中央健康保險局經(jīng)理陳明哲專家講座

中央健康保險局經(jīng)理陳明哲92.09.19後SARS健保體制與支付制度趨勢中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第1頁報告大綱序言SARS對醫(yī)療利用影響後SARS省思後SARS健保體系改造結(jié)語中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第2頁SARS震撼21世紀仍有現(xiàn)代醫(yī)療無法掌控新興疾病醫(yī)院是一個高度易受感染地方醫(yī)院分級及其功效定位應(yīng)重新檢討護理及感染控制角色受到重視前言

中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第3頁SARS對醫(yī)療利用影響

《部門別--醫(yī)療費用》中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第4頁SARS對醫(yī)療利用影響(續(xù))

《層級別--醫(yī)療費用》中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第5頁SARS對醫(yī)療利用影響(續(xù))

《分局別--醫(yī)療費用》中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第6頁92年4-6月醫(yī)院總額架構(gòu)調(diào)整分區(qū)住院服務(wù)與門診服務(wù)合併後，採分區(qū)總額預(yù)算方式分區(qū)計算原則：門診及住院依實際發(fā)生醫(yī)療費用分區(qū)，即依分局轄區(qū)醫(yī)院91年4-6月核定醫(yī)療費用占全局醫(yī)院91年4-6月核定醫(yī)療費用比率分配。

中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第7頁92年4-6月醫(yī)院總額架構(gòu)調(diào)整(續(xù))92年4-6月醫(yī)院總額，優(yōu)先扣除符合獎勵要點第三點至第五點及採醫(yī)院自主管理模式之醫(yī)療(事)機構(gòu)之醫(yī)院醫(yī)療費用後，其它醫(yī)事服務(wù)機構(gòu)依點值結(jié)算規(guī)定辦理結(jié)算。中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第8頁平均就診次數(shù)偏高醫(yī)院發(fā)展偏重門診醫(yī)療服務(wù)家庭醫(yī)師及整合性醫(yī)療服務(wù)有待推廣支付標準亟待檢討預(yù)防保健服務(wù)需要再加強醫(yī)病雙方資訊流通平臺待整合後SARS省思中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第9頁歷年國人每人平均門診:

86年87年88年89年90年

14.4次15.1次15.4次14.8次14.4次91年國人每人平均門診14.43次，健保大幅提升了民眾就醫(yī)可近性民眾就醫(yī)並無太多限制，同時近年來醫(yī)院門診服務(wù)量大增，對於民眾就醫(yī)品質(zhì)及整體醫(yī)療生態(tài)發(fā)展不利平均就診次數(shù)偏高中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第10頁根據(jù)全民健保之統(tǒng)計，門診服務(wù)(次數(shù)):68﹪在基層醫(yī)療院所32﹪在各層級醫(yī)院民國90年醫(yī)院醫(yī)療費用共2245億，其中門診1159億佔51.6﹪醫(yī)院發(fā)展偏重門診醫(yī)療服務(wù)

中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第11頁當前民眾就醫(yī)相當自由，固定家庭醫(yī)師就診者並不多，惟自從發(fā)生SARS疫情後，民眾自動減少至大型醫(yī)院就醫(yī)，門診量大幅下降在健保開辦之初，推動轉(zhuǎn)診制度遭到挫敗，近來以提升部分負擔來促進分級診療之政策，亦遭到極大阻力，普通認為SARS疫情造成民眾醫(yī)療行為之改變，應(yīng)利用此一契機，推動家庭醫(yī)師之觀念

家庭醫(yī)師及整合性醫(yī)療服務(wù)有待推廣中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第12頁91年預(yù)防保健受檢率:兒童預(yù)防保健服務(wù)受檢率約70％婦女子宮頸抹片檢查受檢率約35％成人預(yù)防保健服務(wù)受檢率約40％孕婦產(chǎn)前檢查受檢率約95％除需要進一步提升受檢率外，更需強化後續(xù)追蹤管理體系預(yù)防保健服務(wù)需要再加強中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第13頁此次SARS疫情爆發(fā)，防治工作倍感艱辛，經(jīng)檢討應(yīng)與病人之就醫(yī)資訊無法充分掌握、醫(yī)療資訊未能有效整合有關(guān)應(yīng)及早完成健保IC卡醫(yī)療資訊網(wǎng)路之建立，整合病患就醫(yī)資訊，協(xié)助防治疫情擴散醫(yī)病雙方資訊流通平臺待整合中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第14頁後SARS臺灣重建計畫-健保體系改造研擬方向中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第15頁行政院於920605召開會議研商「後SARS臺灣重建計畫」，訂定四大計畫目標，並指定各目標召集人：一、社會關(guān)懷及秩序重建二、公衛(wèi)及醫(yī)療體系改造三、產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟振興四、國家形象宣導(dǎo)計畫緣由(一)

中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第16頁「醫(yī)療及公共衛(wèi)生組」分組架構(gòu)與召集人一、健保體系改造-葉教授金川二、公共衛(wèi)生體系改造-王教授榮德三、醫(yī)療體系改造-謝教授博生四、改進用藥安全及餐飲文化-黃教授伯超計畫緣由(二)中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第17頁醫(yī)療體系改革架構(gòu)醫(yī)學(xué)中心區(qū)域醫(yī)院(社區(qū)醫(yī)院甲類)地區(qū)醫(yī)院(社區(qū)醫(yī)院乙類)與衛(wèi)生所醫(yī)療體系架構(gòu)衛(wèi)生行政管理中央衛(wèi)生署健保局疾管局地方縣市衛(wèi)生局健保分局疾管分局醫(yī)療功效三級醫(yī)療跨區(qū)域醫(yī)療(輔導(dǎo)區(qū)域

醫(yī)療體系建構(gòu))急重癥醫(yī)療醫(yī)學(xué)研究與教學(xué)特殊與罕見疾病醫(yī)療二級醫(yī)療區(qū)域醫(yī)療(含普通和特

殊醫(yī)療體系)推廣社區(qū)醫(yī)療體系執(zhí)業(yè)醫(yī)師之繼續(xù)教育落實雙向轉(zhuǎn)診照會社區(qū)共同照護社區(qū)預(yù)防保健急慢性疾病醫(yī)療長期照顧社區(qū)健康營造雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診教學(xué)經(jīng)費、評鑑醫(yī)師訓(xùn)練、研究教學(xué)經(jīng)費、評鑑個案管理家庭醫(yī)師全國區(qū)域社區(qū)醫(yī)療群暨社區(qū)公衛(wèi)群資訊平臺中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第18頁

健保改革目標

調(diào)整各層級總額門、住診比率以促進醫(yī)療資源之合理分配調(diào)整支付標準及門診合理量使醫(yī)院加強住院及急、重癥醫(yī)療服務(wù)推動家庭醫(yī)師整合性照護制度試辦計畫，建構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診合作模式及強化基層醫(yī)療照護加強全民健保預(yù)防保健服務(wù)與公共衛(wèi)生體系之連結(jié)，全方面提昇各項預(yù)防保健服務(wù)效益推動健保IC卡，建立醫(yī)療資訊溝通平臺中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第19頁大型醫(yī)院調(diào)整總額門、住診佔率限制門診合理量調(diào)整急重癥支付標準朝急重癥發(fā)展總體策略基層/地區(qū)醫(yī)院推動家庭醫(yī)師整合性照護制度試辦計畫提升服務(wù)品質(zhì)門診輕癥病人中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第20頁

調(diào)整醫(yī)院總額門、住診費用佔率合理調(diào)整支付標準改進醫(yī)院門診合理量制度推動醫(yī)院卓越計畫提供醫(yī)院感控品質(zhì)提昇誘因擴大推動論質(zhì)計酬方案

具體措施-健保資源調(diào)整中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第21頁具體措施

-健保資源調(diào)整(續(xù))調(diào)整醫(yī)院門、住診費用佔率92年度住院費用占率為50.282﹪將93年協(xié)商目標提升住院費用占率至55﹪,逐步將醫(yī)院總額之住診費用占率提升至60%

中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第22頁

合理調(diào)整重癥或風險高而給付偏低之支付標準項目，使醫(yī)院朝向以重癥醫(yī)療為主方向發(fā)展如:病房費、增訂住院照護費（護理費）、住院診察費

建構(gòu)本土版支付標準相對值表（RBRVS），並依此逐年合理調(diào)整給付偏低之科別項目支付標準完成本土版住院病例組合（DRGs），配合醫(yī)院總額實施，住院醫(yī)療費用計畫全方面改採以DRGs為支付單位合理調(diào)整支付標準

中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第23頁

修訂醫(yī)院門診合理量支付方案改進齊頭式門診診察費支付方式，訂定分級支付標準改進醫(yī)院門診合理量制度中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第24頁

在總額支付制度下，推動醫(yī)院卓越計畫，對提供符合自主管理品質(zhì)條件之醫(yī)院，給予合理之支付點值，讓醫(yī)師放心仔細看診、用藥、檢查及處置，提供病人最正確醫(yī)療照護，增進合理運用醫(yī)療資源誘因

推動醫(yī)院卓越計畫

中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第25頁

研訂醫(yī)院感控品質(zhì)指標，並於醫(yī)院部門總額提撥一定百分比之費用，依各醫(yī)院指標之達成績效支付該項費用，以實質(zhì)鼓勵醫(yī)院重視感染管控

提供醫(yī)院感控品質(zhì)提昇誘因中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第26頁

早期診斷、正確治療、提昇治療品質(zhì)子宮頸癌(90年10月起實施)乳癌(90年11月起實施)提升確診率及完治率肺結(jié)核(90年11月起實施)醫(yī)療院所定時追蹤病患並提供疾病管理照護糖尿病、氣喘(90年11月起實施)擴大推動論質(zhì)計酬方案中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第27頁

未來規(guī)劃方向高血壓醫(yī)療給付改進方案加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫精神分裂癥醫(yī)療給付改進方案早期療育醫(yī)療給付改進方案子宮頸癌醫(yī)療給付改進方案(第二階段)擴大推動論質(zhì)計酬方案(續(xù))中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第28頁推動整合性醫(yī)療服務(wù)具體辦法保險對象合作醫(yī)院基層醫(yī)師團隊就醫(yī)中央健保局執(zhí)行中心委託辦理給付費用管理整合轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)檢共同照護門診資料建檔社區(qū)醫(yī)療群試辦計畫基本架構(gòu)中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第29頁

計畫內(nèi)容-成立社區(qū)醫(yī)療群-建立家庭健康檔案-結(jié)合醫(yī)院開辦「共同照護門診」-建立就醫(yī)諮詢電話服務(wù)-增加誘因鼓勵保險對象參與推動整合性醫(yī)療服務(wù)具體辦法(續(xù))中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第30頁推動整合性醫(yī)療服務(wù)具體辦法(續(xù))風險分擔費用實際支出之定額承作基本費用門診醫(yī)療費用(依現(xiàn)行支付標準申報)定額變動費用?家戶個案管理?增進醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)可變動之費用執(zhí)行中心中央健康保險局費用給付費用分配計畫運作模式與支付方式中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第31頁強化現(xiàn)行預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容

兒童預(yù)防保健服務(wù)擬將現(xiàn)行4歲以下6次兒童預(yù)防保健服務(wù)增加為6歲以下9次兒童預(yù)防保健服務(wù)與國民健康局合作於各縣市實施整合性預(yù)防保健服務(wù)計畫整合公務(wù)部門預(yù)算與保險給付，強化預(yù)防保健效能與國民健康局、疾病管制局、醫(yī)政處研討合作，建立民眾健康管理與公共衛(wèi)生資料庫及後續(xù)轉(zhuǎn)介追蹤資訊系統(tǒng)擬議增加乳癌篩檢、增加Ｂ型肝炎篩檢、增加Ｃ型肝炎篩檢及後續(xù)追蹤管理系統(tǒng)連結(jié)公共衛(wèi)生與健保給付中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第32頁

推動健保IC卡建立醫(yī)療資訊溝通平臺作業(yè)進度:-92年7月1日起，醫(yī)學(xué)中心及區(qū)域醫(yī)院全方面雙軌作業(yè)-92年10月1日起，地區(qū)醫(yī)院及基層醫(yī)療院所全方面雙軌作業(yè)-預(yù)定93年1月1日起全方面實施健保IC卡中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第33頁

推動健保IC卡建立醫(yī)療資訊溝通平臺(續(xù))鼓勵並輔導(dǎo)其加速完成健保IC卡上線作業(yè)，並連線傳輸就醫(yī)資料，以協(xié)助重大疫情追蹤控制藉由健保IC卡醫(yī)療資訊網(wǎng)路之建立，使醫(yī)療資訊能夠利用此平臺溝通，並配合全國各醫(yī)療院所之病患就醫(yī)資訊整合，使醫(yī)療資訊在個人隱私得以確保之情形下流通中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第34頁預(yù)期效益藉由總額及支付制度調(diào)整重新配置醫(yī)療資源，促使門、住診費用結(jié)構(gòu)合理化，急重癥醫(yī)療服務(wù)者能獲得合理之報酬，提昇整體健保醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與效率以相對值表為基礎(chǔ)，逐年修訂全民健保醫(yī)療費用支付標準，以促進支付標準之公平與合理性中央健康保險局經(jīng)理陳明哲第35頁預(yù)期效益(續(xù))藉由家庭醫(yī)師試辦計畫，使民眾信賴基層醫(yī)療，養(yǎng)成正確就醫(yī)習慣，以提昇醫(yī)療浪費資源使用之效率，增進全民健康。整合健保給付與公共衛(wèi)生，有效提昇各項預(yù)防保健服務(wù)