電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

方麗

電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第1頁(yè)內(nèi)容1護(hù)理文書(shū)概念，意義及基本要求2書(shū)寫(xiě)內(nèi)容2.1神經(jīng)外科特護(hù)單2.2體溫單2.3醫(yī)囑單2.4護(hù)理計(jì)劃單2.5護(hù)理評(píng)定單2.6健康教育單電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第2頁(yè)護(hù)理文書(shū)概念

護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成文字、符號(hào)、圖表等資料總稱(chēng)。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條要求，護(hù)理文書(shū)屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，所以含有法律效力。電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第3頁(yè)護(hù)理文書(shū)意義1是患者診療、搶救、治療、康復(fù)主要依據(jù)2是醫(yī)療文書(shū)主要組成部分3是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任主要佐證4是護(hù)理質(zhì)量主要內(nèi)容5是教學(xué)、科研主要資料電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第4頁(yè)護(hù)理文書(shū)基本要求1文書(shū)錄入應(yīng)該遵照客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整標(biāo)準(zhǔn)2文書(shū)錄入應(yīng)該使用漢字、通用外文縮寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確3護(hù)理文書(shū)錄入人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)使用負(fù)責(zé)4護(hù)理文書(shū)確認(rèn)后應(yīng)行電子署名5實(shí)習(xí)人員、試用期人員統(tǒng)計(jì)護(hù)理文書(shū)應(yīng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)人員審閱、修改并予電子署名確認(rèn)電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第5頁(yè)神經(jīng)外科特護(hù)單護(hù)理統(tǒng)計(jì)單是護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)住院患者從入院到出院期間病情改變，護(hù)理觀察，各種護(hù)理辦法等客觀動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)。神經(jīng)外科病情觀察除了普通生命體征外還有觀察神志瞳孔（即GCS評(píng)分）所以針對(duì)其特色要求對(duì)病重、病危、監(jiān)護(hù)、搶救、大手術(shù)以后患者填寫(xiě)特護(hù)單。

電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第6頁(yè)特護(hù)單錄入出現(xiàn)問(wèn)題：1病情統(tǒng)計(jì)時(shí)間與醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間不一致，尤其是病危、病重錄入2患者從手術(shù)室出來(lái)與最終護(hù)理統(tǒng)計(jì)時(shí)間相隔太大3錄入人員會(huì)漏寫(xiě)一些時(shí)刻統(tǒng)計(jì)

電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第7頁(yè)改進(jìn)方法：1文書(shū)錄入者在下班之前查對(duì)一天文書(shū)統(tǒng)計(jì)，如無(wú)錯(cuò)誤，需行電子署名確認(rèn)2嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑3當(dāng)病人接入手術(shù)室時(shí)特護(hù)單上應(yīng)該有該統(tǒng)計(jì)電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第8頁(yè)體溫單主要用于統(tǒng)計(jì)住院患者體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間、血壓、體重、出入量、藥品過(guò)敏、體重指數(shù)等情況。電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第9頁(yè)注意事項(xiàng)：1新入院、手術(shù)患者天天測(cè)量體溫兩次，連續(xù)三天2發(fā)燒患者應(yīng)每日測(cè)三次體溫，體溫在39℃以上者每四小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫正常后三天改為每日一次3手術(shù)當(dāng)日測(cè)體溫三次4新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量血壓并統(tǒng)計(jì)電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第10頁(yè)醫(yī)囑單1長(zhǎng)久醫(yī)囑應(yīng)分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到藥單、輸液?jiǎn)?、治療單上并署名。護(hù)士天天執(zhí)行長(zhǎng)久醫(yī)囑給藥單等由執(zhí)行護(hù)士署名并保留六個(gè)月。使用移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)時(shí)，查對(duì)護(hù)士在電腦上查對(duì)、保留并打印執(zhí)行單，執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行后要署名。2暫時(shí)醫(yī)囑使用移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)時(shí)，查對(duì)護(hù)士在電腦轉(zhuǎn)抄并校對(duì)、保留、打印并署名。執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)確認(rèn)執(zhí)行時(shí)間并署名。電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第11頁(yè)注意事項(xiàng)：1護(hù)士處理醫(yī)囑應(yīng)做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行醫(yī)囑要馬上匯報(bào)醫(yī)師2普通情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，無(wú)誤后執(zhí)行。搶救后六小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記3執(zhí)行醫(yī)囑后需電子署名4實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士等非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)理人員不具備執(zhí)行資格電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第12頁(yè)護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)士依據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者病情改變期間護(hù)理工作和護(hù)理重點(diǎn)計(jì)劃。其內(nèi)容包含病情觀察；氣道護(hù)理；用藥護(hù)理；吸氧；發(fā)燒護(hù)理；安全管理；動(dòng)靜脈管護(hù)理；健康教育；專(zhuān)科護(hù)理。電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第13頁(yè)注意事項(xiàng)：1新入院患者，依據(jù)醫(yī)囑及患者詳細(xì)情況制訂護(hù)理計(jì)劃，逐步落實(shí)并按規(guī)范填寫(xiě)、署名。2患者病情發(fā)生改變時(shí)應(yīng)重新制訂護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)3手術(shù)患者及術(shù)后，均需依據(jù)醫(yī)囑及患者詳細(xì)情況重新制訂護(hù)理計(jì)劃并落實(shí)4病?；颊咛焯熘朴喿o(hù)理計(jì)劃5制訂護(hù)理計(jì)劃必須依據(jù)醫(yī)囑及患者實(shí)際情況，逐步落實(shí)電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第14頁(yè)護(hù)理評(píng)定單統(tǒng)計(jì)患者入院時(shí)和住院期間身體情況、心理情況以及社會(huì)適應(yīng)能力基本情況，為確定護(hù)理問(wèn)題，確定護(hù)理計(jì)劃，制訂護(hù)理辦法等奠定基礎(chǔ)。包含：普通資料、跌倒/墜床危險(xiǎn)原因評(píng)定及護(hù)理辦法、壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定及護(hù)理辦法、導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理辦法、自理能力分級(jí)評(píng)定、評(píng)定者署名及評(píng)定日期。電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第15頁(yè)注意事項(xiàng)：1患者護(hù)理評(píng)定應(yīng)由在本班護(hù)士本班內(nèi)完成。遇急診手速、搶救等特殊情況不能及時(shí)評(píng)定時(shí)，在患者入院二十四小時(shí)之內(nèi)完成2患者護(hù)理評(píng)定填寫(xiě)要求無(wú)漏項(xiàng)3患者放置有引流管者，應(yīng)注明管道名稱(chēng)、部位、通暢情況；新增管路和管路數(shù)量有變動(dòng)時(shí)要評(píng)定導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)情況4患者入院時(shí)或住院期間皮膚有破損或壓瘡是要及時(shí)填寫(xiě)壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定及匯報(bào)單電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第16頁(yè)健康教育單

是統(tǒng)計(jì)護(hù)士對(duì)患者住院期間安全通知和疾病相關(guān)知識(shí)通知，以提升患者對(duì)本身疾病認(rèn)知，保障患者住院期間安全，使患者愈加舒適。包含：入院教育、疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)、出院指導(dǎo)。電子護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范第17頁(yè)注意事項(xiàng)：1護(hù)士應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況，有針對(duì)性地做好入院教育、疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前指導(dǎo)