高血糖高滲性綜合征的救治專家講座

高血糖高滲狀態(tài)患者護(hù)理查房蕪湖市第五人民醫(yī)院十病區(qū)七月份護(hù)理查房佘祥俊.7.7高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第1頁簡明病史定義及相關(guān)知識(shí)治療方法護(hù)理診療及辦法預(yù)防、健康教育高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第2頁11床，張佩君，女，80歲，住院號(hào)（.6.10入）患者因“發(fā)燒伴神志含糊2天”入院?；颊呒韧小案哐獕?、糖尿病、冠心病”史多年，不規(guī)則服用降血糖藥品，未監(jiān)測(cè)血糖，近2天來患者出現(xiàn)發(fā)燒不適，伴神志含糊，今晨患者家眷發(fā)覺其腹部膨隆顯著，神志不清，呼之不應(yīng)，遂急送我院。入院時(shí)患者測(cè)末梢血糖＞33mmol/L，神志含糊，腹部膨隆顯著，叩診濁音，馬上予導(dǎo)尿及胰島素20U遲緩靜滴，為求深入治療，門診擬“糖尿病高滲高血糖簡明病史高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第3頁綜合癥、肺炎”收住入院。病程中無咳嗽咳痰及痰中帶血，無胸悶心悸，無嘔血黑便，無腹痛腹瀉，飲食睡眠普通。生命體征：

T：37.6℃P：98次/分R：20次/分BP：107/65mmHg?？茩z驗(yàn)：神志不清，骶尾部可見壓瘡。左側(cè)瞳孔大小約3mm，右側(cè)瞳孔大小約3.5mm，對(duì)光反射遲鈍，兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見大片瘀斑。雙下肢輕度浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)：WBC20.53×109/LN96.5%L2.5%Hb100g/L生化：BS33.81mmol/LBUN13.63mmol/LCr120umol/LUA282umol/L高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第4頁CK196U/LCK-MB11U/LLDH330U/LK+2.65mmol/LNa+143mmol/L尿常規(guī)：尿酮體（-），尿糖（2+），潛血（2+），蛋白（+）血?dú)夥治觯篜H7.465PO2130.4mmHgPCO234.8mmHgHCO324.5mmol/LBE0.87mmol/L心電圖：竇性心律，左心室高電壓，ST段改變，T波改變初步診療：1、高滲高血糖綜合癥2、2型糖尿病3、肺炎4、原發(fā)性高血壓3級(jí)（很高危險(xiǎn)組）5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功效不全6、貧血高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第5頁一級(jí)護(hù)理，病重，糖尿病飲食，記24h出入量，吸氧，兩組靜脈通路，一組為小劑量胰島素降糖，一組為常規(guī)水，補(bǔ)充水電解質(zhì)紊亂，給予護(hù)胃口服藥：胰島素：高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第6頁高血糖高滲狀態(tài)（HHS）是一個(gè)嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴(yán)重高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無顯著酮癥酸中毒，患者常有不一樣程度意識(shí)障礙或昏迷。多見于老年人定義相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期

呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情冷淡。經(jīng)典期

因?yàn)閲?yán)重失水引發(fā)血漿高滲和血容量降低，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。定義及相關(guān)知識(shí)高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第7頁12345機(jī)體脫水、失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成份丟失高血糖滲透性利尿，血容量不足胰島素缺乏、液體攝入降低肝及腎臟葡萄糖生成增加、外周組織對(duì)葡萄糖利用低，造成高血糖機(jī)體高滲狀態(tài)病因及發(fā)病機(jī)制高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第8頁誘因：①有糖尿病而毫無覺察：沒有采取正規(guī)治療，甚至因誤診為腦血管意外而誤用高濃度糖輸液，使血糖顯著升高。②應(yīng)激：有感染、心絞痛或心肌梗死、腦血管意外、外科手術(shù)等急性情況。③渴感減退：患者因年老，飲水中樞不敏感，而造成進(jìn)水太少血液濃縮等。高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第9頁

1、中老年患者有顯著精神障礙和嚴(yán)重脫水，無顯著深快呼吸2、血糖≧33.3mmol/L血酮體：正?；蜉p度升高3、血漿滲透壓≧350mmol/L血漿有效滲透壓≧320mmol/L4、動(dòng)脈血?dú)釶H≧7.3血清碳酸根≧15mmol／L血漿有效滲透壓=2×[血鈉+血鉀（mmol/L）]+血糖（mmol/L）

5、尿糖：強(qiáng)陽性尿酮體陰性或弱陽性診療依據(jù)6、血鉀：正?；蚪档脱c：正?；蛟龈?/p>

>150mmol/L

高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第10頁治療標(biāo)準(zhǔn)快速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲應(yīng)用胰島素糾正水電解質(zhì)代謝紊亂消除誘因，主動(dòng)治療并發(fā)癥高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第11頁治療方法（補(bǔ)液）補(bǔ)液種類首選等滲生理鹽水，降低患者血漿滲透壓。糾正休克、恢復(fù)血容量、改進(jìn)腎血流量。不提議使用葡萄糖液體，防止加重高血糖、高滲。等滲鹽水1000-ml后，滲透壓＞350mosm/L，血鈉＞155mmol/L，應(yīng)用低滲液體（0.45%氯化鈉）。滲透壓＜330mosm/L，改為等滲液體；血糖降到16.7mmol/l時(shí)，改為5%GS+RI。補(bǔ)液路徑靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液能夠降低輸液量和速度，尤其對(duì)合并心臟病患者有利。高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第12頁補(bǔ)液速度開始補(bǔ)液速度宜快（如無心功效不全）：在1-2h內(nèi)補(bǔ)生理鹽水1000-ml，，嚴(yán)重失水者達(dá)6000-8000ml（先快后慢）。補(bǔ)液容量依據(jù)患者體重和失水程度預(yù)計(jì)失水量。脫水量＞DKA，失水量：約占體重10%—15%；計(jì)算公式：患者失水量（L）＝血漿滲透壓-300/300x體重x0.6也可按病人發(fā)病前體重10%～12%估算失水量作為補(bǔ)液量體重60kg，滲透壓350mOsm/L，失水量約6000ml。4h：補(bǔ)液總量1/3；12h：總量1/2；后24h：剩下1/2.例:男性、體重80kg，總脫水量8000ml，4h內(nèi)：2400ml；12h內(nèi)：4000ml；后24h：1600ml.補(bǔ)液治療關(guān)鍵步驟治療方法（補(bǔ)液）高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第13頁2.尿量＞50ml/h

1.血糖＜13.9mmol/L

停頓補(bǔ)液條件治療方法（補(bǔ)液）3.血漿滲透壓降至正常或基本正常4.患者能飲食高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第14頁血糖≤16.7mmol/L、血漿滲透＜330mmol/L，改為5%GS，2-4g：1U血糖下降過快、補(bǔ)液不足血壓下降，血糖下降速度：2.75-3.9mmol/L/h。高滲狀態(tài)糾正后，可適當(dāng)進(jìn)食，停頓靜脈滴注胰島素，改為皮下注射?；蚧謴?fù)發(fā)病前所用口服降糖藥。小劑量胰島素連續(xù)靜滴。靜脈（4－12u）/h滴注胰島素。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，依據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。胰島素應(yīng)用高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第15頁臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型1型糖尿病2型糖尿病誘因中止胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥品、飲水不足等血糖常<33.3mmol/L或稍高常>33.3mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮顯著增高輕度增高或正常血滲透壓正常升高（≥320mmol/L）尿酮體強(qiáng)陽性弱陽性或陰性血鈉正?；蜉^低升高或正常血PH＜7.3＞7.3判別診療高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第16頁5皮膚完整性受損與低蛋白血癥相關(guān)4活動(dòng)無耐力與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)3潛在并發(fā)癥低血糖2營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量相關(guān)1體液不足與糖高血糖高滲，脫水相關(guān)護(hù)理診療6知識(shí)缺乏與高齡、信息起源有限相關(guān)高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第17頁護(hù)理辦法1、建立兩路靜脈通道，一路為0.9%生理鹽水加小劑量胰島素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI,一路為常規(guī)補(bǔ)液糾正水電紊亂。2、嚴(yán)格控制輸液速度，按時(shí)巡視。3、心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)改變，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量。4、觀察病人臨床癥狀，觀察脫水癥狀有沒有改進(jìn)。5、監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)尿糖、血糖、電解質(zhì)、腎功效情況。P1體液不足與糖尿病高血糖高滲，脫水相關(guān)高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第18頁護(hù)理辦法P2營養(yǎng)失調(diào)與低于機(jī)體需要量相關(guān)1、制訂個(gè)性化飲食處方，指導(dǎo)病人合理飲食，給予糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少食多餐。2、為患者創(chuàng)造一個(gè)良好進(jìn)餐環(huán)境。高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第19頁護(hù)理辦法P3潛在并發(fā)癥低血糖1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖改變。2、通知患者低血糖發(fā)生誘因、癥狀及處理辦法，囑患者自帶餅干及糖果。3、按時(shí)巡視病房，觀察神志、有沒有出汗情況。4、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，注意劑量及時(shí)間要準(zhǔn)確。高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第20頁護(hù)理辦法P4活動(dòng)無耐力與四肢麻木、營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)1、病房保持地面整齊干燥，房間無障礙物，入廁、洗澡、外出檢驗(yàn)時(shí)有專員陪護(hù)，穿防滑鞋等。幫助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理。2、對(duì)患者家眷給予安全知識(shí)宣傳教育，囑家眷24h陪護(hù)，患者臥床休息時(shí)給予床欄防護(hù)。3、囑病人注意休息，給予防跌倒標(biāo)識(shí)。高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第21頁護(hù)理辦法P5皮膚完整性受損與低蛋白血癥相關(guān)1、保持皮膚清潔干燥，及時(shí)修剪指甲，防止皮膚抓傷。2、保持床單位整齊，無渣屑。3、防止潮濕、摩擦、尿便等不良刺激4、改進(jìn)全身營養(yǎng)情況。5、指導(dǎo)注意安全，禁止使用熱水袋保暖。高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第22頁護(hù)理辦法P6知識(shí)缺乏與高齡、信息起源有限相關(guān)1、向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，講述內(nèi)容要深入淺出，盡可能使用通俗化語言。2、向患者家眷發(fā)放宣傳資料，講解胰島素使用，增加對(duì)疾病認(rèn)識(shí)。3、讓病人及家眷了解高血糖高滲綜合征病因、臨床表現(xiàn)，治療方法，提升病人對(duì)治療依從性，使其主動(dòng)配合治療。4、應(yīng)用胰島素過程中，應(yīng)按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖改變，以免發(fā)生低血糖。5、向病人及家眷介紹治療中藥品作用及副作用以及使用方法，按時(shí)按量。高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第23頁

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者確保出入量用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓。423預(yù)防辦法

定時(shí)自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)。老年人確保足夠飲水。5發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)，確保足夠水分?jǐn)z入1高血糖高滲性綜合征的救治專家講座第24頁1、通知患者不良飲食習(xí)慣與糖尿病發(fā)生、發(fā)展親密相關(guān)，飲食治療