診療學(xué)-臨床診斷邏輯思維專(zhuān)家講座

診療學(xué)

臨床診療

&邏輯思維徐州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院主講人郭建華診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第1頁(yè)學(xué)習(xí)關(guān)鍵點(diǎn)臨床思維概述臨床思維要素臨床思維方法疾病診療基本標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)誤診原因批判性思維與循證醫(yī)學(xué)診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第2頁(yè)診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第3頁(yè)一、概述臨床思維指醫(yī)生經(jīng)過(guò)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等一系列思維活動(dòng),到達(dá)認(rèn)識(shí)疾病、診療疾病,做出正確決議一個(gè)邏輯思維方法,也就是醫(yī)生將其掌握疾病普通規(guī)律利用到判斷特定患病個(gè)體邏輯思維過(guò)程。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第4頁(yè)從認(rèn)識(shí)到治療疾病全部過(guò)程,都貫通著醫(yī)生思維活動(dòng),怎樣使我們主觀思維符合客觀實(shí)際,是每一位臨床醫(yī)生必須傾一生精力去追求、去探索最高境界。臨床思維是一多學(xué)科綜合性學(xué)問(wèn),人們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中常自覺(jué)不自覺(jué)地總結(jié)經(jīng)驗(yàn),探索、體驗(yàn)正確思維方法,到當(dāng)前為止,沒(méi)有、也不可能有一套現(xiàn)成、固定思維模式適應(yīng)全部臨床醫(yī)生、全部病人、全部疾病。今天所談內(nèi)容只起到拋磚引玉作用,怎樣正確思維還需大家在今后學(xué)習(xí)、工作中不停體驗(yàn),不停提升。一、概述診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第5頁(yè)二、臨床思維三要素信息知識(shí)方法診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第6頁(yè)邏輯學(xué)推理定義:由一個(gè)或幾個(gè)已知判斷（前提），推導(dǎo)出一個(gè)未知結(jié)論思維過(guò)程。推理是形式邏輯。是研究人們思維形式及其規(guī)律和一些簡(jiǎn)單邏輯方法科學(xué)。其作用是從已知知識(shí)得到未知知識(shí)，尤其是能夠得到不可能經(jīng)過(guò)感覺(jué)經(jīng)驗(yàn)掌握未知知識(shí)。推理主要有演繹推理和歸納推理。演繹推理是從普通規(guī)律出發(fā)，利用邏輯證實(shí)或數(shù)學(xué)運(yùn)算，得出特殊事實(shí)應(yīng)遵照規(guī)律，即從普通到特殊。歸納推理就是從許多個(gè)別事物中概括出普通性概念、標(biāo)準(zhǔn)或結(jié)論，即從特殊到普通。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第7頁(yè)三、臨床思維方法演繹推理——依據(jù)有特征性線(xiàn)索尋找更多診療依據(jù)歸納推理——依據(jù)搜集到診療線(xiàn)索對(duì)照某一疾病診療標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)比推理——臨床上判別診療經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)——經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生依據(jù)其經(jīng)驗(yàn)可使很多復(fù)雜疾病得以診療,但也有很多因犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤而造成終生愧疚例子,普通經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)必須結(jié)合其它思維方法診療疾病。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第8頁(yè)病例:女，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)燒7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。3年來(lái)上述癥狀逐步加重，休息時(shí)亦感疲乏無(wú)力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然猛烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，續(xù)之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。查體:T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP:150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，交替脈，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大出血點(diǎn)。頸靜脈充盈顯著。心前區(qū)無(wú)隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽(tīng)診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更顯著。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下3cm無(wú)壓痛，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第9頁(yè)思索步驟1.特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)燒及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓

2.與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風(fēng)濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯分紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)燒及球結(jié)膜出血點(diǎn)→感染性心內(nèi)膜炎右半身癱瘓→腦梗塞3.尋找與所診療疾病相關(guān)性證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒心房纖顫心電圖診療急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線(xiàn)檢驗(yàn)亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)腦梗塞腦CT、腦血管造影4.用所診療疾病解釋全部表現(xiàn)進(jìn)行性加重勞力性呼吸困難，咯血絲痰心衰進(jìn)行性加重、肺動(dòng)脈高壓發(fā)燒、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功效不全球結(jié)膜出血點(diǎn)、脾腫大細(xì)菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識(shí)障礙左心房附壁血栓脫落→腦梗塞肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期最終確定診療風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄心房纖顫急性肺水腫心衰Ⅲ度,心功效Ⅳ級(jí)亞急性感染性心內(nèi)膜炎大腦中動(dòng)脈腦梗塞診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第10頁(yè)昏迷判別病例:患者女，52歲，15年前因乏力、面黃、食欲不振在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診療“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時(shí)常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以勞累或感冒發(fā)燒為誘因，每次發(fā)作連續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時(shí)不治療病情仍可自行緩解:查體瞼結(jié)膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR110次/分，第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及SM3級(jí)/6，性質(zhì)柔和，不傳導(dǎo)。腹軟，無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。

試驗(yàn)室檢驗(yàn):血象Hb56g/L，WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12尿潛血（++），尿鏡檢（－）肝功效非結(jié)合膽紅素62mmol/L，結(jié)合膽紅素6mmol/L，ALT40U/L，AST120U/L。尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+）酸溶血試驗(yàn)（+）Coomb’s試驗(yàn)（－） CD59陽(yáng)性率34%。歸納此病人特點(diǎn)為:癥狀:貧血、黃疸。體征:皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。試驗(yàn)室:血象:貧血、Ret↑↑肝功:非結(jié)合膽紅素增高，結(jié)合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素試驗(yàn)（+）。血酸溶血試驗(yàn)（+），Coomb’s試驗(yàn)（－），CD59陽(yáng)性率34%。

1,神經(jīng)科內(nèi)科、外科2,內(nèi)科心內(nèi)科內(nèi)分泌消化科呼吸科腎內(nèi)科3,外科休克（創(chuàng)傷性、失血性）4,中毒毒物、藥品,主動(dòng)、被動(dòng)5,中暑、電擊、溺水等診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第11頁(yè)四、臨床思維步驟解剖上有何結(jié)構(gòu)異常?生理上何功效改變?有何病理生理改變?病因有哪些?一系列臨床現(xiàn)象中塾輕塾重?提出假說(shuō)。驗(yàn)證假說(shuō)。找出特征性表現(xiàn)，進(jìn)行判別?？s小診療范圍。提出深入檢驗(yàn)及處理辦法。修正診療診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第12頁(yè)疾病診療步驟問(wèn)?測(cè)?驗(yàn)?查?邏輯思維初步診療社會(huì)知識(shí)修正診療臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)知識(shí)信息補(bǔ)充搜集情報(bào)治療反應(yīng)診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第13頁(yè)五、臨床思維標(biāo)準(zhǔn)實(shí)事求是標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)病、多發(fā)病優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)地方病、流行病優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)一元論標(biāo)準(zhǔn)整體論標(biāo)準(zhǔn)器質(zhì)性病變優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)診療上惡性疾病優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)治療上良性疾病優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第14頁(yè)六、臨床思維誤區(qū)近年來(lái),因?yàn)榭茖W(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展,眾多新設(shè)備、新器械、新技術(shù)廣泛應(yīng)用,為臨床提供了更多、更加快、更準(zhǔn)診療信息,給臨床診療帶來(lái)了極大便利；然而,大量統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明,近些年臨床誤診率不是下降而是上升,其中主要原因就是人們忽略了問(wèn)診、體檢等基本技能操作,近些年培養(yǎng)學(xué)生基本功效力差已經(jīng)引發(fā)廣泛關(guān)注。1960年美國(guó)1000例尸檢匯報(bào)誤診率36%1986年查閱1981~1985年文件報(bào)道誤診率15%~40%。年我國(guó)30多位教授參加,46萬(wàn)份病歷,發(fā)覺(jué)12.8萬(wàn)份病例誤診,誤診率27.8%。信息資料搜集不全方面、不完整觀察病情不細(xì)致過(guò)分依賴(lài)和相信輔助檢驗(yàn)結(jié)果先入為主,主觀臆斷知識(shí)面較窄,缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)許多教授經(jīng)過(guò)認(rèn)真研究,發(fā)覺(jué)發(fā)生誤診原因當(dāng)然很多,但80%誤診是因?yàn)獒t(yī)生問(wèn)診不仔細(xì),查體馬馬虎虎,加上主觀片面、想當(dāng)然分析所造成。

診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第15頁(yè)七、批判性思維與循證醫(yī)學(xué)批判性思維就是有意識(shí)地用懷疑甚至否定態(tài)度去審閱和分析一切事物,除非拿到確切、必定證據(jù)。把這一觀點(diǎn)引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,即為循證醫(yī)學(xué)。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第16頁(yè)循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）直譯就是以證據(jù)為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),這一概念于1992年由加拿大流行病學(xué)家Sackett提出,以后很快就被美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志所引用并聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)雜志》,盡管循證醫(yī)學(xué)歷史僅有短短15年,但其在疾病診療、治療、預(yù)防諸領(lǐng)域卻發(fā)揮著日益主要作用,當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)已逐步成為臨床實(shí)踐新模式,也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育新增加點(diǎn)。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第17頁(yè)一、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式區(qū)分

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式根本區(qū)分是對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)上差異。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第18頁(yè)1.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)即足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為掌握疾病發(fā)病機(jī)制及病理生理學(xué)特點(diǎn)是必要，但從書(shū)本上學(xué)到基礎(chǔ)理論知識(shí)不足以作為指導(dǎo)臨床實(shí)踐全部依據(jù)。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第19頁(yè)2.傳通醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為熟練“技能與臨床經(jīng)驗(yàn)”是指導(dǎo)臨床實(shí)踐基礎(chǔ)；而循證醫(yī)學(xué)則認(rèn)為臨床經(jīng)驗(yàn)與其相關(guān)技能是成為一名合格醫(yī)生基礎(chǔ),但實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)許多方面不能、未來(lái)也不能得到充分地驗(yàn)證,當(dāng)缺乏系統(tǒng)地觀察時(shí),必須審慎詮釋起源于“臨床經(jīng)驗(yàn)”信息；診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第20頁(yè)3.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為“書(shū)本知識(shí)”和“文件資料”是評(píng)價(jià)診療方法可靠路徑。循證醫(yī)學(xué)則要求臨床醫(yī)生要善于觀察、獨(dú)立思索，學(xué)會(huì)應(yīng)用當(dāng)代信息技術(shù)與邏輯思維方法去查證、評(píng)定原始文件資料，從而給患者提供最正確診療方案。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第21頁(yè)二、循證醫(yī)學(xué)取舍臨床“臨床證據(jù)”標(biāo)準(zhǔn)

1.循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)“概率”在流行病學(xué)中地位。按照循證醫(yī)學(xué)要求，對(duì)于臨床診療方法評(píng)價(jià)應(yīng)基于大樣本研究，而隨機(jī)對(duì)照研究是臨床診療依據(jù)“金標(biāo)準(zhǔn)”或原型，個(gè)別經(jīng)驗(yàn)、案例報(bào)道不足以作為臨床診療“依據(jù)”。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第22頁(yè)2.循證醫(yī)學(xué)更強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法設(shè)計(jì)、分析和應(yīng)用合理性和準(zhǔn)確性，來(lái)自單一統(tǒng)計(jì)學(xué)分析資料即使正確，仍難免偏頗，而綜合全部最正確研究薈萃分析，才能取得更全方面，更近真實(shí)結(jié)論。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第23頁(yè)3.循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床診療依據(jù)應(yīng)建立在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，而不是一些教授意見(jiàn)基礎(chǔ)上。盡管教授經(jīng)驗(yàn)也是建立在醫(yī)學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)上，或者說(shuō)是對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐總結(jié)，但其難免會(huì)帶一定專(zhuān)斷性和主觀成份。診療學(xué)臨床診斷邏輯思維第24頁(yè)三、循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一個(gè)有系統(tǒng)地尋找當(dāng)代研究結(jié)果、評(píng)價(jià)并應(yīng)用于臨床決議過(guò)程,它是臨床流行病學(xué)、當(dāng)代信息學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合典范。循證醫(yī)學(xué)適合用于臨床診療、治療、預(yù)防、公共衛(wèi)生、護(hù)理、醫(yī)藥、臨床科研以及衛(wèi)生決議等多個(gè)領(lǐng)域。診療學(xué)臨床診斷