酰胺類

48醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第48頁青霉素類品種分布窄譜（天然）：青霉素G、青霉素V；t1/2半小時

G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、

雙氯西林、氟氯西林（骨組織C高）；美西林（G-）、替莫西林（G-，t1/2=4.3-5.4h）；廣譜青霉素類：氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林；

羧基青霉素：羧芐西林、替卡西林（抗綠膿）；磺基青霉素：磺芐西林（抗綠膿）；酰脲類青霉素：哌拉西林、呋芐西林（抗綠膿）

美洛西林、阿洛西林（膽C>血C)。β-內酰胺類

β-內酰胺類

49醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第49頁注意事項:(1)用本類藥品前必須詳細問詢患者有沒有青霉素類過敏史、其它藥品過敏性疾病史，并需先做青霉素皮膚試驗50u/０.1ml；（2）過敏性休克一旦發(fā)生，必須就地搶救，并馬上給病人注射腎上腺素，并給予吸氧，應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。50醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第50頁（3）全身應用大劑量青霉素可引發(fā)腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦病），此反應易出現(xiàn)于老年和腎功效減退患者。（4）青霉素不用于鞘內注射（5）青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。（6）本類藥品在堿性溶液中易失活。51醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第51頁頭孢菌素類頭孢菌素類抗生素是當前臨床上應用最廣泛一類抗生素，按其抗菌性能分四代：

G+G-酶綠膿厭氧菌腎毒性Ⅰ代：+++++不穩(wěn)定無效無效++Ⅱ代：+++++穩(wěn)定無效一定+Ⅲ代：++++穩(wěn)定有效一定±Ⅳ代：++++++穩(wěn)定有效一定±β-內酰胺類

β-內酰胺類

52醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第52頁頭孢菌素構效關系R1抗菌活性藥代特征

R2抗菌活性藥代特征對酶穩(wěn)定性53醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第53頁頭孢菌素類品種分布

Ⅰ代頭孢品種:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羅齊頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢沙定、頭孢曲嗪、頭孢雷特、頭孢匹林、氯碳頭孢、頭孢硫脒；頭孢唑林：Ⅰ代頭孢菌素中，對G+菌作用最強頭孢拉定：蛋白結合率低（6%），血濃高，有口服劑型，有利于序貫治療。頭孢硫脒：對腸球菌作用強。Ⅰ代缺點：對酶不穩(wěn)定，有一定腎毒性。應用不妥：誘導MRSA(PBP改變:PBP-2a)β-內酰胺類

β-內酰胺類

54醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第54頁Ⅱ代：對G+、G-有效頭孢孟多：Ⅱ代中對G+菌作用最強（同Ⅰ代），對酶不穩(wěn)；頭孢呋辛：可經(jīng)過血腦屏障，毒性低；頭孢克洛：藥代優(yōu)于頭孢呋辛（達峰時、峰濃度、生物利用度均優(yōu)于前者），對流感嗜血桿菌作用強。頭孢替安酯：口服吸收快速，組織濃度高(膽系)頭孢丙烯:口服，用于小區(qū)取得性呼吸道感染

β-內酰胺類

β-內酰胺類

頭孢呋辛55醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第55頁Ⅲ代：應用不妥，誘導ESBLS頭孢他啶：抗綠膿，對酶穩(wěn)，誘導產(chǎn)生ESBLs作用強；對MRSA、腸球菌、厭氧菌作用差；頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶，對酶不穩(wěn)（抵抗各種酶降解），對MRSA較其它Ⅲ代優(yōu)，對腸球菌、厭氧菌作用很好，膽汁中濃度高；頭孢曲松：對腸桿菌有強大作用，對酶穩(wěn)定，t1/2=8,能夠OD給藥。肝腎雙途經(jīng)排泄；可透過血腦屏障；對綠膿、MRSA、腸球菌、厭氧菌耐藥。頭孢噻肟：抗G-與頭孢三嗪相同，但t1/2=0.5-1h,需

q6-8h給藥。對綠膿、腸球菌、厭氧菌作用差；頭孢地嗪：有免疫調整作用.

頭孢噻肟

（Cefotaxime）β內酰胺類

56醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第56頁Ⅲ代口服頭孢菌素頭孢地尼：定位：小區(qū)取得性感染(CAI)CAI常見致病菌：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌抗G+球菌作用優(yōu)于頭孢克洛,耐酶：對因為產(chǎn)酶而耐青G菌敏感，對因為PBP改變而耐青G菌無效。酯型前體藥：頭孢克肟、頭孢特侖酯、頭孢他美酯、頭孢噻騰、頭孢泊肟酯、頭孢地妥侖酯57醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第57頁Ⅳ代頭孢：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利更易透過G-外膜，菌體內濃度高；與青霉素結合蛋白親和力更強；對G-桿菌活性增強，尤其是抗綠膿活性增強。對G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強于三代頭孢，但對MRSA作用仍不理想；對β-內酰胺酶較三代穩(wěn)定，但對部分ESBLs仍不穩(wěn)定，并非對全部耐三代頭孢G-有效。

產(chǎn)AmpC酶菌感染：可用四代頭孢，三代無效β-內酰胺類

β-內酰胺類

頭孢吡肟（Cefepime）58醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第58頁頭孢菌素類各代特點分代第一代臨床藥理特點1、對G（+）菌包含青霉素G敏感菌和耐藥金葡菌作用優(yōu)于第二代、第三代；2、對金葡菌產(chǎn)生β--內酰胺酶穩(wěn)定，較第二、三、四代為差；3、對G（—）桿菌作用較弱；4、對銅綠假單胞菌與厭氧菌無效；5、對腎臟有一定毒性，與氨基苷類或強利尿劑適用時尤然。59醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第59頁第二代1、對G（+）菌包含產(chǎn)酶金葡菌有很好抗菌作用；2、對G（—）桿菌作用加強；3、對厭氧菌有一定作用，對銅綠假單胞菌仍無效；4、對β--內酰胺酶較穩(wěn)定；5、對腎毒性小。

60醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第60頁第三代1、對G（+）菌作用較弱；2、對G（—）桿菌作用顯著增強，優(yōu)于第一代和第二代；3、對銅綠假單胞菌與厭氧菌有不一樣程度抗菌作用；4、對β--內酰胺酶穩(wěn)定；5、體內分布較廣，組織通透性很好，各種組織體液如炎癥腦脊液內可到達有效藥品濃度；6、對腎臟基本無毒；7、兼具免疫調整作用頭孢菌素如：頭孢地嗪。61醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第61頁第四代1、對G（+）菌作用強于第三代；對厭氧菌作用強；2、對產(chǎn)AMPC酶或BUSh-I型酶G（—）桿菌與銅綠假單胞菌都有較強抗菌作用；3、對β--內酰胺酶穩(wěn)定性增強，比第三代穩(wěn)定；4、體內分布較廣，組織通透性很好，各種組織體液內可達有效血藥濃度。62醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第62頁注意事項（1）禁用于對任何一個頭孢菌素類有過敏史及青霉素過敏性休克患者。（2）用藥前必須詳細問詢患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素或其它藥品過敏史。有青霉素類、β--內酰胺類及其它藥品過敏史患者，有明確指征時應慎重使用本類藥品。提議應做皮試。皮試液：30ug/0.1ml或50ug/0.1ml。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應，須馬上停藥。如發(fā)生過敏性休克，須馬上就地搶救并給予腎上腺素等相關治療。63醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第63頁（3）本類藥品多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功效不全患者應依據(jù)腎功效適當調整劑量。中度以上肝功效減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。（4）氨基苷類和第一代頭孢菌素適用可能加重患者腎毒性，應注意監(jiān)測腎功效。（5）頭孢哌酮可造成低凝血酶原血癥或出血，適用維生素K可預防出血；本藥亦可引發(fā)戒酒硫樣反應。用藥期間如口服或注射及治療結束后72小時內應防止攝入含酒精飲料。64醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第64頁

不良反應過敏反應:頭孢類與青霉素類大約有10-20%交叉過敏反應；過敏試驗？胃腸道反應：常與菌群失調、二重感染相關，尤其是在應用二、三、四代頭孢菌素時應注意。出血傾向：⑴含有硫甲基四氮唑側鏈頭孢菌素在體內干擾維生素K合成和活化；⑵廣譜頭孢菌素有抑制正常腸道菌群產(chǎn)生維生素K，影響凝血機制；⑶7位碳原子取代基中有-COOH頭孢菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫樣反應：含硫甲基四氮唑結構頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶活性，故不可與乙醇并用。

β-內酰胺類

β-內酰胺類

65醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第65頁有致出血傾向及需戒酒抗菌藥品頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢咪諾、頭孢替坦、頭孢美唑、頭孢拉宗、拉氧頭孢→硫甲基四氮唑；甲硝唑、替硝唑易致VK缺乏，用藥一周后加用VK。用藥期間及用藥后一周內不能飲酒。國家藥品不良反應監(jiān)測中心公布了第二十一期《藥品不良反應信息通報》:醫(yī)護人員用藥前須仔細問詢患者飲酒習慣，對12小時內有飲酒史者或使用含乙醇成份藥品或食物者，宜暫緩使用。對于使用該產(chǎn)品患者，應通知在用藥期間及停藥后5日內防止飲酒66醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第66頁某中年患者，著涼后出現(xiàn)咽痛、發(fā)燒，門診診療為扁桃體炎，給予頭孢曲松1g，2次/日，靜滴。2天后患者體溫到達39-40°C，顯著畏寒，白細胞升高?；颊呷朐汉蟾挠妙^孢唑啉2g，2次/日，靜滴。36小時后體溫顯著下降，4天后痊愈出院。這是上海華山醫(yī)院張永信教授合理使用抗生素成功案例。67醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第67頁用價格較為低廉一代頭孢藥品替換三代頭孢藥品何以如此奏效？原因是化膿性扁桃體炎常見病原體為溶血性鏈球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而頭孢菌素類抗革蘭陽性菌活性以一代藥品最強三代最弱。在一代頭孢中，頭孢唑啉還有較強抗革蘭陰性菌活性，以及耐酶、血藥濃度高優(yōu)點。本案例有利于說明頭孢菌素分代意義與各代品種藥效學特點。68醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第68頁非經(jīng)典β-內酰胺類單環(huán)菌素類：氨曲南窄譜(G－、抗綠膿與頭孢哌酮相同，耐酶，可透過血腦屏障，毒性低微。對G+、厭氧菌無效)氧頭孢烯類：氟氧頭孢（MRSA）、拉氧頭孢其特點是對G（—）菌尤其對腸桿菌科細菌比第三代強，與第四代相仿。填補第三代抗厭氧菌不足作用，對中度耐藥MRSA有必定療效。對β--內酰胺酶穩(wěn)定，血藥濃度高而持久，可透過腦脊液。β-內酰胺類

β-內酰胺類

69醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第69頁頭霉素類：(G-、G+、厭氧菌，耐酶)有些人將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素類，藥品有頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢米諾。其特點是抗菌譜與第二代相同，對腸桿菌屬，枸櫞酸菌屬，沙雷菌屬作用弱。但對包含脆弱類桿菌在內各種厭氧菌也含有良好抗菌活性。可增強對β--內酰胺酶穩(wěn)定性，對MRSA有效。β-內酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，含有β內酰胺環(huán)，競爭抑制。

70醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第70頁?-內酰胺抗生素/酶抑制劑品種阿莫西林/克拉維酸Augmentin，替卡西林/克拉維酸Timentin，特美汀氨芐西林/舒巴坦Unasyn，頭孢哌酮/舒巴坦Sulperazone，舒普深哌拉西林/他唑巴坦Tazocin，71醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第71頁非經(jīng)典β-內酰胺類—碳青霉烯類碳青霉烯類：藥品有亞胺培南/倍他他?。ㄎ魉舅槟I肽酶抑制劑）、帕尼培南/倍他米隆（倍他米隆是近端腎小管有機陰離子輸送系統(tǒng)抑制劑）、美羅培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南是重患搶救一類抗感染藥品。仍是對G（—）桿菌（除嗜麥芽窄食單胞菌與黃桿菌耐藥）抗菌作用最強。72醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第72頁適應證：多重耐藥但對本類藥品敏感需氧G（—）桿菌所致嚴重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染重癥患者；病原菌還未查明免疫缺點患者中重癥感染經(jīng)驗治療。73醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第73頁注意事項:（1）禁用于對本類藥品及其配伍成份過敏患者。（2）本類藥品不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。（3）本類藥品所致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞系統(tǒng)疾患及腎功效減退患者未減量用藥者，所以原有癲癇等中樞神經(jīng)疾病患者，防止應用本類藥品。泰能可能引發(fā)癲癇、肌腱痙攣、意識障礙等，故不適合用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。74醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第74頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者有指征應用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應。美羅培南、克倍寧則除上述適應證外，尚可用于年紀在3個月以上細菌性腦膜炎患者。（4）腎功效不全者及老年患者應用本類藥品時應依據(jù)腎功效減退程度減量用藥。75醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第75頁2.氨基糖苷類抗生素

Aminoglycosides

特點水溶性好,可肌注與靜滴腸道吸收差（病理情況？）抑制細菌蛋白合成抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌不一樣品種間部分或完全交叉耐藥

蛋白結合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多經(jīng)腎排泄

ADRs：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用。

76醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第76頁Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代鏈霉素類鏈霉素新霉素類新霉素巴龍霉素核糖霉素卡那霉素類卡那霉素妥布霉素阿米卡星地貝霉素阿貝卡星慶大霉素類慶大霉素異帕卡星小諾霉素奈替米星西梭霉素依替米星福提霉素類阿司米星達地米星淋球菌―大觀霉素

氨基糖苷類77醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第77頁

臨床地位與存在問題

氨基糖苷類EfficacyToxicity耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用對G-桿菌、金葡菌有效與各種抗生素有協(xié)同作用78醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第78頁

傳統(tǒng)觀念與給藥方案

抗菌藥品必須到達并維持有效血藥C，才能取得良好抗菌效果；普通依據(jù)藥品MIC、半衰期和去除率等藥動學參數(shù)，確定給藥劑量和給藥間隔；忽略了藥品藥效動力學特征及藥品對細菌生長規(guī)律影響以及人體免疫機制在殺菌過程中所起主要作用；氨基糖苷類，因為半衰期較短,臨床上多采取一日兩次給藥(TwiceDaily,TD)。

氨基糖苷類79醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第79頁注意事項(1)對氨基苷類過敏者禁用。(2)均含有腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用。用藥期間應監(jiān)測腎功效(尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐)，嚴密觀察聽力及前庭功效，注意神經(jīng)肌肉阻滯癥狀，一旦出現(xiàn)上述不良反應先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥。(3)對小區(qū)取得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有顯著耳、腎毒性，所以對門急診中常見上、下呼吸道細菌性感染不宜選取本類藥品治療。因為其毒性反應，也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例治療。80醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第80頁(4)腎功效減退患者，應用本類藥品時，需依據(jù)其腎功效減退程度減量給藥，進行血藥濃度監(jiān)測，實現(xiàn)個體化給藥。(5)新生兒、嬰兒、老年患者應盡可能防止使用本類藥品。臨床有明確指征需應用時，則應血藥濃度監(jiān)測，調整給藥方案。(6)妊娠期患者應防止使用。哺乳期患者應防止使用或用藥期間停頓哺乳。81醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第81頁(7)不宜與其它腎毒性藥品、耳毒性藥品、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類適用可增強腎毒性。(8)不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引發(fā)黃斑壞死。82醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第82頁3.大環(huán)內酯類(Macrolides)大環(huán)內酯類是一類分子中共同含有大環(huán)內酯結構（14-16元環(huán)）抗生素，臨床應用比較廣泛。對紅霉素結構進行改造，開發(fā)出一系列新大環(huán)內酯類抗生素。新開發(fā)大環(huán)內酯類，增加了對酸穩(wěn)定性，提升了F，延長了半衰期，增強了抗菌活性。

阿奇霉素大環(huán)內酯類83醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第83頁

特點-1

抗菌譜：G+菌、G-球菌、厭氧菌、彎曲桿菌，

軍團菌、衣原體、支原體；作用機制：作用于核糖體，抑制蛋白質合成，為快速抑菌劑；高濃度時為殺菌劑，對G+球菌滲透作用比對G-桿菌強100倍。特征：血藥濃度低，組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度顯著超出血濃度，但不易透過血腦屏障。穿透性強，能進入細胞內發(fā)揮抗菌作用，這是β-內酰胺類和氨基糖苷類所不及。大環(huán)內酯類84醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第84頁特點-2

在體內能提升吞噬細胞功效，在中性粒細胞、淋巴細胞內濃度高，具感染組織靶位趨向作用。代謝與排泄：主要經(jīng)肝臟代謝、膽汁排泄。ADRs：口服主要為胃腸道反應，靜脈注射易引發(fā)血栓性靜脈炎。另外這類藥品含有一定肝毒性、耳鳴和聽覺障礙。肝藥酶抑制劑，可提升茶堿、華法令、地高辛、卡馬西平、CsA等藥品作用。大環(huán)內酯類85醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第85頁藥品品種分布結構分類

Ⅰ代Ⅱ代14元環(huán)

紅霉素類

紅霉素克拉霉素（5-6h）羅紅霉素（12h）氟紅霉素地紅霉素(35h)15元環(huán)

氮紅霉素類阿奇霉素（68h）16元環(huán)白霉素類

吉他霉素

羅他霉素

麥迪霉素類麥迪霉素醋酸麥迪霉素交沙霉素類交沙霉素螺旋霉素類螺旋霉素乙酰螺旋霉素玫瑰霉素類羅沙霉素大環(huán)內酯類86醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第86頁新一代大環(huán)內酯類藥品特點對胃酸穩(wěn)定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素；半衰期長：阿奇霉素（40h)，地紅霉素（11h)；組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍；抗菌譜擴大：覆蓋G+/G-球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、部分G-桿菌、非細菌微生物；PAE長，約4小時；不良反應少。87醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第87頁大環(huán)內酯類-主要適應癥

敏感菌引發(fā)輕、中度小區(qū)性感染；支原體、衣原體、軍團菌等非經(jīng)典病原體感染；克拉霉素可用于治療幽門螺桿菌、非經(jīng)典分枝桿菌感染88醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第88頁大環(huán)內酯類對其它藥品影響

大環(huán)內酯類抗生素可影響：

阿司咪唑、特非那定、西沙必利卡馬西平、氯氮平、麥角生物堿、匹莫齊特、地高辛、他汀類降酯藥他克莫司(tacrolimus)、環(huán)孢素、茶堿和華法林。89醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第89頁注意事項（1）禁用于對紅霉素及其它大環(huán)內酯類過敏患者。（2）紅霉素、克拉霉素禁止與特非那定適用，以免引發(fā)心臟不良反應。（3）肝功效損害患者，如有指征應用時，須減量，并定時復查肝功效。（4）肝病患者和妊娠期者不宜應用紅霉素酯化物。（5）妊娠期患者有顯著指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊決定是否采取。哺乳期患者用藥期間應停頓哺乳。90醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第90頁

（6）乳糖酸紅霉素針劑使用時，先用注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖中，濃度不宜超出0.1%～0.5%，遲緩靜點。91醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第91頁

4.多肽類抗生素

(PolypeptideAntibiotics）

品種：

抗革蘭氏陽性菌肽：桿菌肽抗革蘭氏陰性菌肽：多粘菌素B、多粘菌素E

抗結核桿菌肽：結核放線菌素、紫霉素、卷曲霉素抗MRSA糖肽：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧

含有免疫抑制作用肽：環(huán)胞菌素92醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第92頁糖肽類抗生素品種：萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧利奈唑胺作用機制：抑制細菌細胞壁合成，對胞漿中RNA合成也含有抑制作用，繁殖期殺菌劑。特點：對全部G+球菌有效,包含腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRS等；治療MRSA首選，對耐藥腸球菌有抑制作用；對厭氧菌有效，是抗脆弱擬桿菌作用最強抗生素之一；對G-桿菌無效；腎毒性，且主要與藥品純度相關。93醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第93頁美國CDC萬古霉素應用指針治療對β-內酰胺類抗生素耐藥G+球菌嚴重感染；治療β-內酰胺類抗生素敏感G+球菌感染危重病人；對甲硝唑治療無效抗生素相關性腹瀉或病情嚴重危及生命者；按美國心臟學會推薦，用于有并發(fā)細菌性心內膜炎高危原因一些手術，而且對β-內酰胺類抗生素過敏患者預防用藥；在MRSA或MRSE檢出率高醫(yī)療機構，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關節(jié)置換）時預防用藥。94醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第94頁注意事項(1)禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏患者。（2）不宜用于1）預防用藥；2）MRSA帶菌者；3）粒細胞缺乏伴發(fā)燒患者常規(guī)經(jīng)驗用藥；4）局部用藥。（3）含有一定腎、耳毒性，用藥期間應定時復查尿常規(guī)與腎功效，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。95醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第95頁（4）有用藥指征腎功效不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者，應依據(jù)腎功效減退程度調整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程普通不超出14天。（5）妊娠期患者應防止應用，確有指征應用時需進行血藥濃度監(jiān)測，調整給藥方案。哺乳期患者，用藥期間應暫停哺乳。（6）應防止將本類藥品與各種腎毒性藥品適用。（7）與麻醉藥適用時，可能引發(fā)血壓下降。必須適用時，兩藥應分瓶滴注，并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。96醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第96頁5.利奈唑烷（Linezolid）

抗菌譜

近40年來，只有一類新型抗生素藥品問世，即輝瑞企業(yè)（pfizer）利奈唑烷（linezolid，zyvox），它是被同意應用惡唑烷酮類人工合成抗生素第一個藥品，同時也是第一個進入美國市場用于MRSA感染治療藥品。金黃色葡萄球菌(包含MRSA)肺炎鏈球菌(包含PRSP)無乳鏈球菌化膿鏈球菌糞腸球菌(包含VRE)表皮葡萄球菌(包含MRSE）溶血葡萄球菌草綠色鏈球菌97醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第97頁為窄譜抗生素，能全方面覆蓋常見G（+）病原菌（包含MRSA、VRE），含有強力組織穿透性，含有良好安全性和耐受性。治療院內MRSA所致肺炎療效卓越，療效優(yōu)于萬古霉素。1、耐萬古霉素屎腸球菌引發(fā)感染，包含并發(fā)菌血癥。2、院內取得性肺炎。3、復雜性/非復雜性皮膚和皮膚軟組織感染。4、小區(qū)取得性肺炎及伴有菌血癥。98醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第98頁6.林可霉素類（Lincomycins）品種：林可霉素（潔霉素）、克林霉素(氯林可霉素)

作用：克林>林可4-8倍。作用機制：本品為抑菌劑。抑制細菌蛋白合成，作用與紅霉素相同，二者不可同用。分布特征：這類藥品組織濃度高，尤其是在骨組織能夠到達較高濃度?？咕攸c：對G+菌、厭氧菌有良好抗菌作用，慣用于對青霉素類過敏及厭氧菌治療。ADRs：過敏：死亡率高易引發(fā)偽膜性腸炎，可用甲硝唑、萬古霉素治療。神經(jīng)肌肉阻滯作用注意事項：限速靜滴（0.6-1.2:1h)、不可靜推

99醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第99頁注意事項（1）禁用于對林可霉素或克林霉素過敏患者。（2）使用本類藥品時，注意假膜性腸炎發(fā)生，如有可疑應及時停藥。（3）本類藥品有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應防止與其它神經(jīng)肌肉阻滯劑適用。（4）有前列腺增生老年男性患者，使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。（5）不推薦用于新生兒。（6）妊娠期患者，確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。（7）肝功效損害患者，確有應用指征時宜減量應用。（8）靜脈制劑應遲緩滴注，不可靜推。100醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第100頁（二）化學合成抗菌藥品

喹諾酮類（Quinolones)

喹諾酮類是60年代以來開發(fā)新型合成抗菌藥品，含有抗菌譜廣，抗菌作用強、用藥方便等特點，是當前臨床上應用廣泛、發(fā)展非常快速一類抗菌藥品。

101醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第101頁

作用機制：抑制細菌DNA旋轉酶，破壞細菌DNA代謝。作用特點：快速殺菌劑；抗菌譜廣，尤其是G-桿菌；一些品種對細胞內生長病原體（軍團菌、分支桿菌、衣原體等）也有良好作用；口服吸收好，體內分布廣，組織內、體液內可達有效濃度，適合序貫治療應用；慣用具種同時含有抗結核作用（環(huán)丙、諾氟）；含有顯著PAE。部分品種為肝藥酶抑制劑。存在交叉耐藥。

喹諾酮類102醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第102頁

產(chǎn)品分布Ⅰ代：60年代開發(fā)，如萘啶酸等，因為作用差，副作用大，已不用。Ⅱ代：70年代開發(fā)，如吡哌酸，主要對革蘭氏陰性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于腸道感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制問世，經(jīng)過引入F原子，開發(fā)出一系列廣譜、高效抗菌藥品，而且大大提升了生物利用度，延長了半衰期。如諾氟沙星等。Ⅳ代：90年代研制問世，如司巴沙星等

喹諾酮類103醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第103頁

喹諾酮新分類方法第一代第二代第三代第四代藥品萘定酸吡哌酸氧氟沙星、環(huán)丙沙星等帕珠沙星、司帕沙星等曲伐沙星、莫西沙星等抗菌譜G－桿菌G－桿菌為主G－桿菌G＋球菌結核G－桿菌G＋球菌厭氧菌應用范圍尿路感染或腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染104醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第104頁80年代以后上市品種諾氟沙星：（3～16h）環(huán)丙沙星：（3～5h，49～70%）依諾沙星:嚴重藥品相互作用培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎氧氟沙星:

(5～7h）左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F(xiàn)=90～98%)，光毒性，CNS不良反應司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT間期延長羅氟沙星：(35h)氟羅沙星：(10-13h)莫西沙星：對G+、厭氧菌、衣原體活性增強?？狗窝祖溓蚓钚允黔h(huán)丙64倍吉米沙星：對G+、衣原體作用加強。加替沙星：對肺炎鏈球菌、厭氧菌、非經(jīng)典病原體作用增強。

105醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第105頁

撤消上市或終止臨床研究品種

氟羅沙星：光毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應替馬沙星：嚴重溶血、腎衰，上市15周撤消曲伐沙星：肝毒性(140例)格帕沙星：嚴重心血管不良反應托氟沙星：嚴重血小板降低癥、腎炎克林沙星：光毒性、低血糖

**:在歐洲撤消上市

**:終止臨床試驗106醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第106頁

藥品相互作用

可抑制茶堿類、咖啡因、口服抗凝藥在肝中代謝，尤其是依諾沙星、環(huán)丙沙星、和培氟沙星，氧氟沙星無顯著影響。與含金屬陽離子藥品如抗酸藥同時應用時，可形成絡合物而降低其自腸道吸收，健康者應用左氧相對F可因同用氫氧化鋁、硫酸亞鐵、和氧化鎂而分別下降56%、81%和78%，司帕沙星也受其影響，防止適用。

喹諾酮類107醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第107頁喹諾酮類不良反應:ADRs軟骨損害：對幼年動物可引發(fā)軟骨組織損害，不宜用于孕婦、兒童（<18歲）及哺乳期婦女；CNS不良反應：因親脂性較大，易透過血腦屏障，對腦內抑制性遞質GABA受體有抑制作用，從而易引發(fā)興奮，不宜用于有NS病史者，尤其是癲癇病患者。同時服用喹諾酮類和非甾體抗炎藥（NSAID），可增加驚厥發(fā)生；光敏反應：Fleroxacin，SparfloxacinLemofloxacin(C8鹵素元素相關)細胞毒反應：氟喹諾酮類藥品都有不一樣程度細胞毒作用，而紅細胞沒有細胞器和細胞核，所以造成紅細胞功效和結構改變引發(fā)溶血可能性最大。心臟毒性:QT間期延長(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應:Temafloxacin綜合征干擾糖代謝:糖尿病病人應用時應注意，Gatifloxacin

喹諾酮類108醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第108頁注意事項1）對本類藥品過敏者禁用。2）18歲以下未成年患者防止使用。3）制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子藥品可降低本類藥品吸收，應防止同用。4）妊娠期及哺乳期患者防止應用。5）不宜用于有癲癇或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病患者。本類藥品偶可引發(fā)抽搐、癲癇、神志改變、視力損傷等嚴重不良反應。6）腎功效減退者應用本類藥品時，需依據(jù)腎功效減退程度減量用藥。109醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第109頁7）口服宜或空腹或飯后2小時服用，以利吸收；靜脈點滴以1~2小時為宜，如過快可使腦內血藥濃度過高，出現(xiàn)驚厥、癲癇發(fā)作等。普通在減量、停藥或應用地西泮治療后可控制。8）本類藥品可能引發(fā)皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并可引發(fā)心電圖QT間期延長等，用藥期間應應注意觀察。用藥期間或停藥后5天內，防止日曬。外出時注意皮膚防護。110醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第110頁抗菌藥品應用管理

1.濫用廣泛性與宏觀管理出臺“抗菌藥品臨床應用指導標準”成立“抗菌藥品臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”醫(yī)療質量檢驗成立“細菌耐藥情況監(jiān)測網(wǎng)”O(jiān)TC用藥管理指南:Guideline對非醫(yī)學領域抗生素及應用進行管理111醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第111頁抗菌藥品臨床應用

指導標準112醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第112頁《抗菌藥品臨床應用指導標準》是我國政府第一次對經(jīng)驗性用藥作出規(guī)范臨床上濫用抗菌藥品問題其原因是多方面醫(yī)師、藥師學術水平影響醫(yī)師和患者反抗菌藥品認識問題藥政管理問題不正當藥品促銷伎倆等問題《抗菌藥品臨床應用指導標準》出臺僅是從學術方面提升醫(yī)務人員用藥認識和水平，要完全處理抗菌藥品濫用問題，仍需各方面共同努力?？咕幤放R床應用管理實際操作性，還有待在臨床實踐中檢驗和完善。113醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第113頁《抗菌藥品臨床應用指導標準》是指導合理用藥標準，不是詳細用藥指南,亦非診療常規(guī)?！犊咕幤放R床應用指導標準》主要是針對當前臨床上存在抗菌藥品使用過多過濫，以及不正確使用造成藥品療效減低、不良反應增多、細菌產(chǎn)生耐藥性和醫(yī)療費用增加、醫(yī)療資源浪費現(xiàn)實狀況而出臺。目標是規(guī)范和合理應用抗菌藥品，降低濫用，防止或降低不良反應，從而提升抗菌治療臨床療效，降低細菌耐藥性發(fā)生。114醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第114頁《指導標準》共分四部分：1.抗菌藥品臨床應用基本標準——必須遵照2.抗菌藥品臨床應用管理：——應該遵照分級管理:非限制使用、限制使用、特殊使用3.各類抗菌藥品適應證和注意事項——供參考4.各類細菌性感染治療標準及病原治療——供參考115醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第115頁抗菌藥品臨床應用基本標準(1)診療為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥品；(2)盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細菌藥品敏感試驗結果選取抗菌藥品;(3)按照藥品抗菌作用特點及其體內過程選擇用藥；(4)抗菌藥品治療方案應綜合患者生理、病理、病情，病原菌種類及抗菌藥品特點制訂，在制訂治療方案時應遵照以下標準:116醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第116頁

①

品種選擇：病原菌種類及藥敏結果②給藥劑量：重癥感染和抗菌藥品不易到達部位感染（治療劑量范圍高限），單純性下尿路感染時，藥品尿藥濃度遠高于血藥濃度（治療劑量范圍低限）③給藥路徑：輕癥感染科接收口服給藥，重癥感染、全身感染者初始治療應給予靜脈給藥，病情好轉能口服時轉為口服117醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第117頁④給藥次數(shù)：依據(jù)藥代動力學和藥效學相結合標準，時間依賴、濃度依賴⑤療程因感染不一樣而異，普通用至體溫正常癥狀消退后72-96小時，特殊情況，妥善處理⑥抗菌藥品聯(lián)合應用。（5）防止局部用藥，注意預防用藥及聯(lián)適用藥，聯(lián)合應用要有明確指征（1、2、3、4、5）。（6）綜合性治療辦法。118醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第118頁抗菌藥品聯(lián)合應用指征1.病原菌還未查明嚴重感染，包含免疫缺點嚴重感染。2.單一抗菌藥品不能有效控制需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥品不能有效控制感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對一些抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性感染，如結核病、深部真菌病。5.因為藥品協(xié)同抗菌作用，聯(lián)適用藥時應將毒性大抗菌藥品劑量降低。119醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第119頁圍手術期預防用藥

無技術難度，實施是關鍵!120醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第120頁外科醫(yī)生迷惑圍手術期應用抗菌藥品預防何種感染？何種情況下需要抗菌藥品預防感染？怎樣選擇抗菌藥品？何時開始用藥？抗菌藥品需用多長時間？121醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第121頁外科預防用抗菌藥品選擇及給藥方法外科手術預防用藥目標:切口感染清潔-污染或污染手術部位感染術后可能發(fā)生全身感染。清潔手術：通常不需用抗菌藥品，僅在以下情況應用手術范圍大、時間長、污染機會增加手術包括主要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等高齡或免疫缺點者等高危人群。122醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第122頁

清潔-污染或污染手術清潔-污染手術：上、下呼吸道手術，上、下消化道手術，泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術、開放性骨折或創(chuàng)傷手術。因為手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，需預防用抗菌藥品。污染手術：因為胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野污染手術，需預防用抗菌藥品。術前已存在細菌性感染手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性環(huán)疽截肢術等，屬治療應用，不屬于預防應用。123醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第123頁外科預防用抗菌藥品選擇及給藥方法藥品選擇—真對性預防術后切口感染：金葡菌手術部位或全身感染：可能污染菌，如結腸或直腸手術：大腸桿菌、脆弱擬桿菌。給藥時間—手術室清潔手術：術前0.5-2h,或麻醉開始時給藥。使手術切口暴露時局部組織中已到達足以殺滅手術過程中入侵切口細菌藥品濃度。假如手術時間＞3h，或失血量>1500ml，可術中追加。有效覆蓋時間：整個手術過程及術后4h。總預防用藥時間不超出24h,個別情況可延長48h。手術時間＜2h,術前用藥1次即可。清潔-污染手術：預防用藥時間為24h,必要時延長48h。污染手術：依據(jù)患者情況酌量延長。手術前已形成感染者，抗菌藥品使用時間應按治療性應用而定。124醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第124頁各類手術最易引發(fā)SSI病原菌及預防用藥選擇手術最可能病原菌預防用藥選擇心臟手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定125醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第125頁經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉（或頭孢拉定）口大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌

應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；體手術凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包含用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定；（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛；頭孢曲松肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

各類手術最易引發(fā)SSI病原菌及預防用藥選擇126醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第126頁胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美唑

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢哌酮；

(如脆弱類桿菌）頭孢呋辛闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢曲松或頭孢呋辛或(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑各類手術最易引發(fā)SSI病原菌及預防用藥選擇127醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第127頁預防用藥時機★用藥時機極為關鍵，其主要性超出藥品選擇★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，應在手術開始前20

30min開始給藥，確保在發(fā)生污染前，血清及組織中藥品已到達有效濃度（>MIC）★在手術室給藥而不是在病房給藥★結直腸手術前用抗菌藥品準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天128醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第128頁預防用藥易犯錯誤★時機不妥（手術結束后再用藥、術前多日使用)★時間太長（術后用藥多日）★選藥不妥（缺乏針對性）129醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第129頁

藥品分級管理與

臨床醫(yī)師分級處方權

130醫(yī)學資料常用抗生素特點及使用第130頁三級管理分級標準1.非限制使用經(jīng)臨床長久應用證實安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品。2.限制使用與非限制使用抗菌藥品相比較，這類藥品在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在不足，不宜作為非限制藥品使用。3.特殊使用不良反應顯著，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而造成嚴重后果抗菌藥品；新上市抗菌藥品；其療效或安全性任何首先臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)有藥品者；藥品價格昂貴。131