保障性住房資格申請表

PAGEPAGE1附件1保障性住房資格申請表登記編號：以下由申請人本人填寫：申請人姓名：身份證件編號申請人：□京籍區(qū)城鎮(zhèn)戶籍現(xiàn)居住地址：區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）居委會通訊地址：郵編：移動電話：固定電話：一、申請家庭成員基本信息與申請人關(guān)系姓名性別婚姻狀況證件類型證件編號戶口所在地（到門牌號）工作學(xué)習(xí)單位申請人家庭收入信息與申請人關(guān)系姓名就業(yè)收入退休金/養(yǎng)老金支取公積金失業(yè)保險金經(jīng)營凈收入贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)費其它上年本人年收入合計（元）申請人家庭年收入合計：元。三、家庭財產(chǎn)信息與申請人關(guān)系姓名存款(含現(xiàn)金、借出款)公積金余額股票、基金等有價證券房產(chǎn)價值（含拆遷所得、京外住房）汽車估價商業(yè)保險其他財產(chǎn)財產(chǎn)凈值小計（萬元）申請人車輛信息：行駛證持有人品牌型號購置時間購買價格萬元行駛證持有人品牌型號購置時間購買價格萬元公司、企業(yè)等個人名下注冊資金：認繳出資額萬元，注冊人姓名企業(yè)名稱四、申請家庭住房情況1□產(chǎn)權(quán)住房□公有住房租賃合同承租人□集體土地住房姓名使用面積平方米房屋地址：原公有住房是否騰退□騰退□不騰退不動產(chǎn)登記證或合同編號□承租合同□預(yù)售合同房權(quán)證字第號合同號2□產(chǎn)權(quán)住房□公有住房租賃合同承租人□集體土地住房姓名使用面積平方米房屋地址：原公有住房是否騰退□騰退□不騰退不動產(chǎn)登記證或合同編號□承租合同□預(yù)售合同房權(quán)證字第號合同號申請家庭人口人；住房使用面積平方米；人均住房使用面積平方米。與申請人關(guān)系姓名分散供養(yǎng)低保低收入計劃生育特殊困難家庭患大病人員重殘人員優(yōu)撫、退役軍人省部級以上勞模見義勇為成年孤兒消防救援申請人五、家庭成員優(yōu)先情況申請人殘疾類型殘疾級別申請人患大病類型大病名稱：慢性腎衰竭（尿毒癥）、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、慢性重型肝炎、心臟瓣膜置換手術(shù)、冠心動脈旁路手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤開顱摘除手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、主動脈手術(shù)申請承諾及授權(quán)書：本家庭成員共同推舉作為申請人，申請人已年滿18周歲、具有完全民事行為能力。本申請家庭成員已知曉我市保障性住房等相關(guān)政策，本人及全體共同申請人愿意遵守國家和我市住房保障管理相關(guān)規(guī)定，我們已如實填寫和申報有關(guān)材料，保證提供的所有材料真實有效。若有弄虛作假、隱瞞家庭住房、收入、財產(chǎn)、工作狀況及偽造相關(guān)證明等情況，同意取消申請及備案資格，退回已發(fā)放的租房補貼，退出配租的保障性住房，并補齊市場平均租金與配租住房標(biāo)準(zhǔn)租金的差額，情節(jié)嚴重的計入我市保障房不良信用檔案，按有關(guān)規(guī)定接受行政或刑事處罰。本人及全體共同申請人名下的房產(chǎn)、車輛等已進行如實申報，不存在權(quán)屬糾紛。申請公租房承諾：本人及全體共同申請人同意在申請或輪候期間家庭住房、收入、財產(chǎn)和工作單位等發(fā)生變化的，在60日內(nèi)向戶口所在地街鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)住房保障部門如實申報，并積極配合街鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)住房保障管理部門會同有關(guān)部門對申報情況進行核實。已配租公租房的，本人及全體共同申請人同意承諾，購買、受贈、繼承或者租賃其他住房后，在規(guī)定時間內(nèi)退出公共租賃住房，退還產(chǎn)權(quán)單位。其它情況承諾：本人及共同申請人愿意嚴格遵守以上承諾，并承擔(dān)違反承諾的責(zé)任和后果。本人及全體共同申請人同意并授權(quán)，市、區(qū)、街鄉(xiāng)鎮(zhèn)住房保障管理部門在審查資格條件時，向所涉及到本人家庭經(jīng)濟狀況信息的部門或機構(gòu)查詢、核對需要核實的家庭收入和家庭財產(chǎn)狀況信息，包括但不限定于房屋、車輛、稅收、公積金、社會保險、工商及金融資產(chǎn)信息等。本人亦同意所有涉及到申請人及家庭成員收入、財產(chǎn)狀況信息的部門或機構(gòu)將所需資料和信息提供給住房保障管理部門。特此授權(quán)。承諾（授權(quán)）人（申請人、共同申請家庭成員及監(jiān)護人）：申請人簽字：____________（指模）身份證號碼：_____________時間：______年______月______日共同申請成員簽字：___________（指模）身份證號碼：___________時間：_____年_____月_____日③共同申請成員簽字：____________（指模）

身份證號碼：_________時間：______年______月_____日④共同申請成員簽字：_____________（指模）

身份證號碼：_________時間：______年______月_____日