第十節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第十節(jié)呼吸衰竭病人的護(hù)理

梁園園10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理

呼吸衰竭的概念、身心狀況、血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)、氧療原則和療效觀察

重點(diǎn)

呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制與病情監(jiān)測難點(diǎn)

運(yùn)用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則

注意10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理案例分析

患者×××，女，30歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、氣促20多年，再發(fā)并腹脹3月”入院。患者3歲時(shí)被診為“支氣管擴(kuò)張”(具體不詳)，20多年來病情反復(fù)發(fā)作，咳痰咯血基礎(chǔ)上出現(xiàn)漸進(jìn)性氣促，可于氣候變化或勞累后再發(fā)，99年時(shí)在廣州胸科醫(yī)院行“右肺大部切除術(shù)”。近3個(gè)月來患者自感氣促明顯不能平臥，并出現(xiàn)明顯腹脹，精神差。PE：神清，對答切題，半臥位，推入病房。消瘦體形，顏面及雙下肢水腫(+)。胸廓左右不對稱，右側(cè)塌陷左側(cè)膨隆。左肺及右上肺叩診過清音。雙肺呼吸音粗糙，左肺及右上肺可聞及干、濕羅音。腹膨隆，腹水征(+)。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理問題1．根據(jù)病史摘要及病人體檢的陽性體征資料寫出該患者的護(hù)理診斷。2．如果患者入院時(shí)你當(dāng)班，你如何護(hù)理該病人？寫出正確的護(hù)理措施。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理概述1護(hù)理評估2護(hù)理診斷及合作性問題3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5護(hù)理評價(jià)6主要內(nèi)容10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理1概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)分型1概述110第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）高碳酸血癥病理生理紊亂的綜合征或概念10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機(jī)制10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血?dú)夥治龇中?0第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理5健康史身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)心理-社會狀況護(hù)理評估210第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理病因誘因

COPD（最常見）重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況健康史10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理

除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀2.體征各臟器損害體征身體狀況10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理（2）發(fā)紺：

是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理口唇及指甲發(fā)紺10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病）10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀

CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀

嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理上消化道出血10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理

外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理球結(jié)膜充血水腫10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理

血?dú)夥治?/p>

是確定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測定

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理動脈采血與動脈血?dú)夥治鲇梦餆o菌治療盤內(nèi)備：2ml或5ml注射器，2％碘酒，75％酒精，消毒棉簽，無菌棉球，橡皮塞，肝素抗凝劑。若采末稍血時(shí)還需備肝素化的毛紉玻璃管、三棱針、橡皮泥病人準(zhǔn)備

1、橈動脈、末梢動脈穿刺部位采血，患者體位不受影響，以患者舒適、采血方便為宜。2、肱動脈穿刺部位采血，患者取坐位或平臥位。3、股動脈穿刺部位采血，患者取平臥位。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理動脈采血與動脈血?dú)夥治龇椒?、橈動脈、肱動脈、股動脈采血方法6.1.1用注射器抽取625u／ml肝素鈉O.2ml，轉(zhuǎn)動針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器內(nèi)均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡。2、選動脈穿刺部位，觸模動脈搏動最明顯處，用2％碘酒、75％酒精消毒穿刺部位和術(shù)者左手指。3、用左手食指和拇指固定動脈，右手持注射器與皮膚呈45.穿刺，若取股動脈穿刺采血則垂直進(jìn)針，穿刺成功則血液自動流人針管內(nèi)，色鮮紅，采血2ml.6.1.4取血后立即拔針，將針頭斜面刺入橡皮塞內(nèi)，以免空氣進(jìn)人影響結(jié)果，若注射器內(nèi)有氣泡，應(yīng)盡快排出。將注射器輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素充分混合，防止凝血。用無菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)5～10分鐘。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理動脈采血與動脈血?dú)夥治霾扇∧┥覄用}血1、部位：常用耳垂、手指及足跟部的動脈末稍血。2、采血前局部熱敷5分鐘，使局部輕度充血。3、用75％酒精消毒局部，用三棱針快速刺入皮內(nèi)約3mm，勿用手?jǐn)D壓，使血液自溢，隨即接上腫素化的毛細(xì)玻璃管，吸滿血后用橡皮泥封閉兩端，同時(shí)用棉球壓迫穿刺部位。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理動脈采血與動脈血?dú)夥治鲎⒁馐马?xiàng)1、取動脈血液，必須防止空氣混入。2、患者吸氧時(shí)應(yīng)盡量避免采用末稍血。因吸氧時(shí)Pa02大于空氣中的氧分壓，標(biāo)本一旦接觸空氣，血中氧可迅速向空氣中彌散，因而使測得的PaO2降低。3、標(biāo)本采集好后應(yīng)立即送檢或置入4℃冰箱保存，但不宜超過2小時(shí)，以免細(xì)胞代謝耗氧，使PaO2及PH下降，PC02升高。4、取末梢動脈血時(shí)，不宜用力擠壓穿刺部位，以防淋巴液滲入，影響結(jié)果。5、填寫血?dú)夥治錾暾垎螘r(shí)，要注明采血時(shí)間、患者吸氧方法、氧濃度、氧流量、機(jī)械呼吸的各種參數(shù)等。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理動脈采血與動脈血?dú)夥治鲎o(hù)理1、操作前向患者講明動脈取血及血?dú)夥治龅哪康摹⒁饬x、方法，以取得患者配合。2、提高穿刺的成功率，避免反復(fù)穿刺引起局部淤血。3、若發(fā)現(xiàn)針刺部位腫脹、疼痛應(yīng)及時(shí)給予冷敷止痛等處理。4、操作完畢，整理用物及患者床單位。

10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理動脈采血進(jìn)行動脈血?dú)夥治?0第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理

呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機(jī)體需要時(shí)，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會狀況

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機(jī)械通氣時(shí)，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯(cuò)亂，甚至拒絕配合治療及護(hù)理。

部分病人過分依賴呼吸機(jī)，一旦脫機(jī)，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理治療要點(diǎn)

2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂

3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥

1.在保持呼吸道通暢的前提下

10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無效

與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、肺泡彌散障礙有關(guān)低效性呼吸型態(tài)

與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。急性意識障礙

與病情危重、死亡威脅及需求未能滿足有關(guān)。焦慮

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。肺性腦病、上消化道出血、

心力衰竭、休克、壓瘡潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問題310第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)

護(hù)理目標(biāo)410第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理一般護(hù)理對癥護(hù)理病情觀察治療配合并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施510第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理1．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。

一般護(hù)理10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理呼吸衰竭多采用半坐位10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理2．飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理3．氧療護(hù)理重要治療措施

（1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理（2）氧療的方法：

臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。

吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理鼻塞法鼻導(dǎo)管10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理面罩吸氧10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理（3）氧療的原則：

①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理（4）氧療療效的觀察：

若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理吸氧及停止的護(hù)理記錄10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，5.監(jiān)測血?dú)夥治龊脱瘷z查6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。病情觀察

10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理（1）清除呼吸道分泌物指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。病情嚴(yán)重、意識不清病人，應(yīng)及時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。對癥護(hù)理（2）建立人工氣道

對于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險(xiǎn)或PaCO2進(jìn)行性增高的病人，若常規(guī)治療無效，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道和機(jī)械通氣支持。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理治療配合

藥物護(hù)理

遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。

10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理治療配合

藥物護(hù)理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當(dāng)提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時(shí)速度不宜過快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理治療配合

機(jī)械通氣病人的護(hù)理

①做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管③加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測。④注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí)吸痰。⑤停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理

1．水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。嚴(yán)重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。2．上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。

10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理心理護(hù)理

經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理健康指導(dǎo)

1．疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程，與其共同制定長期防治計(jì)劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧療的方法以及注意事項(xiàng)。

2．疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時(shí)就診。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理健康指導(dǎo)

3．生活指導(dǎo)勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進(jìn)膳食，增進(jìn)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息計(jì)劃，勞逸結(jié)合，以維護(hù)心、肺功能狀態(tài)

4．用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。10第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理1.病人呼吸困難、發(fā)紺是否減輕2.PaO2、PaCO2等指標(biāo)是否得到改善3.氣道是否通暢，痰鳴音是否消失4.焦慮是否減輕或消失5.意識狀態(tài)有無好轉(zhuǎn)護(hù)理評價(jià)610第十節(jié)__呼吸衰竭病人的護(hù)理

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

急性呼吸衰竭的一種類型，是急性肺損傷的嚴(yán)重階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。

臨床特點(diǎn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。本病起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診治，死亡率高達(dá)50%～70%。

10第十節(jié)__