燒傷病人的護(hù)理幻燈片

燒傷病人的護(hù)理重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理學(xué)教研室向英燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1如何護(hù)理燒傷病人？燒傷病人的護(hù)理-_1主要內(nèi)容1.概述2.臨床表現(xiàn)和診斷3.臨床分期4.現(xiàn)場(chǎng)急救及治療5.護(hù)理燒傷病人的護(hù)理-_1掌握1、燒傷和燒傷手掌法定義。2、燒傷病人面積、深度、嚴(yán)重程度判斷方法。3、燒傷病人休克期的護(hù)理。熟悉1、燒傷病人現(xiàn)場(chǎng)急救措施。2、燒傷的病理生理。了解1、燒傷創(chuàng)面的處理方法。

燒傷病人的護(hù)理-_1

一、定義燒傷（burn）

泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光放射線等所造成的組織損傷。熱力燒傷包括（火焰、熱液、熱氣、熱固體）。其中以熱力損傷最常見(jiàn)。燒傷病人的護(hù)理-_1二、臨床表現(xiàn)和診斷（一）燒傷面積（areas）

是指燒傷區(qū)域面積占體表面積百分比計(jì)算。1、中國(guó)新九分法2、手掌法燒傷病人的護(hù)理-_1

2.中國(guó)新九分法

將全身體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1%，總共為100%

。

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中國(guó)九分法（ruleofnines）頭面頸部9%

(3、3、3）

雙上肢18%

（5、6、7）

軀干前后27%

（13、13、1）

雙下肢46%（5、7、13、21）

合計(jì)

100%燒傷病人的護(hù)理-_1

小兒九分法頭面頸

9%+(12-年齡)%

臀部和雙下肢

46%-(12-年齡)%

燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1

3、3、3（頭、面、頸）

5、6、7（雙上肢）

13、13、1(軀干、會(huì)陰)

5、7、13、21（雙臀部、下肢）三三三五六七

十三十三會(huì)陰一

臀五足七小腿十三大腿二十一燒傷病人的護(hù)理-_1二、臨床表現(xiàn)和診斷

1.手掌法(ruleofthepalm)

傷員本人五指并攏后的手掌面積約為體表總面積的1％。燒傷病人的護(hù)理-_1舉例一中年男性，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢（不含臀部）燒傷，問(wèn)：燒傷面積？51%燒傷病人的護(hù)理-_1皮膚的結(jié)構(gòu)一度淺二深二三度燒傷病人的護(hù)理-_1角質(zhì)層透明層顆粒層棘層基底層表皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)示意圖深度的識(shí)別

epitheliumdermis燒傷病人的護(hù)理-_1（二）燒傷深度

通常采用三度四分法淺度燒傷：I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1I?燒傷（紅斑燒傷）

燒傷病人的護(hù)理-_1I?燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1Io燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1淺Ⅱ?燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1表皮游離大水泡形成基底紅潤(rùn)痛覺(jué)敏感淺Ⅱ?燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1淺IIo燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1深Ⅱ?燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1Ⅲ?燒傷

燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷病人的護(hù)理-_1Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺(jué)消失或非常遲鈍燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷深度組織損傷臨床表現(xiàn)愈合時(shí)間預(yù)后一度燒傷表皮淺層發(fā)紅、微腫、微痛3-7天自愈無(wú)色素、無(wú)瘢痕淺二度燒傷表皮全層、真皮淺層薄壁大水泡、潮紅、劇痛1-2周自愈留色素、無(wú)瘢痕深二度燒傷真皮深層厚壁小水泡、潮紅蒼白相間、拔毛痛3-4周自愈留瘢痕三度燒傷皮膚全層、皮下、肌肉或骨骼無(wú)水泡、蠟白、焦黃、皮革樣、栓塞的血管網(wǎng)、無(wú)痛無(wú)法自愈留瘢痕燒傷病人的護(hù)理-_1?度燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1？度燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1?度燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1？燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1?度燒傷燒傷病人的護(hù)理-_1（三）吸入性損傷

1、病史——燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉；2、呼吸道刺激癥狀——咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；3、其他癥狀——口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物燒傷病人的護(hù)理-_1（四）燒傷嚴(yán)重程度判斷

按燒傷的總面積和燒傷的深度將燒傷嚴(yán)重程度分為4類（通常情況下，燒傷總面積的計(jì)算不包括I度燒傷）燒傷病人的護(hù)理-_1二度燒傷面積三度燒傷面積其他輕度<10%中度10%-29%<10%重度30%-49%10%-19%休克、吸入性損傷、較重復(fù)合傷特重度50%及以上20%及以上較重的吸入性損傷或復(fù)合傷燒傷病人的護(hù)理-_1三、臨床分期

根據(jù)燒傷的病理生理反應(yīng)及其病程演化過(guò)程，大致可分為四期，各期?；ハ嘀丿B，分期的目的是便于臨床處理和護(hù)理。休克期感染期修復(fù)期康復(fù)期燒傷病人的護(hù)理-_1（一）急性滲出期（休克期）嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施燒傷病人的護(hù)理-_1病理生理急性滲出期又稱休克期、是指在傷后即刻到傷后48小時(shí)間這一段時(shí)期。病人在此期間易出現(xiàn)燒傷休克(burnshock)，故稱為休克期。燒傷病人的護(hù)理-_11.速度體液滲出在傷后2-3小時(shí)最快，頭8小時(shí)高峰，12~36小時(shí)減緩，以后逐漸穩(wěn)定，48小時(shí)后趨于穩(wěn)定。血漿樣液體滲出后流失到水泡中、體表以及第三間隙中。燒傷病人的護(hù)理-_12.原因a.血容量減少:毛細(xì)血管通透性增加。b.鈉的轉(zhuǎn)移是血容量降低的另一原因

Na+被大量變性膠原吸附、細(xì)胞膜的鈉泵功能失調(diào)，使大量Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、隨體液丟失。c.心排出量下降亦加重?zé)齻菘恕?/p>

燒傷病人的護(hù)理-_13.性質(zhì)

是低血容量性休克。注意與失血性休克相區(qū)別。血漿樣液體的滲出→血液濃縮；全血滲出→血液不濃縮。燒傷病人的護(hù)理-_1（二）感染期易感性增加，皮膚生理屏障損壞，創(chuàng)面成為致病菌的培養(yǎng)基。從水腫回收期開(kāi)始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染是燒傷病人死亡的主要原因之一(內(nèi)源性感染）早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生燒傷病人的護(hù)理-_1

感染期常出現(xiàn)的并發(fā)癥①臟器功能障礙至衰竭。②水、電解質(zhì)、酸堿失衡。③燒傷應(yīng)激性潰瘍(stressuluer)。中、重度燒傷時(shí)，繼發(fā)的急性胃黏膜及十二指腸潰瘍。主要表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、出血、壞死、糜爛或淺表小潰瘍形成。

④應(yīng)激性糖尿病。燒傷病人的護(hù)理-_13、感染時(shí)期早期：傷后2-3天至10天以內(nèi)。中期：傷后2-3周。晚期；傷后1月以后。燒傷病人的護(hù)理-_14、程度a.傷面表面感染。b.創(chuàng)周炎（蜂窩組織炎）。c.創(chuàng)面膿毒癥定義：指發(fā)生在燒傷區(qū)及其臨近的未燒傷組織的大面積侵襲性感染，痂下壞死組織的細(xì)菌量超過(guò)105/g，并可隨時(shí)間推移而繼續(xù)增多。創(chuàng)面感染嚴(yán)重、晦暗、潮濕、滲液，出現(xiàn)出血點(diǎn)或壞死斑。d.敗血癥。燒傷病人的護(hù)理-_1G-桿菌敗血癥燒傷病人的護(hù)理-_1創(chuàng)面霉菌感染燒傷病人的護(hù)理-_1紫黑色的出血性壞死斑點(diǎn)燒傷病人的護(hù)理-_1（三）修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開(kāi)始。淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?燒傷靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)修復(fù)期重點(diǎn)是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生。燒傷病人的護(hù)理-_1(四)康復(fù)期深度創(chuàng)面愈合后，可形成瘢痕，嚴(yán)重影響外觀和功能，需要功能鍛煉或整形等恢復(fù)。深度創(chuàng)面愈合后常伴有瘙癢或疼痛，需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)。某些器官功能損害及心理異常也需一個(gè)恢復(fù)過(guò)程。燒傷病人的護(hù)理-_1四現(xiàn)場(chǎng)急救及治療燒傷病人的護(hù)理-_1

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救

1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火。

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化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間燒傷病人的護(hù)理-_1電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開(kāi)電線燒傷病人的護(hù)理-_1如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道燒傷病人的護(hù)理-_1

熱力致傷者，可用冷水（水溫5－20?C）浸泡。

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2.搶救生命

傷員獲救后反應(yīng)遲鈍，應(yīng)懷疑合并顱腦損傷或已有休克，若心跳呼吸停止，應(yīng)即刻就地實(shí)施心肺復(fù)蘇。（多人受傷）燒傷病人的護(hù)理-_13.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：氣管插管、切開(kāi)，給氧燒傷病人的護(hù)理-_1

4.創(chuàng)面處理保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開(kāi)）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物或油劑涂抹創(chuàng)面燒傷病人的護(hù)理-_15.其他救治（1）簡(jiǎn)單而有效的處理嚴(yán)重復(fù)合傷（2）糾正低血容量性休克（補(bǔ)液）（3）鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒。6.盡快轉(zhuǎn)送（時(shí)機(jī)、工具）燒傷病人的護(hù)理-_1（二）治療嚴(yán)重?zé)齻委熢瓌t

1.防治休克

2.創(chuàng)面處理

3.防治感染燒傷病人的護(hù)理-_1防治休克

燒傷休克（burnshock)的防治原則基本上同一般休克。補(bǔ)液療法為主要措施。燒傷病人的護(hù)理-_11.什么時(shí)候開(kāi)始補(bǔ)液？越早越好：補(bǔ)液應(yīng)在一切治療開(kāi)始之前進(jìn)行。2.補(bǔ)充什么？膠體：血漿全血、、代血漿等。

晶體：平衡液、生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉。燒傷病人的護(hù)理-_13.補(bǔ)多少？

第1個(gè)24h補(bǔ)液量（喪失量+生理需要量）燒傷面積（%）x體重（kg）x1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg燒傷病人的護(hù)理-_1舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)喪失量？應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液？ 水？總量？60*50*1.5=4500ml1：2=1500:3000ml2000ml6500ml燒傷病人的護(hù)理-_1膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴(yán)重者為1:1（特重度燒傷）第一個(gè)24小時(shí)：

前8小時(shí)：補(bǔ)液總量的一半3250ml

后16小時(shí)：補(bǔ)液總量的一半3250ml4.怎么補(bǔ)？

燒傷病人的護(hù)理-_1第二個(gè)24小時(shí)：第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際電解質(zhì)和膠體的

1/2+生理需要量。燒傷病人的護(hù)理-_1

補(bǔ)液原則：先快后慢，先晶后膠，液種交替。燒傷病人的護(hù)理-_1燒傷創(chuàng)面處理1.初期清創(chuàng)

在控制休克之后盡早清創(chuàng)，即清洗、消毒、清理創(chuàng)面。燒傷病人的護(hù)理-_1適應(yīng)癥：四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及無(wú)條件使用暴露療法者。優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對(duì)病室環(huán)境要求較低。缺點(diǎn)：換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況。

2.包扎療法燒傷病人的護(hù)理-_13.暴露療法適應(yīng)癥：不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面。優(yōu)點(diǎn)：保持創(chuàng)面干燥，便于觀察，

不易感染，節(jié)省敷料。缺點(diǎn)：護(hù)理工作繁重，對(duì)環(huán)境條件要求高。燒傷病人的護(hù)理-_14.手術(shù)治療

對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面。應(yīng)及早手術(shù)治療，包括切痂、削痂和皮瓣轉(zhuǎn)移，并立即植皮。燒傷病人的護(hù)理-_1焦痂eschar

III°燒傷的皮膚凝固性壞死后脫水形成的干痂稱為焦痂。痂皮crust

II°燒傷的皮膚凝固性壞死后脫水形成的痂稱為痂皮。燒傷病人的護(hù)理-_1⑴切痂

Ⅲ度燒傷焦痂（即壞死組織）中含有大量對(duì)機(jī)體有害物質(zhì)。早期切痂是減少機(jī)體反應(yīng)及消滅創(chuàng)面的有效方法。燒傷病人的護(hù)理-_1焦痂切除的時(shí)間：一般的焦痂切除多在創(chuàng)面水份吸收后進(jìn)行，即傷后4-7天。早期切痂：可早至傷后休克期內(nèi)進(jìn)行。燒傷病人的護(hù)理-_1切痂燒傷病人的護(hù)理-_1⑵削痂

即在休克期后將深Ⅱ°度壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創(chuàng)面。燒傷病人的護(hù)理-_1削痂燒傷病人的護(hù)理-_1植皮術(shù)后燒傷病人的護(hù)理-_1防治感染①堅(jiān)持嚴(yán)格的消毒隔離制度②營(yíng)養(yǎng)與支持療法③正確處理創(chuàng)面④合理使用抗菌藥物燒傷病人的護(hù)理-_1五護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（1）受傷史直接或間接燒傷的原因、受傷時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)情況，已實(shí)施的急救措施、相關(guān)醫(yī)療文件等。燒傷病人的護(hù)理-_1（2）傷情評(píng)估休克期:呼吸功能，血容量，受傷面積和深度及燒傷嚴(yán)重程度。感染期：創(chuàng)面和全身感染；消化道并發(fā)癥。修復(fù)期:營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)功能。燒傷病人的護(hù)理-_1（3）心理和社會(huì)支持評(píng)估認(rèn)知程度，心理承受力，家屬心理狀態(tài)，經(jīng)濟(jì)狀況等。（4）治療后評(píng)估康復(fù)狀況，功能狀態(tài)，心理和認(rèn)知狀況，預(yù)后判斷。燒傷病人的護(hù)理-_1（二）護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部燒傷有關(guān)2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)3.皮膚完整性受損與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)燒傷病人的護(hù)理-_14.有感染的危險(xiǎn)與皮膚完整性受損有關(guān)5.悲傷與燒傷后毀容、殘肢及軀體活動(dòng)障礙有關(guān)燒傷病人的護(hù)理-_1（三）護(hù)理目標(biāo)

1.病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。2.病人生命體征正常，平穩(wěn)度過(guò)休克期。3.病人燒傷創(chuàng)面逐漸愈合。4.病人未發(fā)生感染。5.病人情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，敢于面對(duì)傷后的自我形象。燒傷病人的護(hù)理-_1（四）護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢：床旁備氣切包、吸痰器等；及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸道通暢；吸氧40%；觀察并積極預(yù)防肺部感染燒傷病人的護(hù)理-_12.維持有效循環(huán)血量（1）燒傷較輕者：可口服淡鹽水或燒傷飲料（水+食鹽+碳酸氫鈉+糖）。（2）重度燒傷者：迅速建立2-3條靜脈通道，保證各種液體及時(shí)輸入。燒傷病人的護(hù)理-_1①尿量:成人每小時(shí)30－50ml，小兒每公斤體重不低于1ml;②脈搏:成人120次／分以下，兒童140次／分以下;③血壓：收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上;④中心靜脈壓為5-12cmH2O;⑤病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，

四肢溫暖;⑥呼吸平穩(wěn)、無(wú)明顯口渴。（3）調(diào)節(jié)輸液的臨床的指標(biāo)：燒傷病人的護(hù)理-_13.創(chuàng)面護(hù)理包扎療法的護(hù)理：①保持敷料清潔、干燥；②抬高患肢并保持各關(guān)節(jié)的功能位；③密切觀察創(chuàng)面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象；④觀察肢體末梢循環(huán)情況。燒傷病人的護(hù)理-_1暴露療法的護(hù)理：①安排隔離病房，保持病室清潔；②室內(nèi)溫度維持在30~32℃

，相對(duì)濕度為40%；③注意隔離，